趙桂芝，趙曉旻，王 鑫，曲芊芊，王 雷

(山東中醫(yī)藥高等?？茖W校，山東 煙臺 264199)

現(xiàn)行本科教材《中醫(yī)診斷學》對陽明潮熱的解釋是[1]：“日晡(下午3～5時，即申時)發(fā)熱明顯，且熱勢較高，兼見口渴飲冷、腹脹便秘等癥。陽明經(jīng)氣旺于申時，因胃腸燥熱內結，正邪斗爭劇烈，故在此時熱勢加重。常見于陽明腑實證?！逼渌?、?？啤吨嗅t(yī)診斷學》教材也大都如是說，并且還有言陽明潮熱又稱日晡潮熱者[2-3]。在梅國強主編的《傷寒論講義》[4]中，也將陽明腑實證“日晡所發(fā)潮熱”解釋為“陽明經(jīng)氣旺于申酉之時，陽明熱熾，逢其旺時而增劇，則發(fā)熱有定時增高，如潮水之定時而至”。歷版的《中醫(yī)診斷學》大概是因循《傷寒論講義》中的解釋，而按照子午流注學說，申時應是膀胱經(jīng)氣旺盛之時。鑒于2種不同說法，筆者查閱了大量資料并由此產(chǎn)生了諸多疑問。一是日晡時是否就是申時？二是申時是否為陽明所主？三是陽明潮熱是否可被稱作日晡潮熱？四是陽明潮熱的機理是否為日晡時陽明經(jīng)氣旺盛？現(xiàn)就以上問題展開分析。

1 日晡時是否就是申時

日晡為申時之說，大概始于金·成無己《注解傷寒論》的論述：“陽明王于申酉戌，日晡所發(fā)潮熱者，陽明熱甚也。[5]”其后，清·尤在涇在其《傷寒貫珠集》陽明篇上中進一步提出：“蓋申酉為陽明王時，而日晡為申酉時也”[6]，其后遵循者甚眾。然而也有學者提出異議，認為“日晡時”不是申酉或申酉戌時，僅指申時[7]。有人認為秦漢前后日晡和下晡分別代表2個“時段”，即14∶15～15∶45和15∶45～17∶15，而不是“時辰”名。但是在文章所列的16時制與24時制對應表中，晡時是15∶00，下晡是16∶30[8]。楊艷秋[9]綜合各家說法認為，“日晡”是一個時間段的名稱，為24時制中的15～17時。

筆者贊同楊艷秋所說，即日晡時可以大概認為是申時。即便日晡時和下午3～5點的申時有些差異，但也差不太多。而且認為《傷寒論》中所言“日晡所”本來就是個約略時間。

2 申時是否為陽明所主

《素問·天元紀大論篇》曰：“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也”，但對于一日的陽氣劃分說法不一。在《脈經(jīng)》扁鵲陰陽脈法第二篇中曰：“平旦曰太陽，日中曰陽明，晡時曰少陽。[10]”另有言：“太陽為初始之陽，生于日出；少陽為最盛之陽，應于日中；陽明為末了之陽，終于日入。[11]”李成福[12]言：“白天有上午之陽、中午之太陽和下午之陽明的變化?！焙氯f山[13]認為太陽陽氣最盛，相當于一天中的巳午未時段；陽明為二陽，陽氣開始減少，相當于一天中的申酉戌時段，這時太陽偏西，陽氣逐漸內收，氣溫下降；少陽為一陽，陽氣最少，相當于一天中的寅卯辰時段。

筆者贊同李成福和郝萬山之說，即申時屬陽明。但此處的“陽明”是根據(jù)陽氣的多少劃分的，并非陽明腑實證所言的手足陽明胃腸經(jīng)之“陽明”。按照中醫(yī)經(jīng)絡學說中的子午流注學說，申時應是膀胱經(jīng)氣旺盛之時，所以不能說因為申時屬陽明，故言陽明經(jīng)氣旺盛。

3 陽明潮熱不等于日晡潮熱

雖然陽明腑實證之潮熱多發(fā)于日晡時，但并非所有日晡潮熱皆是陽明腑實證，即有些日晡所潮熱并非陽明腑實證。如趙厚睿[14]報道，結胸證、風濕痹阻證、營衛(wèi)不和證、真陰虧虛證及肺中伏火郁結證等，都可見日晡潮熱現(xiàn)象。如《傷寒論》第95條：“太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，桂枝湯主之?！笨芍栔酗L證的病機為營衛(wèi)不和，而其表現(xiàn)也可如第54條所說：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！贝酥^“時發(fā)熱自汗出”者，即發(fā)熱有定時也。雖據(jù)臨床報道常在上午之時發(fā)熱，但亦間有在日晡所者，此時辨其證候當多有發(fā)熱汗出惡風脈浮緩之癥狀相伴。據(jù)報道，胡希恕診治一老年男性患者，每日下午15～16時即潮熱大汗出，每日必2次換衣，服用桂枝湯1劑熱勢明顯減輕，2劑更輕，3劑汗凈，繼服3劑諸癥盡愈。趙厚睿認為張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中論及真陰虧虛也可表現(xiàn)為長期日晡潮熱，并多伴心中煩熱、身體羸瘦、脈細數(shù)無力等癥狀，常用生懷山藥、枸杞、生熟懷地黃、玄參、沙參、生杭芍等峻補真陰，再據(jù)癥狀加減組方。如張錫純治療一許姓學生于季春得勞熱咳嗽證，癥見日晡潮熱，通夜作灼，至黎明得微汗其灼乃退，白晝咳嗽不甚劇，夜則咳嗽不能安枕。飲食減少，身體羸瘦，略有動作即氣息迫促。左右脈皆細弱，重按無根，數(shù)逾七至。擬治以峻補真陰之劑，佐以收斂氣化之品而收顯效。梁華龍[15]也言，臨床“日晡所潮熱”的疾病有很多，除《傷寒論》中提到的陽明腑實證、結胸證、少陽氣結證外，濕溫、黃疸、風濕、虛勞等疾病也可見潮熱。

4 陽明潮熱機理

4.1 日晡屬陽明，致發(fā)陽明潮熱

金·成無己[5]首言：“陽明王于申酉戌，日晡所發(fā)潮熱者，陽明熱甚也”。其后清·尤在涇等遂遵此說，本、?？频雀鲗哟螝v版的《中醫(yī)診斷學》亦因循以釋。鄭興剛[7]也認為，日晡潮熱的機制是陽明氣旺、正邪交爭劇烈，并言有發(fā)熱這一正邪斗爭表現(xiàn)的疾病大都此時熱勢加劇。袁麗麗[16]雖認為日晡潮熱解釋為陽明經(jīng)氣旺于申時不妥，當解釋為三陰三陽之陽明旺于申時更確切，其實還是主張陽明旺于日晡而成陽明潮熱。

筆者認為這種說法值得商榷。原因有二，一是如前所述，即便陽明確旺于申時，但此“陽明”是言陽氣的多寡，非手足陽明胃腸經(jīng)之“陽明”；二是就算陽明腑實證確因陽明旺于申時而熱甚，那為何同屬陽明證的陽明經(jīng)證不發(fā)潮熱？

4.2 日晡陽盛，正邪劇爭而致潮熱

梁華龍[15]認為“日晡”時(下午2點15分至3點45分)溫度最高，陽氣最旺，人體的陽氣也最高漲，故能與邪相爭，熱勢明顯。尹繼增[17]也認為白晝中氣候午后2～6時最熱，體溫午后3～4時最高，此時陽氣最盛。體內陽氣借助自然界陽氣，與邪奮爭則表現(xiàn)為午后發(fā)熱。邵柳彬[18]提到劉力紅也認為日晡時陽明的陽氣加強，并認為陽明潮熱的產(chǎn)生有2個重要因素，一是推動因素完全靠陽，另一個阻擋因素是陰的作用，阻力是燥屎、陰邪，推力是陽氣。日晡陽氣加強、推力加大，然在下降過程中受到陰邪阻擋，二者互相沖擊便成潮熱。

筆者查看中國天氣通軟件基于精準定位的逐小時氣溫報道，發(fā)現(xiàn)確是每天下午1～3點氣溫最高，故認為午后3點左右的申時氣溫最高，人體陽氣最盛的說法可信。若按子午流注學說，膀胱經(jīng)氣或許更盛。同時認為劉力紅所說的陽氣推、陰邪燥屎阻的一推一阻，其實也屬于正邪斗爭。日晡陽氣變盛、推力增強，故正邪斗爭加劇而發(fā)潮熱。

4.3 日晡陽衰，邪盛正衰而致潮熱

林院昌[19]據(jù)《黃帝內經(jīng)》所載，衛(wèi)氣流注規(guī)律推算，水下兩刻，衛(wèi)氣偏行諸經(jīng)1周，提出“一個時辰水下八刻多，陽明經(jīng)氣何能獨盛”？并言按病機學說正勝邪衰則病退，邪勝正衰則病進，認為陽明潮熱機理為日晡時陽明經(jīng)氣漸衰，而熱邪與腸中糟粕互結，“邪氣獨居于身”所致。楊艷秋[9]亦主張日晡時陽氣衰減，言陽明腑實證燥屎之邪內盛，當日晡時肌表之熱隨自然界陽氣下降，內趨于里而由外入內且盛于內，故腑熱加重而發(fā)潮熱。

林院昌和楊艷秋雖都認為日晡陽衰，但對陽明腑實證日晡潮熱的機理卻說法不一。林院昌遵循《黃帝內經(jīng)》“夕則人氣始衰，邪氣始生，故加”的觀點認為，日晡正衰邪盛故病進熱重。楊艷秋則據(jù)《黃帝內經(jīng)》“日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，認為日晡陽氣入里，加重腑中內熱故發(fā)潮熱。

筆者認為午后日晡時是陽氣由最旺開始減弱的一個節(jié)點。一方面，午后3點左右的申時前半時段雖氣溫剛開始下降，但由于之前的陽氣蓄積，此時天人陽氣皆仍相當旺盛，故正邪斗爭加劇而熱重；另一方面，申時的后半時段氣溫開始下降，陽氣逐漸內收入里，與有形燥屎內結，里熱加重，同時汗孔開始閉合、散熱減少。鑒于這兩點，故每于此時熱勢加重而發(fā)潮熱。

陽明經(jīng)證和陽明腑證同屬陽明證、里實熱證，為何陽明經(jīng)證不發(fā)日晡潮熱？尤在涇在《傷寒貫珠集》陽明篇下中云：“申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱，發(fā)于日晡。陽明病解，亦于日晡，則申酉戌為陽明之時，其病者，邪氣于是發(fā)，其解者，正氣于是復也。[6]”楊艷秋[9]引用這段話對此做了解釋，筆者表示贊同。楊艷秋[9]認為尤在涇所說“其病者，邪氣于是發(fā)”是言陽明腑實證，有形燥屎之邪內盛，當日晡之時，肌表之熱隨自然界陽氣潛降入里而致熱盛于內，故腑熱加重引發(fā)潮熱；“其解者，正氣于是復也”，是言陽明經(jīng)證，無形熱邪充斥內外，當日晡之時值自然界陽氣衰減，熱邪亦衰，故病輕而欲解。

4.4 日晡潮熱的其他說法

李洪娟[20]認為，日晡潮熱解釋成“熱結于腑”為好，未深解其理。并稱“按現(xiàn)代時間醫(yī)學研究，人體的激素分泌，免疫能力、體溫，對腸道中物質的吸收能力都有一定的時間性，也許下午申時大腸的吸收能力增加，導致較多的毒素進入血液，引起體溫上升”。對于李洪娟的猜測不敢妄評，但按照中醫(yī)經(jīng)絡學說中的子午流注學說，大腸的功能應該是上午5～7點較旺。

5 結語

綜上所述，筆者認為《傷寒論》中所言：“日晡所”大體可以稱為申時，但是不宜稱陽明潮熱為日晡潮熱，更不應將日晡潮熱解釋為因日晡屬陽明，故致陽明經(jīng)氣旺盛熱勢加重。陽明潮熱的機理，主要是因為日晡時是陽氣由最旺開始減弱的節(jié)點。此時，一方面自然界陽氣相對最旺，人體正氣也最盛，正邪斗爭加劇而熱重。另一方面陽氣開始內潛入里，與有形燥屎內結致里熱加重，而同時汗孔開始閉合，散熱減少。鑒于此，故每于日晡時熱勢加重引發(fā)潮熱。