陳家利，周華祥，蔣怡，彭婕婷，黎琳娟

過敏性結(jié)膜炎是指因免疫失調(diào)引起結(jié)膜炎癥反應(yīng)的常見眼科疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病發(fā)生率在普通人群眼表疾病中達(dá)6%～30%，兒童中高達(dá)30%[1]。根據(jù)本病發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，西醫(yī)將其分為Ⅰ型超敏反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)[2]。Ⅰ型超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制是過敏原與IgE 抗體相結(jié)合使肥大細(xì)胞激活釋放組胺、趨化因子、前列腺素D2、白三烯、血小板活化因子等，這些介質(zhì)協(xié)同作用導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲透性增加，平滑肌收縮及腺體分泌增加，從而產(chǎn)生各種臨床癥狀和體征。Ⅳ型超敏反應(yīng)是導(dǎo)致慢性過敏性結(jié)膜炎發(fā)生的主要原因，當(dāng)致敏機(jī)體接受過敏原后刺激T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化致敏淋巴細(xì)胞，引起以淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的滲出性炎癥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病因病機(jī)多因肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪襲表，或肝膽虛熱、心脾積熱，復(fù)感風(fēng)邪，或因血虛風(fēng)動(dòng)，導(dǎo)致目癢難忍等臨床表現(xiàn)，故其治療法則以清熱養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢為主。臨床治療本病時(shí)，中醫(yī)根據(jù)辨證論治、四診合參采取治療，西醫(yī)則通過阻斷或抑制某種機(jī)制因子而發(fā)揮作用。本文結(jié)合臨床報(bào)道分別對(duì)其進(jìn)行闡述。

1 西醫(yī)治療

1.1 抗組胺藥物

局部抗組胺藥物能競(jìng)爭(zhēng)性和可逆性阻斷組胺受體，減輕眼部瘙癢和發(fā)紅，但作用時(shí)間較短。研究[3]發(fā)現(xiàn)，新的第二代H1-抗組胺藥物的安全性更高，更適合長(zhǎng)期使用，目前使用的第二代H1-局部抗組胺藥物主要是富馬酸依美斯汀和鹽酸左卡巴斯汀。巨曉芳等[4]使用0.05%富馬酸依美斯汀滴眼液治療126例（252 只眼）春季角結(jié)膜炎，總有效率達(dá)94.4%。施文等[5]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鹽酸左卡巴斯汀滴眼液能夠有效改善過敏性結(jié)膜炎的眼癢、充血、流淚、畏光、分泌物過多、異物感、眼瞼腫脹、結(jié)膜水腫等癥狀及體征。

1.2 肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑

肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑的作用機(jī)制是穩(wěn)定肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞，通過抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及組胺釋放，從而抑制過敏性結(jié)膜炎的發(fā)生。主要藥物有色甘酸鈉、洛度沙胺、吡嘧司特鉀以及曲尼斯特滴眼液。田歌等[6]運(yùn)用色甘酸鈉滴眼液治療42例過敏性結(jié)膜炎患者，其總有效率為67.39%。周志新[7]運(yùn)用洛度沙胺滴眼液治療40例春季角結(jié)膜患者發(fā)現(xiàn)，其有效率達(dá)94.4%，并能夠明顯改善患者眼部癥狀。徐瑤等[8]應(yīng)用吡嘧司特鉀滴眼液聯(lián)合富馬酸依美斯汀眼液治療137例季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎的患者，取得較好療效。王林農(nóng)等[9]通過多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，曲尼斯特滴眼液治療該病安全有效。

1.3 雙效制劑

雙效制劑是目前眼科常用的制劑，具有較好的療效及舒適度，近年來廣泛應(yīng)用的抗過敏藥物包括有鹽酸奧洛他定滴眼液及氮卓斯汀滴眼液，具有選擇性拮抗組胺H1 受體及穩(wěn)定肥大細(xì)胞的雙效作用。張健等[10]通過Meta 分析提示，應(yīng)用鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合其他藥物治療過敏性結(jié)膜炎療效均優(yōu)于單獨(dú)使用鹽酸奧洛他定滴眼液，但因其價(jià)格高昂，氮卓斯汀滴眼液成為臨床首選藥物，該藥可選擇性的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗受體，并具有抑制炎癥及抗組胺等作用，從而獲得更強(qiáng)的局部改善效果[11]。

1.4 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥是通過抑制環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素的產(chǎn)生，以發(fā)揮抗炎、止痛的作用，減少結(jié)膜充血和瘙癢。目前用于眼部的非甾體抗炎藥包括普拉洛芬、雙氯芬酸鈉及溴芬酸鈉滴眼液。李華等[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液治療過敏性結(jié)膜炎，有效率較單獨(dú)運(yùn)用奧洛他定滴眼液更高。

1.5 免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑可以改變正常的免疫途徑，對(duì)嚴(yán)重過敏性結(jié)膜炎來說，環(huán)孢霉素和他克莫司是可選藥物。環(huán)孢霉素A 抑制T 細(xì)胞活化和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)結(jié)膜，并干擾晚期和延遲型過敏反應(yīng)。在2%環(huán)孢霉素滴眼液和0.1%他克莫司軟膏之間進(jìn)行的一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩者都對(duì)春季角結(jié)膜炎有效[13]。

1.6 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可用于治療更嚴(yán)重和慢性的過敏性結(jié)膜炎[14]。皮質(zhì)類固醇具有免疫抑制和抗增殖的特性，同時(shí)參與Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)，但其具有一定的局限性，如可引起傷口愈合延遲、繼發(fā)性感染、眼壓升高和白內(nèi)障的形成。用于眼局部的糖皮質(zhì)激素有氟米龍、氯替潑諾、典必殊及醋酸潑尼松龍等。黎錦萍[15]通過臨床對(duì)比試驗(yàn)，觀察采用激素短期沖擊聯(lián)合局部滴眼液治療72例慢性過敏性結(jié)膜炎患者的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療更安全有效。

1.7 血管收縮劑

血管收縮劑亦稱減充血?jiǎng)?，可以緩解眼部充血，從而改善眼睛發(fā)紅、發(fā)癢和水腫等癥狀。雖然減充血?jiǎng)?duì)減輕癥狀有效，但其作用時(shí)間短，且有一些副作用和禁忌，如對(duì)閉角型青光眼等使用有所局限。

1.8 人工淚液

人工淚液治療屬于非物理學(xué)措施，只用于緩解患者眼部自覺癥狀，這些制劑通過稀釋可能存在于眼表的各種過敏原和炎癥介質(zhì)來輔助治療。有研究[16]表明，過敏性結(jié)膜炎有引發(fā)干眼發(fā)生的可能，因此，治療過敏性結(jié)膜炎運(yùn)用人工淚液及其制劑在改善炎癥的同時(shí)，可以改善干眼的不適感。目前，常用制劑有玻璃酸鈉滴眼液或眼用凝膠。王麗茹[16]通過臨床對(duì)比觀察研究100例過敏性結(jié)膜炎患者，該研究發(fā)現(xiàn)，人工淚液制劑聯(lián)合吡嘧司特鉀滴眼液療效更佳。

1.9 其他治療方法

1.9.1 脫敏療法 特異性脫敏治療主要使患者從低濃度到高濃度逐步接觸過敏原而使其耐受，最終達(dá)到不應(yīng)答的免疫效果。通過特異性免疫治療原理，減少黏附因子及炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)作用，繼而有效控制變態(tài)反應(yīng)性疾病臨床癥狀及體征。唐秀武等[17]通過臨床觀察試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用自體血清結(jié)膜下注射與使用鹽酸奧洛他定滴眼液治療過敏性結(jié)膜炎療效無明顯差異。陳曉蓓[18]將62例塵螨過敏性結(jié)膜炎患者分別給予對(duì)癥治療與脫敏治療，最終，脫敏治療有效率明顯高于對(duì)癥治療。目前常見的脫敏療法有皮下注射脫敏療法、舌下含服脫敏療法及自體血清結(jié)膜下注射療法。但臨床大量實(shí)踐已證實(shí)，舌下脫敏療法更加安全[19]。

1.9.2 冷凍療法，手術(shù)治療及低溫等離子消融術(shù) 冷凍療法主要依靠低溫來降解大量肥大細(xì)胞，在一段時(shí)間內(nèi)緩解患者病情。手術(shù)治療主要是針對(duì)保守治療無效的過敏性結(jié)膜炎患者，或用于治療過敏性結(jié)膜炎引起的一些并發(fā)癥。低溫等離子消融術(shù)目前主要用于過敏性鼻炎患者，但因解剖位置的關(guān)聯(lián)性、過敏原的重疊性、發(fā)病機(jī)制的相似性以及流行病學(xué)的相關(guān)性[20]，為臨床治療過敏性鼻結(jié)膜炎提供了新思路。李坤鵬等[21]通過行雙側(cè)下鼻甲低溫等離子消融術(shù)治療48例過敏性結(jié)膜炎合并過敏性鼻炎患者發(fā)現(xiàn)，下鼻甲低溫等離子消融術(shù)對(duì)過敏性結(jié)膜炎癥狀有不同程度的緩解。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治

根據(jù)過敏性結(jié)膜炎發(fā)病的特點(diǎn)及臨床癥狀，屬于“目癢”“癢若蟲行證”“目癢極難忍外障”“時(shí)復(fù)癥”等范疇[22]?！堆劭戚既A錄·時(shí)復(fù)之病》[23]云：“類似赤熱，不治自愈，及期而發(fā)，過期又愈，如花如潮，久而不治，遂成其害”。說明該病具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈特性。結(jié)合歷代醫(yī)家治療及文獻(xiàn)記載，辨證分型基本可分為風(fēng)熱犯目證、風(fēng)熱夾濕證、血虛風(fēng)動(dòng)證。治療原則以清熱養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢為主。臨床常用方藥有驅(qū)風(fēng)一字散、四物消風(fēng)散等，均具有較好的祛風(fēng)散邪止癢之功。丁哲等[24]運(yùn)用驅(qū)風(fēng)一字散內(nèi)服、外敷治療風(fēng)熱夾濕證型的過敏性結(jié)膜炎，取得較好療效。徐蘊(yùn)[25]運(yùn)用四物消風(fēng)散口服、外洗聯(lián)合富馬酸依美斯汀滴眼治療過敏性結(jié)膜炎42例，其療效優(yōu)于單獨(dú)使用富馬酸依美斯汀滴眼液，能更好的減輕患者眼部癥狀及體征。薛麗娜等[26]從風(fēng)濕熱著手，肝脾同調(diào)論治本病，采用五白散 （白花蛇舌草30 g，白鮮皮15 g，白英20 g，白僵蠶10 g，白槐花15 g）內(nèi)服治療過敏性結(jié)膜炎，可祛風(fēng)止癢、清熱除濕，療效甚好。王磊等[27]運(yùn)用過敏煎加味治療過敏性結(jié)膜炎，此方在烏梅、防風(fēng)、銀柴胡、五味子、甘草各10 g 的基礎(chǔ)上加用連翹、桑葉、菊花各10 g，以增強(qiáng)清熱祛濕、通利頭面諸竅之功。趙亞飛等[28]在雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中運(yùn)用川椒方作為試驗(yàn)組治療122例過敏性結(jié)膜炎患者，在治療2 周后，其療效優(yōu)于對(duì)照組所采用鹽酸西替利嗪。川椒方是高健生研究員通過辨證，根據(jù)熱因熱用原則，在祛風(fēng)清熱止癢的基礎(chǔ)上加溫?zé)崴?，取得較好療效。現(xiàn)代及古代醫(yī)家治療過敏性結(jié)膜炎所用方劑不盡相同，但都遵循上述治療原則隨證加減，其加減方和自擬方均取得較好療效。

2.2 中藥霧化熏洗

中藥霧化熏洗法在是在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，借助藥液蒸汽直接作用于患眼，霧化蒸氣的熱刺激可增強(qiáng)眼部組織的血流及淋巴循環(huán)，達(dá)到較好的治療效果，常用于眼表相關(guān)疾病。王科蕾等[29]觀察了7～70歲診斷為過敏性結(jié)膜炎的患者，將其分為中藥霧化組與吡嘧司特鉀滴眼液組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，中藥霧化效果更優(yōu)。袁遠(yuǎn)等[30]給予黃連滴眼液霧化聯(lián)合復(fù)方萘甲唑啉滴眼治療過敏性結(jié)膜炎，1 周后總有效率為86.6%。

2.3 針刺放血療法

針刺放血療法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其云：“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也；菀陳則除之，出惡血也”。是用三棱針、粗毫針或小尖刀刺破或劃破人體特定的穴位淺表脈絡(luò)，放出少量血液，以外瀉內(nèi)蘊(yùn)之熱毒，達(dá)到治療疾病的目的。針刺放血是治療過敏性結(jié)膜炎的有效方法，該法簡(jiǎn)單、方便、易于操作且不良反應(yīng)少。相關(guān)報(bào)道[31]表明，針刺放血療法有顯著療效，值得提倡。張海林等[32]發(fā)現(xiàn)，鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合內(nèi)迎香放血療法有效率明顯高于單獨(dú)使用滴眼液治療。王亮[33]對(duì)20例患者采取針刺董氏上白穴結(jié)合放血治療，總有效率為95.0%。王瑜等[34]將142例過敏性結(jié)膜炎患者分為對(duì)照組及觀察組，分別給予普拉洛芬滴眼液及耳尖放血聯(lián)合普拉洛芬眼液治療，治療3 d 后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合療法效果更佳。

2.4 穴位埋線法

穴位埋線法是從傳統(tǒng)針刺手法中發(fā)展起來的，在臨床多種疾病治療中發(fā)揮出一定的優(yōu)勢(shì)。其具體方式是將羊腸線埋入穴位皮下組織或深層，利用其對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用而治療疾病的一種方法。黃素珍等[35]通過埋線膈俞、血海、足三里、曲池、關(guān)元治療過敏性結(jié)膜炎3 個(gè)療程（7 d 為1 療程，每日2次），眼部癥狀改善明顯。該法相關(guān)文獻(xiàn)目前報(bào)道較少，但該法對(duì)于治療過敏性結(jié)膜炎具有一定的參考價(jià)值。

3 小結(jié)

過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，本病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、體質(zhì)等因素密切相關(guān)?，F(xiàn)階段所有治療手段皆以改善患者癥狀體征為主，并不能達(dá)到治愈效果。通過諸多的臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療是最佳選擇，相較于單一療法更具有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有的治療方法中，不難發(fā)現(xiàn)西藥以局部治療為主，在一定程度上改善眼部不適癥狀，但作用時(shí)間短，副作用大，不宜長(zhǎng)期使用。而對(duì)于中醫(yī)治療，相關(guān)文獻(xiàn)表明，中醫(yī)藥治療效果較西醫(yī)好，復(fù)發(fā)率更低[36]，除中藥內(nèi)服治療外，中醫(yī)學(xué)其他治療方法也被采用，其選擇性更多，值得更深一步的探索，具有較大的發(fā)展?jié)摿?。但目前中藥治療的安全性及不良反?yīng)缺乏有力的證據(jù)，仍待長(zhǎng)久考證。評(píng)判一種藥物的療效如何，往往需要從是否能夠延遲復(fù)發(fā)時(shí)間、降低副作用等多方面考慮。故無論中醫(yī)或西醫(yī)治療手段，皆有其長(zhǎng)短，為取得更為滿意療效，中西醫(yī)聯(lián)合可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。