白旭東，徐慶，劉銳

干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征，以淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應(yīng)和損傷以及神經(jīng)異常為主要病理生理機制，并伴有眼部不適的多因素眼表疾病[1]。目前世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率約為5.5%～33.7%[2]，亞洲人的發(fā)病率普遍高于其他人種。根據(jù)現(xiàn)有的流行病學研究[3]顯示，干眼在中國的發(fā)病率約在21%～30%，與亞洲其他國家類似，較美國及歐洲高。其常見的臨床癥狀包括眼部干澀感、異物感、燒灼感、針刺感、眼癢、眼紅、畏光、視物模糊、視力波動等。近年來隨著現(xiàn)代生活和工作方式的轉(zhuǎn)變，長期使用電腦、手機工作、學習和娛樂的人群逐漸擴大，干眼的發(fā)生呈現(xiàn)上升且年輕化、低齡化趨勢。由于導致干眼的因素繁多且致病機制復(fù)雜，目前對于干眼的治療臨床上仍以對癥治療為主，遠期效果欠佳。多項臨床研究[4]顯示，與人工淚液相比，針灸在改善患者的淚膜破裂時間、淚液分泌量及角膜熒光染色結(jié)果方面有更好的療效。針刺治療干眼有其獨特的優(yōu)勢，但其作用機制尚未明確。近年來，諸多學者從不同方面對針刺治療干眼的作用機制做了大量實驗和臨床研究，現(xiàn)就此方面的研究進展綜述如下。

1 針刺影響眼表蛋白表達

1.1 乳鐵蛋白（LF）

乳鐵蛋白（lactoferrin，LF）是一種可以結(jié)合鐵離子的糖基化蛋白，是淚液蛋白中的主要成分之一，大部分由淚腺上皮細胞分泌，約占淚液中各種蛋白總質(zhì)量的25%[5]。它可調(diào)節(jié)補體功能活性，具有抗炎特性，能有效抑制干眼的炎性反應(yīng)，在眼表抗菌、抗炎及免疫中起重要作用[6-7]。干眼患者淚液中LF濃度的高低反應(yīng)了干眼的嚴重程度[8]。石晶琳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可能是通過改善淚腺上皮細胞的分泌功能，升高干眼患者淚液中LF 的濃度而發(fā)揮治療作用。楊志勇[10]的研究也同樣觀察到針刺有增加淚液缺乏型干眼患者淚液LF 濃度的趨勢。

1.2 黏蛋白（MUC）

黏蛋白（mucoprotein，MUC）是一族主要由黏多糖組成的高分子量、重糖基化的蛋白，具有形成凝膠潤滑、傳導細胞信號及化學屏障的功能。目前研究發(fā)現(xiàn)，存在于眼表的MUC 有多種，其中MUC5AC 是最早被證實位于眼表的MUC，由結(jié)膜杯狀細胞分泌，也是構(gòu)成淚膜中MUC 層的主要成分[11]。其本身具有親水性，既能鎖住淚膜水液層，又能穩(wěn)定淚膜的脂質(zhì)層，對維持眼表環(huán)境穩(wěn)定、保護眼表免受傷害有重要作用。MUC 量和質(zhì)的改變均可引起干眼的發(fā)生。與正常人相比，干眼患者淚液中的MUC5AC、MUC19 等MUC 的濃度顯著下調(diào)，且淚膜完整性被破壞[12-14]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以促進淚液中MUC 的表達，提高淚膜穩(wěn)定性，明顯改善干眼癥狀[14-15]。實驗研究發(fā)現(xiàn)針刺能顯著升高角膜組織中MUC5AC、MUC19 的陽性表達率，明顯促進腺泡內(nèi)物質(zhì)的排空，促進淚腺的分泌[16]；還能改善結(jié)膜細胞鱗狀上皮化生情況，增加杯狀細胞數(shù)量，提高MUC 的表達[17]。針刺對眼表MUC 的作用機制相當復(fù)雜，根據(jù)目前的研究推測可能包括以下3 個方面：一是直接刺激結(jié)膜杯狀細胞以及角膜上皮細胞分泌MUC；二是通過刺激支配分泌MUC 的角膜和結(jié)膜上皮的神經(jīng)，間接增加其含量；三是通過刺激水液性淚液分泌，減少MUC 降解。

2 針刺影響淚液功能單位（TFU）組織形態(tài)

淚液功能單位（tear function unit，TFU）是由眼瞼、睫毛、角膜、結(jié)膜、淚腺、副淚腺及其之間的神經(jīng)鏈接組成的解剖和功能單位[18]。其對淚膜穩(wěn)態(tài)平衡、眼表光滑界面形成、眼表健康狀態(tài)的維持以及避免外界環(huán)境刺激均具有重要意義。TFU中任何一部分損傷或組織形態(tài)改變均會使淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，引發(fā)一系列病理生理變化，導致干眼。近年來的研究發(fā)現(xiàn)針刺治療能有效改善和修復(fù)角膜、結(jié)膜和淚腺等TFU 的組織損傷，達到平衡淚膜穩(wěn)態(tài)、維持眼表環(huán)境健康的作用[19]。

角膜作為TFU 中的重要組成部分，其損傷將直接導致淚膜穩(wěn)態(tài)的失衡，引發(fā)干眼。實驗研究觀察到發(fā)生干眼的兔角膜上皮層細胞增生，排列紊亂，基底層細胞增生變厚，細胞核染色較深，內(nèi)皮層細胞扁平，局部脫落；而針刺治療后兔角膜組織形態(tài)均較前改善[20]。說明針刺治療能恢復(fù)受損的角膜組織，改善干眼角膜形態(tài)，促進眼表結(jié)構(gòu)的康復(fù)。

結(jié)膜杯狀細胞的主要功能是分泌MUC，構(gòu)成淚膜的MUC 層。干眼患者的結(jié)膜杯狀細胞減少，淚液中MUC 表達下降。蘭昌桂等[17]的實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療能改善結(jié)膜細胞鱗狀上皮化生情況，增加杯狀細胞數(shù)量；且隨著針刺治療的進展，杯狀細胞數(shù)量逐漸增加。

淚腺是淚液分泌的主要結(jié)構(gòu)，其組織結(jié)構(gòu)的異常直接影響淚液的分泌功能。龔蘭等[21]實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可改變淚腺組織的超微結(jié)構(gòu)。針刺后的淚腺組織中高爾基復(fù)合體豐富，大量的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈泡狀擴張，分泌顆粒大量增多，腺泡排空現(xiàn)象明顯。表明針刺能使淚腺的合成功能活躍，分泌功能旺盛，對于淚腺有著形態(tài)學上的治療作用。

3 針刺影響淚液分泌神經(jīng)調(diào)節(jié)

正常淚液的分泌受到副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)之間的良好平衡調(diào)節(jié)。淚腺主要受到分泌乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）、血管活性腸肽 （vasoactive intestinal peptide，VIP） 的副交感神經(jīng)，一部分分泌去甲腎上腺素（norepinephrine，NA）的交感神經(jīng)和分泌降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、P 物質(zhì)（substance P）的感覺神經(jīng)支配，其神經(jīng)末梢與淚腺肌上皮細胞相連接，調(diào)控淚腺分泌水、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，調(diào)節(jié)淚液的分泌[22]。TFU 通過完整的神經(jīng)反射環(huán)路完成淚液分泌功能，該反射環(huán)路中任一環(huán)節(jié)異常均將導致淚腺功能的整體失調(diào)，已有研究[23]表明干眼患者淚腺的神經(jīng)支配缺乏可能先于腺泡的變性，且在淚腺腺體的破壞中起一定作用。

實驗研究[24]表明，針刺可有效興奮副交感神經(jīng)的活動，促進神經(jīng)末梢Ach 的釋放，提高淚腺中Ach 的含量，從而增加淚液的分泌。VIP 是一種神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)肽，針刺對VIP的生物學作用有著廣泛的影響，其中包括刺激胃腸道激素分泌、舒張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽和免疫功能等。在針刺對兔淚液分泌影響的研究中發(fā)現(xiàn)，VIP 能刺激淚腺腺泡細胞分泌蛋白質(zhì)，且針刺后淚腺組織中VIP 濃度顯著增多。表明針刺可能通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)方式對VIP 的產(chǎn)生和表達水平產(chǎn)生影響，增加淚腺組織中VIP 濃度，加強VIP 與分泌細胞之間的相互作用，從而刺激腺體分泌淚液[25]。

淚液分泌還受到少部分交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)的調(diào)節(jié)，而針刺對交感和感覺神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用已在一些其他疾病的實驗研究模型中得到證實。因此，針刺是否也可通過調(diào)節(jié)交感和感覺神經(jīng)相關(guān)遞質(zhì)調(diào)控淚腺分泌或是將來又一研究方向。

4 針刺可調(diào)控眼表炎癥反應(yīng)

眼表炎癥反應(yīng)作為干眼病理機制的核心環(huán)節(jié)，是促使干眼持續(xù)發(fā)展的重要原因。慢性炎癥通過刺激眼表細胞，激活局部的免疫炎性反應(yīng)，增加淚液滲透壓，引起淚膜穩(wěn)定性下降，這是各種不同類型干眼的共有機制[26]。炎癥激活后，眼表產(chǎn)生大量的炎癥因子和促炎因子，繼而激活相關(guān)信號傳導通路，進一步啟動眼表炎癥免疫反應(yīng)，促進更多的炎癥因子釋放和炎癥細胞浸潤，形成惡性循環(huán)。因此調(diào)控眼表的炎癥反應(yīng)是治療干眼的有效方法。研究表明針刺可通過調(diào)控眼表炎癥反應(yīng)治療干眼。

干眼患者眼表炎癥因子及趨化因子表達水平增加[27]。其眼表Th1 細胞浸潤、活化伴隨著趨化因子受體3（CXCR3）及其配體水平上調(diào)。吳魯華等[28]發(fā)現(xiàn)，針刺有降低淚液中CXCR3、CXCL10 含量，減輕炎癥反應(yīng)的作用。楊延婷等[29]發(fā)現(xiàn)，電針可通過下調(diào)結(jié)膜上皮細胞MHC-Ⅱ、白介素-6（interleukin-6，IL-6）蛋白表達，抑制眼表炎癥反應(yīng)，改善干眼癥狀。神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）與干眼的發(fā)病密切相關(guān)。研究[30]表明，干眼患者淚液中NGF 含量異常升高，而NGF 異常表達直接參與了干眼局部炎癥反應(yīng)。針刺治療干眼的重要選穴為攢竹、絲竹空、太陽、四白，主要分布在眼周，其作用機制或與其刺激眼周三叉神經(jīng)，調(diào)節(jié)眼表NGF、NGF 受體及其相關(guān)信號轉(zhuǎn)導，改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)淚液分泌，促進眼表穩(wěn)定有關(guān)[31]。在一項針刺和人工淚液分別治療干眼的隨機臨床研究中還發(fā)現(xiàn)，針刺可降低干眼患者淚液中TNF-a 和IL-4 炎癥因子的濃度，改善干眼患者體征[32]?？梢娽槾陶{(diào)控眼表炎癥反應(yīng)是其治療干眼的重要機制。由此，針刺對炎癥相關(guān)信號通路的調(diào)節(jié)機制將是下一步深入研究的方向。

5 針刺可抑制淚腺細胞凋亡

細胞凋亡是程序性、主動性的細胞死亡。當細胞受到某些外界因素作用時，其調(diào)節(jié)與代謝過程改變，出現(xiàn)DNA 斷裂等變化，從而產(chǎn)生凋亡[33-34]。眼表細胞凋亡是干眼發(fā)病的重要機制，有學者在狗干眼模型的眼表組織中發(fā)現(xiàn)凋亡相關(guān)因子Fas、FasL 的表達增強，凋亡抑制因子Bcl-2 表達下降[35]。同時在去勢大鼠干眼模型的淚腺組織中發(fā)現(xiàn)凋亡抑制因子Bcl-2表達顯著下降，凋亡誘導因子Bax 表達顯著提高，并認為Bcl-2 上調(diào)和BaX 下調(diào)可能是干眼中抑制淚腺細胞凋亡的重要機制之一[36]。越來越多的實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)[37-38]，干眼患者的淚腺和眼表上皮組織中存在非?；钴S的細胞調(diào)亡現(xiàn)象。

張月梅[33]和陳星如等[39]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可下調(diào)干眼兔淚腺細胞凋亡誘導因子Bax、Fas、FasL 的陽性表達，上調(diào)凋亡抑制因子Bcl-2 的表達；針藥聯(lián)合治療干眼的方法，對于細胞凋亡誘導因子表達的抑制更強。表明針刺作為治療干眼的有效手段，可通過抑制和減緩眼表及淚腺細胞的凋亡，促進淚腺代謝，增加淚液分泌。

6 針刺可調(diào)節(jié)性激素水平

眼是性激素作用的重要靶器官之一。雄激素、雌激素、孕激素和催乳素受體廣泛存在于人、兔和鼠的淚腺、瞼板腺、角膜等眼表組織中[40]，通過性激素與其受體的結(jié)合發(fā)揮著調(diào)節(jié)淚液質(zhì)和量的作用。性激素水平的失衡在圍絕經(jīng)期干眼的病理機制中起重要作用。流行病學研究[41]表明，50歲以上圍絕經(jīng)期婦女的干眼發(fā)生率明顯升高，約為男性的2 倍。臨床研究[42]發(fā)現(xiàn)在接受激素替代治療的絕經(jīng)后婦女中干眼的發(fā)病率明顯低于未接受激素替代治療的絕經(jīng)婦女。臨床研究[43-44]已經(jīng)證實針刺能夠通過調(diào)節(jié)性激素水平治療圍絕經(jīng)期干眼。溫勇等[44]通過經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針刺治療圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型干眼發(fā)現(xiàn)，針刺可明顯升高血清雌二醇水平，同時降低促卵泡激素、黃體生成素水平，改善患者臨床癥狀和體征；秦智勇等[45]在杞菊地黃湯加味配合針刺治療圍絕經(jīng)期干眼癥的研究中也得到了同樣的結(jié)論?？梢娽槾棠軌虼碳ど窠?jīng)系統(tǒng)，激活下丘腦-垂體-性腺的傳遞通路，通過調(diào)節(jié)反饋機制，對性激素進行雙向調(diào)節(jié)，進而改善與眼表性激素受體相關(guān)的TFU 功能，達到穩(wěn)定淚膜、促進淚液分泌、改善干眼癥狀、體征的作用。

7 小結(jié)

大量臨床和實驗研究已證實針刺治療干眼療效肯定。諸多學者也已從影響眼表蛋白表達、淚液功能單位組織形態(tài)、淚液分泌神經(jīng)調(diào)節(jié)、調(diào)控眼表炎癥反應(yīng)、抑制淚腺細胞凋亡、調(diào)節(jié)性激素水平等方面對針刺治療干眼的機制做出了不同程度的闡釋。近年來，干眼發(fā)病機制研究在炎癥反應(yīng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)方面成果顯著，各種炎癥反應(yīng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)因子的作用逐步明確。如與干眼炎癥反應(yīng)相關(guān)的NLRP3 炎癥小體，可在氧化應(yīng)激及活性氧刺激下被激活，釋放IL-1β，啟動ROS-NLRP3-IL-1β 信號通路，這為針刺治療干眼的作用機制研究提供了新思路[46]。2017年國際最新的干眼專家共識還強調(diào)了淚液滲透壓的變化是干眼發(fā)病機制的核心環(huán)節(jié)。含有多種炎性反應(yīng)介質(zhì)的高滲透壓淚液可促進眼表細胞凋亡，降低淚液和黏液分泌量，增加糖蛋白降解，進而加重淚膜不穩(wěn)定性，使干眼進入惡性循環(huán)狀態(tài)[18]。因此，針刺調(diào)節(jié)淚液滲透壓的機制研究將是未來新的突破方向。

相信隨著更加標準化的針刺相關(guān)研究的進行，針刺治療干眼的療效作用機制將會被明確揭示，針刺治療的潛力將會被更加深入地挖掘，針刺這一中醫(yī)非藥物特色療法也將會被更好地繼承和發(fā)展。