孫銘陽，傅海燕

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

小兒泄瀉是以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主癥的疾病，其中大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉[1]，其臨床分型在2011年版《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[2]及2008年版《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》[3]中分為常證和變證。常證分為傷食證、風(fēng)寒證、濕熱證、脾虛證和脾腎陽虛證，變證分為氣陰兩虛證和陰竭陽脫證。本次“973”課題中醫(yī)理論體系框架結(jié)構(gòu)研究的成果中，基于中醫(yī)古籍構(gòu)建的小兒泄瀉診療理論框架與目前臨床指南略有不同，為更好地指導(dǎo)臨床，本文故對(duì)此進(jìn)行探討。

1 小兒泄瀉的病名

宋以前并無“泄瀉”之名，而有多種不同的稱謂。馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》甲本稱為“唐”：“大(太)陰脈：是胃脈也……其所產(chǎn)病……唐(泄)，死。[4]”《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)瀉下糞便性狀不同，稱濕氣勝者為“濡泄”[5]173，稱如水直下者為“洞泄”[5]6，將完谷不化者命名為“飧泄”[5]9。《難經(jīng)》始按臟腑將“泄”分為5種，首次提出“胃泄”“脾泄”“大腸泄”“小腸泄”和“大瘕泄”[6]五泄之名，并分述其癥狀。其中“胃泄”“脾泄”“大腸泄”均屬便次增加、質(zhì)地稀薄的泄瀉，“小腸泄”“大瘕泄”中出現(xiàn)膿血、里急后重等痢疾癥狀，這一時(shí)期“泄”“利”混稱。后世研究泄瀉多在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》基礎(chǔ)上加以發(fā)揮。

“泄瀉”之名首見于宋代《太平圣惠方·卷第二十六·治脾勞諸方》：“治脾勞，胃氣不和，時(shí)有泄瀉，食少無力，宜服松脂丸方。[7]”兒科醫(yī)書中，錢乙《小兒藥證直訣·卷上·脈證治法·五臟病》中首次明確提出“泄瀉”病名：“脾病困睡泄瀉，不思飲食。[8]”

2 小兒泄瀉的病因

小兒泄瀉的發(fā)生與小兒臟腑嬌弱、形氣未充的生理特點(diǎn)以及喂養(yǎng)看護(hù)不當(dāng)有關(guān)，又因外感風(fēng)寒熱暑濕或內(nèi)傷飲食、感受驚恐誘使其發(fā)病。

2.1 外感致瀉

《素問》記載了泄瀉的外感病因：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄[5]6”“長夏善病洞泄寒中[5]7”“春傷于風(fēng)，夏生飧瀉”[5]10?？梢娦篂a的發(fā)生與季節(jié)時(shí)令關(guān)系密切，且邪氣可以伏藏俟時(shí)發(fā)病。《諸病源候論》繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，開辟專篇闡述小兒泄瀉的病因病機(jī)。巢元方根據(jù)侵襲因素風(fēng)冷、風(fēng)熱或冷熱的不同，將小兒泄瀉分為洞泄下利、熱利、冷利和冷熱利4種，后續(xù)著作多沿用其觀點(diǎn)。除了外感風(fēng)寒熱邪，暑邪也是小兒泄瀉的致病因素之一。夏季則是泄瀉的高發(fā)季節(jié)，宋代《小兒衛(wèi)生總微論方》就有小兒暑天泄瀉的記載：“瀉于暑熱時(shí)多患者，謂時(shí)熱及飲食皆冷故也。不傷于熱，必傷于冷。[9]”書中將暑天泄瀉分為冷熱兩種：“若傷熱伏暑而瀉者”[9]，為感受暑邪而瀉，是外感病因冷瀉為飲食生冷傷及脾陽，屬飲食內(nèi)傷致瀉。另外，濕邪作為泄瀉的主要病因，常兼他邪為害。《育嬰家秘》中提出泄瀉有5種病因：“泄有五者，謂風(fēng)、寒、暑、濕、食積也，皆屬濕論。[10]”其中風(fēng)濕、寒濕、濕熱、中濕是外濕，食積則屬內(nèi)生濕邪。因此，小兒泄瀉的外感因素可歸納為風(fēng)寒熱暑濕5種。

2.2 飲食致瀉

飲食不節(jié)可以導(dǎo)致小兒泄瀉。《幼幼新書》引茅先生對(duì)小兒積瀉的觀點(diǎn)：“此候多因食物過度，傷著脾胃?！庇盅裕骸按瞬±涫吃谄ⅰ11]”冷食可來源于直接喂食生冷之物，也可間接來源于乳母乳汁。《活幼心書》[12]記載的傷食瀉也秉承于此，分為直接和間接食入生冷之物：“乃脾胃素弱，復(fù)為生冷果食所傷”“或因乳母餐生冷肥膩之物”。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·幼幼匯集》則強(qiáng)調(diào)飲食過飽、過食油膩之物，又外感風(fēng)冷侵襲易導(dǎo)致小兒傷食瀉。

2.3 驚恐致瀉

小兒稟賦怯弱易受驚恐。《小兒衛(wèi)生總微論方》較早提及小兒“驚瀉”[9]病名，說明驚恐是導(dǎo)致小兒泄瀉的因素之一?！侗氪橐穭t認(rèn)為乳母脾虛受驚及怒動(dòng)肝火亦可導(dǎo)致小兒泄瀉，將乳母的情志狀態(tài)與小兒泄瀉聯(lián)系起來。《幼科指南》則明確指出：“驚瀉者，因氣弱受驚，致成泄瀉。[13]”

3 小兒泄瀉的病機(jī)

3.1 脾胃虛弱

《諸病源候論》在論述小兒泄瀉的病機(jī)時(shí)，多次提到“腸胃宿虛”[14]，感受不同邪氣而致瀉。雖未明言脾虛，推知小兒泄瀉與脾胃腸道關(guān)系密切。錢乙言：“脾病困睡，泄瀉，不思飲食”[8]，可見泄瀉是脾病的重要體現(xiàn)之一。張介賓明確提出泄瀉的根本病位在于脾胃：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。[15]”明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全·幼幼匯集》言：“泄瀉乃脾胃專病。[16]”將小兒泄瀉與脾胃聯(lián)系得更加密切。到清代，《幼科指南》將“脾虛瀉”[13]作為小兒泄瀉的一個(gè)病名單獨(dú)列出：“脾虛瀉者，多因脾不健運(yùn)。[13]”《幼科鐵鏡》也記載了脾虛作瀉的癥狀，包含脾氣虛和脾陽虛特征。由此可見，古代對(duì)于小兒脾虛泄瀉的癥狀和機(jī)理認(rèn)識(shí)逐步加深。

3.2 脾胃虛寒

小兒臟腑柔弱，《諸病源候論》認(rèn)為：“小兒腸胃虛，或解脫遇冷，或飲食傷冷，冷氣入于腸胃而利。[14]”言其寒氣來源有二，一為外感風(fēng)冷，一為飲食傷冷，病位在腸胃?！对仔姆ā吩疲骸昂疄a者，乃寒氣在腹。[17]”此為感受寒邪，病位在腹中?！秼胪賳枴芬脺现赃M(jìn)一步闡釋了病機(jī)變化：“此乃脾虛受冷，致令水谷不化，泄瀉注下。[18]”認(rèn)為病位為脾，冷傷脾陽，脾運(yùn)化功能失常從而泄瀉?！侗氪橐穭t將脾胃虛寒的根源責(zé)之于腎：“命門火衰，不能溫蒸中州之氣。[19]”歷代醫(yī)家雖所言各異，但總體上認(rèn)為病位在中焦，脾胃虛寒是根本病機(jī)，甚者發(fā)展為脾腎陽虛。

3.3 水濕困脾

《素問》云：“濕勝則濡瀉。[5]173”張介賓對(duì)于泄瀉的機(jī)理有明確的認(rèn)識(shí)：“若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。[15]”脾傷不能運(yùn)化水液，消化食物，則正常的水液化為濕邪留滯，食物積存，最終合污下降而成泄瀉。萬全在《片玉心書》中提出：“泄瀉癥雖各別，大要總因濕成”[20]，并且將食積也歸為內(nèi)濕：“食積，則濕之生于內(nèi)者也。[10]”此外，萬全還在《幼科發(fā)揮》中提出了“濕瀉”的病名：“如瀉時(shí)水谷混下，小便少而大便多者，此濕瀉也。有溏瀉無度者，此久濕也。[21]”《幼科指南》闡釋了小兒泄瀉的總病機(jī)：“小兒泄瀉一證，多因脾被濕侵，土不勝水而成。[13]”只是因致瀉之原有所差異而成泄瀉不同證型。并單列水瀉一證：“小兒脾胃濕盛，致成水瀉。[13]”可見，水濕困脾為小兒泄瀉的基本病機(jī)。

3.4 飲食積滯

宋代《幼幼新書》詳細(xì)論述了小兒積瀉和傷瀉。積瀉多因飲食過度，傷著脾胃；傷瀉為喂食過多黏滑之物，“噎著五臟，停在胸膈不消化，驀然間瀉下”[11]，闡明了飲食過度傷脾而致小兒泄瀉的病因病機(jī)?！痘钣仔臅吩诖嘶A(chǔ)上提出：“傷食瀉，乃脾胃素弱，復(fù)為生冷果食所傷，故大便不聚而瀉；或因乳母餐生冷肥膩之物，自乳而過，亦能作瀉”[12]，補(bǔ)充了乳母飲食對(duì)小兒泄瀉的影響?！侗氪橐穂19]將小兒泄瀉分為有積滯和無積滯，并通過腹痛與否來判斷積滯是否消散：“腹痛按之益痛者，雖作瀉，而所停滯之物，尚未消也”“腹痛按之不痛者，乳食已消也”?！队卓畦F鏡》繼承了此種方法，并補(bǔ)充“若食消而腹猶痛，乃脾痛也”[22]。無論是飲食生冷還是過飽導(dǎo)致小兒食積，最終均可損傷脾胃導(dǎo)致泄瀉。

3.5 肝木乘脾

《小兒衛(wèi)生總微論方》認(rèn)為，驚瀉的病機(jī)為肝木刑脾土，糞色青是其重要特征?！队子仔聲穭t認(rèn)為先有驚后有食積，再添食冷誘因才致泄瀉：“此候本因先有驚，積在后，吃冷物沖發(fā)致此。[11]”明代《嬰童百問》引用錢乙之言認(rèn)為：“慢驚病后，或吐瀉胃虛，或氣弱因驚”[18]，是小兒驚瀉的主要原因，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了稟賦和情志因素。《幼科鐵鏡》又有“肝瀉”：“有肝瀉者，瀉青稠黏，乃肝木乘脾”[22]，與《小兒衛(wèi)生總微論方》病機(jī)相合。綜合歷代病因病機(jī)論述，驚恐是導(dǎo)致小兒驚瀉的主要因素，稟賦怯弱和飲食不節(jié)是其發(fā)作基礎(chǔ)。

4 小兒泄瀉的辨證論治

針對(duì)小兒泄瀉的病機(jī)，泄瀉分為脾胃虛弱證、脾胃虛寒證、水濕困脾證、飲食積滯證和肝木乘脾證，分別治以健脾益氣、理氣溫陽、利水祛濕、祛滯消積和鎮(zhèn)驚補(bǔ)脾之法。

4.1 健脾益氣

泄瀉與脾的關(guān)系最為密切，脾不健運(yùn)是其基本病機(jī)，因此健脾益氣之法在小兒泄瀉治療中應(yīng)用甚廣，是本病治療的基礎(chǔ)，且在其他證型治療中也需兼顧脾胃。其辨證要點(diǎn)為食后作瀉，瀉下黃水且完谷不化，兼有脾氣虛弱癥狀，甚則久泄虛羸，中氣下陷。

《太平惠民和劑局方》用四君子湯健脾益氣治療脾氣虛弱證，錢乙在此基礎(chǔ)上添加了陳皮創(chuàng)異功散益氣健脾，補(bǔ)而不滯。后世如《嬰童百問》《萬病回春》等書籍多沿用此方，用于脾氣虛的泄瀉及善后調(diào)理。

錢乙又創(chuàng)錢氏白術(shù)散，方為四君子湯人參、白術(shù)、茯苓、甘草加木香、葛根，健脾益氣又行氣生津止渴，為后世廣為應(yīng)用。萬全在《幼科發(fā)揮》中大量應(yīng)用白術(shù)散健運(yùn)脾胃，滋補(bǔ)津液，挽救脾胃衰敗，促進(jìn)他藥運(yùn)轉(zhuǎn)?！队子准伞酚性疲骸吧w白術(shù)散為渴瀉之圣藥。[23]”

金元時(shí)期，李杲創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，后世常將其用于小兒久瀉中氣不升甚則脫肛之癥。明代《萬病回春》《幼科發(fā)揮》《保嬰撮要》等書均有繼承。

《活幼心書》選用《太平惠民和劑局方》的參苓白術(shù)散，用于治療小兒冷瀉、風(fēng)瀉和積瀉的后續(xù)調(diào)理?！队卓瓢l(fā)揮》言：“今吾立方治脾瀉者，只用參苓白術(shù)丸。[21]”《幼科指南》認(rèn)為治療脾虛瀉用參苓白術(shù)散必奏奇效。

4.2 理氣溫陽

小兒感受風(fēng)冷或飲食傷冷，脾胃虛寒，瀉下如水，糞色青白，或有腹痛，面白身冷，當(dāng)理氣溫陽。隋唐時(shí)期《顱囟經(jīng)》就有用溫脾散治療“孩子水瀉利并脾冷”[24]的記載。《備急千金要方》治療小兒夏月積冷瀉下如水，使用溫中湯溫補(bǔ)中陽，調(diào)其胃氣止瀉?！短绞セ莘健肥褂煤駱闵?、調(diào)中散、木香散等方藥理氣調(diào)中治療小兒泄瀉。其中厚樸散理氣調(diào)中，隨著證型不同可配合溫中、收澀等藥物，方劑組成多有變化，但以治療寒證泄瀉居多。泄瀉熱證亦可應(yīng)用調(diào)氣之法，《小兒衛(wèi)生總微論方》中治療熱瀉先微下之以導(dǎo)其熱，后調(diào)其氣。

錢乙創(chuàng)益黃散名為“益黃”，似為補(bǔ)脾之意，但縱觀全方，陳皮、青皮、木香為理氣祛濕之藥，訶子收斂固澀，甘草調(diào)中補(bǔ)益、行氣祛濕則脾氣自運(yùn)，后世多有借鑒，是治療小兒泄瀉的重要方劑之一。萬全評(píng)價(jià)益黃散：“治脾胃寒濕太甚，神品之藥也。以補(bǔ)脾胃之虛誤矣。[21]”

《活幼心書》中應(yīng)用沉香檳榔丸順氣調(diào)中治療小兒冷瀉，亦是應(yīng)用理氣溫陽之法。明清時(shí)期《原幼心法》《嬰童百問》《幼科指南》等諸多兒科著作中用理中湯、理中丸等溫補(bǔ)脾陽，治療小兒寒瀉。萬全言：“治瀉大法，不問寒熱，先服理中丸。理中者，理中氣也。[21]”可見溫中理氣在治療小兒泄瀉中的重要地位。

4.3 利水祛濕

感受外濕或濕邪內(nèi)生，水濕留滯中焦而瀉下，大便溏濡，小便少而大便多，治宜利水祛濕，取張仲景利小便以實(shí)大便之意，是治療小兒泄瀉的重要方法之一?！缎盒l(wèi)生總微論方》治療傷熱伏暑而瀉者，利小便以解其暑熱?！度彘T事親》采用分陰陽、利水道的方法清熱利濕，用甘露飲子、五苓散、天水散治療小兒暴注水瀉不止。萬全《片玉心書》言：“泄瀉皆屬于濕，其癥有五，治法以分利、升提為主。[20]”可見分利、升提是治療小兒泄瀉的重要方法之一?！队卓浦改稀氛J(rèn)為脾虛濕盛為水瀉，宜用胃苓湯以除濕，若瀉久不止則用升陽除濕湯治之，秉承了萬全的分利、升提之法?？傮w而言，應(yīng)用利水祛濕之法，應(yīng)注意結(jié)合病情，若有熱則配合清熱之法，若久瀉則佐以升提之治，以免重遏陽氣。

4.4 祛滯消積

小兒食積而瀉，脘腹脹滿，不思飲食，瀉下酸腐，瀉后痛減，當(dāng)祛滯消積?！秱浼鼻Ы鹨健酚么簏S湯瀉下，治療小兒傷飽不食的泄瀉?！队子仔聲分委熜悍e瀉采用先下積后調(diào)氣醒脾的治法。后世治法大同小異，首先祛除積滯是關(guān)鍵，然后調(diào)理脾胃中焦以達(dá)到止瀉的目的?！痘钣仔聲分委煼e瀉：“宜先去積，后止瀉，瀉止實(shí)脾，則病除矣。[12]”而書中所載傷食瀉，因飲食傷冷則先溫正胃氣，次理積而后固脾。《保嬰撮要》通過腹痛與否判斷積滯是否消散，進(jìn)而采用不同方藥。腹按痛表明積滯未消，用保和丸；腹按不痛表明積滯已祛，則用異功散調(diào)理脾胃[19]。《幼科鐵鏡》繼承《保嬰撮要》以上方法，并提出食消而腹痛是脾痛，并非積滯未散，用小異功散治療[22]。小兒脾胃嬌嫩易為飲食所傷需常有食積，歷代治法變化不大，大多先祛除積滯后調(diào)理脾胃。

4.5 鎮(zhèn)驚補(bǔ)脾

小兒遭受驚恐，肝木乘脾，面青眼青，糞色青黏如膠甚則驚恐抽搐發(fā)為驚瀉。《幼幼新書》用活脾散、鎮(zhèn)心丸夾乳香散、勻氣散鎮(zhèn)驚健脾、行氣調(diào)中治療小兒驚瀉?！痘钣仔臅防^承前人觀點(diǎn)，提出驚瀉“鎮(zhèn)心抑肝，和脾胃，消乳食”[12]的治法?！秼胪賳枴氛J(rèn)為：“慢驚病后，或吐瀉胃虛，或氣弱因驚”[18]導(dǎo)致的小兒驚瀉由虛冷所致，鎮(zhèn)驚安神不忘溫補(bǔ)。而《保嬰撮要》針對(duì)當(dāng)時(shí)世人只知鎮(zhèn)驚不知補(bǔ)脾平肝的弊端，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)平肝補(bǔ)脾的重要性。清代延續(xù)前人治法，《幼科指南》先以鎮(zhèn)驚散定其驚，次以養(yǎng)脾丸理其脾。綜合來看，鎮(zhèn)驚、平肝、補(bǔ)脾是治療小兒驚瀉的三大要點(diǎn)，治療應(yīng)肝脾同治，不可偏倚。

小兒泄瀉作為兒科常見病多發(fā)病，古代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。由于小兒臟腑嬌嫩、易受外感內(nèi)傷、脾胃損傷出現(xiàn)泄瀉，臨床治療辨證論治是關(guān)鍵，根據(jù)不同病因靈活掌握其治法，方能取得療效且不致傳變。