李寶花，寧博彪，馬芬俞

干眼是常見的眼表疾病，其主要特征是淚膜不穩(wěn)定和高滲透性的惡性循環(huán)所導(dǎo)致的眼表炎癥、損傷及眼部異物感[1]。由于環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣以及角膜接觸鏡和視頻終端的使用，干眼患者群體不斷增加且呈低齡化發(fā)展趨勢(shì)[2]。目前中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為干眼與肺、肝、脾、胃、腎關(guān)系密切，但對(duì)其病機(jī)演變規(guī)律缺乏系統(tǒng)梳理和論述?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[3]中載：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，認(rèn)為三焦是機(jī)體通行諸氣、運(yùn)行水谷精微及水液的通道，其通行的氣、血、津液是淚液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，因而三焦功能失調(diào)是干眼發(fā)病的重要原因。現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用三焦理論探討干眼病因病機(jī)，尋求精準(zhǔn)有效的治療方法，受到廣泛關(guān)注。

1 三焦概述

“三焦”一詞最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]，是上焦、中焦、下焦的總稱?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[3]對(duì)三焦從結(jié)構(gòu)和功能上進(jìn)行了論述，結(jié)構(gòu)上“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”“下焦者，別回腸，注于膀胱”；功能上“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦在結(jié)構(gòu)上為“孤府”，橫膈以上為上焦，包括心與肺；橫膈以下到臍為中焦，包括脾與胃；臍以下至二陰為下焦，包括肝、腎、大小腸、膀胱、女子胞等，其中肝臟，按其部位來說，應(yīng)劃歸中焦，但因它與腎關(guān)系密切，故將肝和腎一同劃歸下焦[4]。在功能上，既包含運(yùn)行水液、通行諸氣的整體功能，又包括上、中、下焦臟腑各自的氣化功能[5]。三焦統(tǒng)合了臟腑功能，其生理功能正常，機(jī)體才能保持在一個(gè)平和的狀態(tài)。

2 從三焦論述干眼

干眼，中醫(yī)稱之為“白澀癥”。傅仁宇在《審視瑤函·卷之三·白痛》[6]中正式提出這一病名：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀?！比欢?，早在明末王肯堂《證治準(zhǔn)繩·神水將枯》[7]就有對(duì)干眼癥狀的描述：“視珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)，最不好識(shí)，雖形于言不能妙其狀。乃火郁蒸膏澤，故精液不清，而珠不瑩潤(rùn)，汁將內(nèi)竭。雖有淫淚盈珠，亦不潤(rùn)澤?！薄赌拷?jīng)大成·干澀昏花二》[8]云：“如浪如花觀自在，且干且澀愁無奈……猶夏夜燃蚊香久坐，及睡暝目，一時(shí)澀痛不堪，得淚乃活。”指出了干眼的主要癥狀為干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、模糊、畏光等，并且提出其機(jī)理是由于“神水”不能“瑩潤(rùn)”目珠?！吧袼奔礈I液，而淚液又由氣血津液所化，故氣血津液生成不足，或輸布不及是導(dǎo)致本病的主要原因[9]。而上輸于目之氣血津液無不通過三焦，若三焦功能失調(diào)可致神水衰竭而發(fā)生干眼，正如《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[7]中云：“目?jī)?nèi)所涵神水，是‘由三焦而發(fā)源’”。三焦氣化不利，則肺脾腎等臟腑輸布調(diào)節(jié)津液代謝的機(jī)能難以實(shí)現(xiàn)[10]。

2.1 三焦生理功能

2.1.1 主水液《素問·經(jīng)脈別論》[3]曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”飲食水谷所化生的津液，以三焦為通道輸布全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。其中，水谷精微中的精純部分可通過三焦入血，向目系輸布或營(yíng)養(yǎng)目系；其中相對(duì)剽悍的部分則不入血，化為淚液，充盈目眶，潤(rùn)澤目珠。

2.1.2 主諸氣 《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》[11]言“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！迸K腑氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，皆以三焦為通路，三焦氣機(jī)失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致氣的升降出入運(yùn)動(dòng)失常，營(yíng)衛(wèi)不能周身灌體、布散于目系，目失濡潤(rùn)，發(fā)為干眼?！敖埂睘樵?dú)庵?，楊玄操認(rèn)為：“焦，元也，天有三元之氣，所以生萬物”[12]。焦，通行元?dú)?，元?dú)飧诿T，是人體最根本、最重要的氣，以三焦為通道循行周身，內(nèi)而五臟六腑，外而形體官竅，無處不到。元?dú)獠粌H是目珠形體之根本，更是臟腑氣化功能的推動(dòng)和激發(fā)之根本。若三焦主氣的功能失常，氣化功能失常，則無力化生淚液，發(fā)為干眼。

2.2 三焦結(jié)構(gòu)

2.2.1 上焦 上焦責(zé)肺?！鹅`樞·決氣》[3]云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！奔粗干辖剐l(fā)肺氣的生理功能。白睛（含前部鞏膜與球結(jié)膜）內(nèi)應(yīng)于肺，為“氣輪”。肺朝百脈，主一身之氣，主宣發(fā)肅降。肺氣宣發(fā)，氣血運(yùn)行通暢，五臟六腑清陽之氣皆能源源不斷的向上輸注于目，布散眼周，眼絡(luò)通暢，目睛得養(yǎng)，氣和目明，白睛色白而潤(rùn)澤?！鹅`樞·決氣》[3]所謂：“氣脫者，目不明?！狈螝饷C降，即肅清濁物，使?jié)嵋合螺敯螂?，肺之肅降功能正常，則血脈通利，濁物下降，不得上犯，目不易病。肺之宣發(fā)肅降功能協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降有序，則眼部氣血調(diào)和，目得津液濡養(yǎng)。若風(fēng)、熱、燥邪犯肺或肺氣陰兩虛，肺之宣降失職，氣機(jī)不利，則血液澀滯，津液不能上榮于目，可見目珠干澀、白睛內(nèi)赤脈彌漫、色澤鮮紅或者淡紅。

2.2.2 中焦 中焦責(zé)脾胃。上、下眼瞼，在臟屬脾，為“肉輪”。脾與胃相表里，肉輪病變多與脾胃功能不調(diào)密切相關(guān)。脾氣升清，眼瞼得精微滋養(yǎng)，開合功能正常，保護(hù)眼珠、潤(rùn)養(yǎng)白睛、黑睛及清除眼珠表面灰塵和毒邪。開合功能失常，眼瞼閉合不全，淚液蒸發(fā)過多，發(fā)為蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼；或者白睛及黑睛表面灰塵和毒邪堆積必然會(huì)導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，誘發(fā)黏蛋白缺乏型干眼。脾胃為氣機(jī)上下交通的樞紐，脾胃相輔相成，一運(yùn)一納，一升一降，一濕一燥，上下升降有序，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為氣血等精微物質(zhì)輸布全身，目得以充養(yǎng)，故脾胃升降正常，則目能視。中焦氣機(jī)郁滯，水谷精微之清氣不能上輸于心肺、上榮于頭面，則目珠失養(yǎng)。再者，脾胃為氣血生化之源、后天之本，眼睛所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)皆來源于脾胃所運(yùn)化的水谷精微，淚液的化生究其本源亦是如此。若脾胃氣虛或者濕熱困阻，脾胃運(yùn)化失職，清陽不升，氣血津液不能上乘于目，目絡(luò)失于濡養(yǎng)，輕則目澀，重則目枯、目萎。濕熱困阻中焦還常表現(xiàn)為眼睛眼眵粘稠、瞼板腺分泌物異?；蜷_口阻塞，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過快，發(fā)為干眼。

2.2.3 下焦 下焦責(zé)肝腎。黑睛，內(nèi)應(yīng)于肝，為“風(fēng)輪”。其位于眼珠前部中央，質(zhì)地透明而堅(jiān)韌，是目中神光發(fā)越的重要組織。瞳神，內(nèi)應(yīng)于腎，為“水輪”，包括晶珠、神水、神膏、視衣、目系等，是視覺發(fā)生的重要部位?！吨T病源候論》[13]論述“目澀癥”的病機(jī)為：“目，肝之外候也……上液之道……其液竭者，則目澀?！备伍_竅于目，在液為淚，淚由肝血所化，濡潤(rùn)目珠。若肝失調(diào)和，淚液分泌不足，目珠失于濡潤(rùn)，日久則致目珠干澀不適。腎為先天之根本，化生元?dú)??！端貑枴つ嬲{(diào)論》[3]曰：“腎者水臟，主津液”，腎臟對(duì)體內(nèi)水液的代謝和分布起重要的作用。腎主藏精，既藏先天之精，亦藏后天之精；腎主氣化，人體生命活動(dòng)，依賴于腎的氣化作用。腎氣、腎精充足，則津液生化有源，推動(dòng)津液輸布于目，則目珠潤(rùn)澤。若腎氣虧虛，腎精不足，日久目失津液濡潤(rùn)而致目珠干燥。

肝藏血，腎藏精，肝腎同源?，F(xiàn)代人頻繁使用視頻終端，熬夜、加班，容易暗耗肝腎之精血，致肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目陰，目失潤(rùn)澤、生燥，出現(xiàn)雙眼干澀不適，不耐久視。

3 從三焦治療干眼

3.1 病在上焦，治以清華靈空

“上焦如羽，非輕不舉”。肺稟清虛之體，其用宣降。用藥以輕揚(yáng)、清靈、宣散為主，多選用前胡、射干、細(xì)辛、防風(fēng)等辛而不燥之藥，少用麻黃以免耗傷氣陰[14]。肺熱傷津者多為風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，郁熱化火，上攻于目，灼爍津液，致雙目干澀，或燥邪犯肺，耗損肺陰，損傷氣血津液，不能上榮于目，出現(xiàn)目澀、唇焦口燥、大便秘結(jié)等燥邪耗津之癥，治宜清燥潤(rùn)肺、養(yǎng)睛潤(rùn)目，選方桑杏湯或杏蘇散加減。肺陰不足多見于內(nèi)傷久病之人，暗耗津液，可見眼干澀不爽、毛發(fā)枯槁、肌膚不榮等癥，宜養(yǎng)陰清熱生津，選方養(yǎng)陰清肺湯[15]。

3.2 病在中焦，治以脾胃之體用各適其性

“清陽出上竅”，目居高位，其精微輸布有賴于脾氣升發(fā)，臨證常用黨參、升麻、葛根、防風(fēng)升發(fā)脾陽，益氣健脾與升散清陽并舉，引藥上達(dá)于目。若脾胃氣虛，宜補(bǔ)益脾胃之氣、明目升清，可予益氣聰明湯加減；若食積日久不化，阻滯脾胃氣機(jī)，脾失健運(yùn)，胃氣失降，濁氣不能下降，糟粕濁氣彌漫三焦，應(yīng)當(dāng)健脾和胃、消食導(dǎo)滯，如保和丸等；若陳酒恣燥，肥甘厚味，致中焦蘊(yùn)結(jié)濕熱，郁久傷陰，陰津虧虛，目珠失潤(rùn)而干澀者[16]，應(yīng)當(dāng)辛溫化濕、苦瀉清熱，如三仁湯等。

3.3 病在下焦，治療重在培本，兼顧疏肝

“培本”重在補(bǔ)益肝腎，肝腎陰虛治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、明目潤(rùn)燥，方以地黃丸系列為主，正如《證治準(zhǔn)繩》[7]在“干澀昏花癥”中描述“治惟滋陰養(yǎng)水，略帶抑火，以培其本?！笔韪我膊豢珊雎?，肝郁既是干眼的發(fā)病原因，亦是加重及延長(zhǎng)病程的因素。因此，無論何種證型，但見有肝郁不舒癥狀的患者，均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手等中藥或者逍遙散，柴胡疏肝散等方劑以疏肝解郁[17]。

4 小結(jié)

古今中醫(yī)文獻(xiàn)中無論述三焦與干眼的專篇，僅散見于臟腑、精、氣、血、津液等各個(gè)章節(jié)，究其病因病機(jī)為三焦通行諸氣及主水液的功能失常，或者部位三焦生理功能失常而致干眼，因此，調(diào)理三焦可從根本上促進(jìn)淚液主動(dòng)分泌。其治療亦不能只著眼于上焦、中焦、下焦某一氣化環(huán)節(jié)，或肺、脾、胃、肝、腎某一臟腑的氣機(jī)失調(diào)或氣血津液虧虛，臨床上要通過望聞問切，著眼整體，統(tǒng)籌兼顧。