魏 佳，李燦東△

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122； 2. 福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(福建中醫(yī)藥大學(xué))，福州 350122)

“消渴”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，消渴其癥與糖尿病有許多相似之處。自張錫純提出糖尿病以消渴論治后，許多醫(yī)家將消渴與糖尿病等同進(jìn)行辨病論治。然消渴包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病、甲亢、尿崩等等，其含義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出糖尿病范疇。消渴病以癥狀為辨病之據(jù)，糖尿病以高血糖為金標(biāo)準(zhǔn)，兩者相似但相互獨(dú)立，臨床病名的交互重疊與概念的混淆不清，不利于規(guī)范化和系統(tǒng)性研究消渴病。為正確認(rèn)識(shí)本病，本文通過(guò)整理歷代文獻(xiàn)作如下梳理。

1 消渴的含義

由于古文的復(fù)雜性導(dǎo)致“消渴”一詞多義。一者為癥狀，其意為口渴；二者作為病機(jī)，指津液耗傷所致的消耗性疾病，如消渴病病后出現(xiàn)形瘦肉削；三者作為病因，指多飲無(wú)度；四者作為病名，有狹義和廣義之分。廣義的消渴包含消渴(狹義)、消中和腎消，根據(jù)《古今錄驗(yàn)》消渴病為口渴多飲，尿數(shù)而甜；消中為善食不渴，尿少而數(shù)且似有油；腎消為渴不能飲水、尿頻、腿腫和陰痿弱。漢以后消渴多為狹義之消渴病，為廣義消渴中的一類，指由外感病邪、稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過(guò)度等因素引起，以口渴多飲、善食易饑、身體瘦削和多尿或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的疾病。

2 消渴的病名

中醫(yī)古籍中消渴病的別名眾多，如脾癉、風(fēng)消、肺消、消癉、熱中等。病名是對(duì)疾病的概括，中醫(yī)辨病主要以癥狀為依據(jù)，通過(guò)探尋一系列癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系，從而將相關(guān)的癥狀組成證、構(gòu)成病。病是一個(gè)完整的過(guò)程，研究古醫(yī)籍有關(guān)消渴的病名及論述[1-3]，可知?dú)v代醫(yī)家通過(guò)總結(jié)歸納癥與癥間的關(guān)系，從病機(jī)、病因、病位、病癥、病勢(shì)等多角度認(rèn)識(shí)“消渴”病整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程。

2.1 從病機(jī)角度命名

按照病機(jī)命名，消渴又名為陰消、陽(yáng)消、脾癉。中醫(yī)辨病的關(guān)鍵在于“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”。消渴其病機(jī)復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑，可從氣、血、精、液等物質(zhì)層面至肺、胃、脾、腎等臟腑層面。南宋·竇材《扁鵲心法·卷中》指出，消渴病由心肺氣虛導(dǎo)致，核心在于腎虛。華岫云《臨證指南醫(yī)案·消渴按語(yǔ)》指出，脾癉者“因數(shù)食甘肥而致”“脾氣遏郁，致有口甘內(nèi)熱中滿之患”[4]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》提出“二陽(yáng)結(jié)謂之消”，指出津液消耗、胃腸結(jié)熱為消渴病機(jī)。明· 張景岳將消渴分陽(yáng)消和陰消，提出“消證有陰陽(yáng)……火盛則陰虛，是皆陽(yáng)消之證也”，認(rèn)為陽(yáng)消者火盛傷陰，陰損及陽(yáng)，后期可致陰陽(yáng)俱虛而出現(xiàn)陰消[4]。

2.2 從病因角度命名

消渴病的病因主要為飲酒、服石、房事、蟲(chóng)類因素、冒風(fēng)沖熱等，故消渴又名風(fēng)消、消癉、外感三消、內(nèi)傷三消、精虛三消和積熱三消等。消癉又名熱中，清·沈金鰲《雜病源流犀燭·三水源流》指出：“消癉，肝心腎三經(jīng)之陰虛而生內(nèi)熱病也，即經(jīng)所謂熱中。[5]”其證陰虛內(nèi)熱，因過(guò)食肥甘厚味而致熱邪內(nèi)盛。外感三消即外邪引起的消渴病，明·秦景明《癥因脈治》將其分為燥火三消和濕火三消。燥火三消又名風(fēng)消，乃燥火所致三消病證，因濕熱郁久化火耗傷陰津而致三消主證[6]。由此可知，歷代醫(yī)家通過(guò)對(duì)消渴病的不斷探索，認(rèn)為稟賦不足、飲食失節(jié)、五志過(guò)極及勞欲過(guò)度和外感病邪等皆為消渴病的致病因素。

2.3 從癥狀角度命名

消渴主癥為三多一少，且伴有神疲乏力，三多癥狀雖多同時(shí)存在但有輕重不同，故許多醫(yī)家根據(jù)癥狀對(duì)其進(jìn)行命名，提出消渴又名脾癉、消谷、消利、渴利。中醫(yī)辨病以疾病的臨床癥狀作為依據(jù)，病由一個(gè)個(gè)動(dòng)態(tài)的證所構(gòu)成，癥是證與病的基本單位?！端貑?wèn)·奇病論篇》言:“夫五味入口，藏于胃……轉(zhuǎn)為消渴?！笔紫忍岢鱿誓硕嗍撤矢拭牢抖?jiàn)口渴、多飲、多尿等癥狀。漢·張仲景提出“消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)”，脾癉者因脾氣亢盛而致口干、消渴等癥狀。癉，中醫(yī)其義為熱癥?！妒?jì)總錄》指出消渴又名為消利、渴利。消利者不渴、小便自利；消渴者渴而小便不利；渴利者隨飲隨溲[7]，三者癥狀消利最輕，渴利最重。辨病注重癥狀之間的關(guān)聯(lián)性，歷代醫(yī)家通過(guò)不斷總結(jié)相互聯(lián)系的消渴病癥狀，根據(jù)一系列癥狀的相關(guān)性，從而掌握消渴病的基本規(guī)律與特殊規(guī)律。

2.4 從病位角度命名

從病位而言，消渴病涉及五臟，但主要為肺胃腎三臟。隋唐期間論治消渴多責(zé)之于腎，宋金元時(shí)期提出按三焦定位?！兜は姆āは仕氖氛綄⑾史譃樯?、中、下三消并作出定義，即“上消者，肺也……下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀，面黑而瘦”[8]。這種劃分命名方法對(duì)消渴病治療具有積極作用，因此沿用至今。所謂上消，《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·消渴論》指出：“上消者上焦受病，又謂之鬲消病也”[9]，其病機(jī)為“心移熱于肺”，又名鬲消、高消，但值得注意的是肺消不同于上消。肺消首見(jiàn)于《素問(wèn)·氣厥論篇》：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治”，兩者癥狀不同，病機(jī)截然相反[10]。消中亦稱中消、痟中、脾消，認(rèn)為消渴其病位在中焦脾胃而命名，楊士瀛指出臨床可見(jiàn)消谷善饑、消瘦、口渴或尿數(shù)而甜。消腎為三消之一，病位在腎，又名腎消、痟腎、消濁、下消、內(nèi)消。《雜病源流犀燭》[5]指出：“下消腎也，由腎陰虛，或火伏下焦”，臨證可見(jiàn)“大渴飲水，下部消瘦，小便如脂液”“大渴便數(shù)，腰膝疼者”“小便無(wú)度”“莖長(zhǎng)而堅(jiān)，精自出者”。

3 消渴病與糖尿病的關(guān)系

消渴病不等同于糖尿病，首先兩者雖皆與飲食、遺傳、外感、情志等因素有關(guān)，然中醫(yī)認(rèn)為病因即引起陰陽(yáng)失衡的一切因素，消渴病可由外界環(huán)境、時(shí)間、季節(jié)、晝夜、地域、精神、飲食、情志等引起，而糖尿病的外感病因多具體且明確，主要指病毒感染、藥物損傷等；其次病機(jī)上兩者皆可見(jiàn)陰虛燥熱，但糖尿病是一個(gè)復(fù)雜的慢性代謝性疾病，糖尿病初期多無(wú)陰虛。隱匿性糖尿病和無(wú)癥狀性糖尿病多僅表現(xiàn)為血糖升高而無(wú)其他癥狀。部分糖尿病患者未見(jiàn)典型“三多一少”癥狀，而是以肥胖、乏力、口干等癥狀為主，考慮由痰濕困脾、脾虛升清降濁失司所致，故陰虛燥熱不是其發(fā)病的主要病機(jī)。最后消渴病以臨床癥狀和體征為主要診斷依據(jù)，以癥為據(jù)，故急性腎功能衰竭多尿期、尿崩癥亦可診為消渴。糖尿病的診斷以血糖為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于臨床癥狀則沒(méi)有嚴(yán)格界定，臨床隱匿性糖尿病、無(wú)癥狀性糖尿病則無(wú)典型消渴癥狀，而僅僅以血糖升高為主要表現(xiàn)。

雖然消渴病與糖尿病有重疊之處，但消渴病與糖尿病兩者并不存在包含與被包含的關(guān)系，不能將兩者等同，用糖尿病替代消渴病的診斷。消渴病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的疾病，其臨床癥狀在某一階段與糖尿病的臨床表現(xiàn)重疊，因此只有當(dāng)糖尿病具有“三多一少”等癥狀時(shí)，方可診為消渴病。

3.1 消渴病非僅為糖尿病

消渴病以口渴多飲、善饑多食、形體消瘦為主癥，并未將尿甜作為必備條件，因此亦可見(jiàn)于尿崩癥、甲亢、慢性腎臟病及多種內(nèi)分泌失調(diào)疾病中。糖尿病以高血糖為金標(biāo)準(zhǔn)，故消渴的相關(guān)病名中，言明尿甜或久則轉(zhuǎn)見(jiàn)目疾、癰癤者可能為糖尿病，而消渴病中如“下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀，面黑而瘦”[8]則可能為乳糜尿?！秱s病論》中“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，八味腎氣丸主之”則可能是以“口渴多飲，尿多”為特征的尿崩癥。腎消病見(jiàn)“飲水不能……陰痿弱者，數(shù)小便”亦可診為慢性腎臟病。明·秦景明《癥因脈治》言燥火三消可見(jiàn)“多飲渴不止，唇口干裂，煩躁不寧”[6]，此不僅見(jiàn)于消渴亦可見(jiàn)于多種外感疾病。

3.2 糖尿病非皆為消渴病

糖尿病與消渴病病因、臨床癥狀、發(fā)病機(jī)制和預(yù)后確有相似之處，但并非完全一致。糖尿病是以多飲、多食、形瘦、多尿、尿有甜味為主癥，后“變證眾生”的疾病。據(jù)研究[11-12]，2型糖尿病前期以實(shí)證為主，多表現(xiàn)為形體肥胖、口黏膩、食后痞脹、口甜、脈滑、排便不爽、饑不欲食等，其病機(jī)多為“脾氣滯緩，運(yùn)化失常”，與“脾癉”相關(guān)，此期雖脾運(yùn)失司，易化熱化火，但病性多屬實(shí)，臨床無(wú)明顯癥狀。糖尿病期[11-12]癥狀主要為口渴、善饑、消瘦、尿多等，熱盛傷津、久則化火出現(xiàn)“三多一少”變?yōu)橄?，與“消中、腎燥、鬲消、消渴”相關(guān)，“消渴”期多由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，以陰虛燥熱為基本病機(jī)。此期與以“三多一少”為主要表現(xiàn)的糖尿病癥狀類似。糖尿病并發(fā)癥期損及五臟，變證眾生，如“脫疽”“云霧移睛”，臨床見(jiàn)面色黧黑、視物模糊、肢體肌膚麻木、腰膝酸軟、心悸、內(nèi)障、癰疽、水腫等，此為消癉、胸痹、中風(fēng)、內(nèi)障等[13]。此時(shí)臟腑虛衰、氣血陰陽(yáng)虧虛或久病入絡(luò)、脈絡(luò)瘀阻。治療糖尿病可源于消渴病，但應(yīng)打破消渴病的診療思路，考慮性別、年齡、體質(zhì)、工作、社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、季節(jié)、心理因素等對(duì)糖尿病的影響，根據(jù)糖尿病每一階段表現(xiàn)于外的癥結(jié)合微觀指標(biāo)，從宏觀、中觀、微觀三觀角度辨病辨證，確定其相應(yīng)的理法方藥。

中醫(yī)對(duì)消渴的理解立足于整體觀念，以人為中心，其相關(guān)病名繁多，增加了研究、傳承和學(xué)習(xí)的難度，有其不利的一面，但也正是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，是正確把握疾病病機(jī)的基礎(chǔ)。消渴病病名大致可分為病因命名如外感三消、風(fēng)消、濕火三消、內(nèi)傷三消等，病位命名如上消、中消、消脾、脾癉、下消、腎消等，病性命名如消癉、陽(yáng)消、陰消等，癥狀病名如消渴、消谷、消肌、渴利等，現(xiàn)將廣義的消渴病與狹義的消渴病混用，中西醫(yī)病名互相指代，其本質(zhì)是對(duì)消渴的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。只有明確消渴的概念，規(guī)范中醫(yī)消渴病名的使用，正確對(duì)待認(rèn)識(shí)中西醫(yī)病名，才能提高臨床療效，立足中醫(yī)思維思考辨析疾病，發(fā)揚(yáng)傳承中醫(yī)。