田琴 蔡方榮 張鍵 柏麗娜 王曉莉

[摘要] 目的 探討術(shù)前瞼板腺處理對(duì)合并瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）的翼狀胬肉患者術(shù)后眼表的影響。 方法 選取患有MGD的翼狀胬肉患者90眼，隨機(jī)分為A組（48眼）、B組（42眼），A組術(shù)前1周予以清潔眼瞼、熱敷及藥物治療，并同時(shí)配合瞼板腺按摩治療，B組采取常規(guī)翼狀胬肉手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。兩組患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。分別于術(shù)后3 d， 術(shù)后1周、2周、4周比較兩組的眼部舒適度評(píng)分及淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）。 結(jié)果 術(shù)后3 d、1周、2周與B組對(duì)比，A組眼部舒適度評(píng)分均低于B組（P<0.01），術(shù)后1周、2周與B組對(duì)比，A組淚膜破裂時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 術(shù)前瞼板腺處理可以有效促進(jìn)翼狀胬肉合并MGD患者術(shù)后眼表的修復(fù)，穩(wěn)定淚膜，提高患者的眼部舒適度。

[關(guān)鍵詞] 瞼板腺處理;翼狀胬肉;瞼板腺功能障礙;眼表

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）09-0067-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of preoperative meibomian gland treatment on postoperative ocular surface of patients with pterygium and meibomian gland dysfunction（MGD）. Methods 90 eyes with pterygium and MGD were randomly divided into group A（48 eyes） and group B（42 eyes）. Group A was given cleaning eyelids， hot compresses and drug treatment at 1w before surgery， combined with meibomian gland massage treatment. Group B was given conventional preoperative preparation for pterygium surgery. Both groups underwent pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation. The eye comfort score and tear film break-up time（BUT） of the two groups were compared at 1 week， 2w， and 4w after surgery. Results Compared with that of group B， the eye comfort scores of group A were lower than those of group B at 3d， 1w， 2w after surgery（P<0.01）. The tear film rupture time of group A was significantly longer than that of group B at 1w， 2w after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Preoperative meibomian gland treatment can effectively promote the repair of ocular surface of pterygium and MGD patients， stabilize the tear film and improve the patient's eye comfort.

[Key words] Meibomian gland treatment; Pterygium; Meibomian gland dysfunction; Ocular surface

翼狀胬肉是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，手術(shù)切除是常用的治療方法，隨著人們對(duì)角膜緣干細(xì)胞理論的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)角膜緣干細(xì)胞移植已成為翼狀胬肉術(shù)后防止復(fù)發(fā)的主要手術(shù)方式。參考現(xiàn)階段臨床中對(duì)翼狀胬肉治療相關(guān)的研究報(bào)告，發(fā)現(xiàn)在實(shí)施常規(guī)翼狀胬肉切除術(shù)治療的基礎(chǔ)上，予以患者自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，能夠提升患者的臨床治療效果，有助于改善患者預(yù)后[1]。許多患者在翼狀胬肉切除后往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的干眼癥表現(xiàn)，如干澀感、異物感、燒灼感等。瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一類(lèi)以終末腺管阻塞、腺體分泌物質(zhì)和（或）量異常為特征的瞼板腺慢性、彌漫性病損，可引起淚膜不穩(wěn)定、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥及其他眼表疾病[2]，MGD 的發(fā)病率較高[3-4]，但部分臨床醫(yī)生尚未足夠重視。MGD現(xiàn)在被認(rèn)為是引起眼表刺激的既常見(jiàn)又容易被忽視的原因[5]。翼狀胬肉合并瞼板腺功能障礙患者在治療過(guò)程中往往更多關(guān)注于翼狀胬肉的治療，而瞼板腺功能障礙的處理往往被忽視，而如未能同時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，往往引起術(shù)后眼表不適癥狀加重，導(dǎo)致患者術(shù)后滿(mǎn)意度降低，本研究通過(guò)對(duì)翼狀胬肉合并瞼板腺功能障礙的患者術(shù)前進(jìn)行瞼板腺處理，觀察術(shù)后眼表的變化，為翼狀胬肉合并MGD患者圍手術(shù)期進(jìn)行瞼板腺治療提供臨床依據(jù)，分析瞼板腺處理在翼狀胬肉圍手術(shù)期中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017年6月～2018年6月在我院眼科行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植合并 MGD的翼狀胬肉患者80例90眼，隨機(jī)分為兩組，A組為試驗(yàn)組（48眼），其中男18例（20眼），女22例（28眼），年齡45～69歲，平均（55.30±8.2）歲; B組為對(duì)照組（42眼），其中男19例（20眼），女21例（22眼），年齡52～70歲，平均（57.40±7.02）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉;（2）近期有角膜接觸鏡配戴史;（3）有眼部手術(shù)史或外傷史;（4）有眼表或眼內(nèi)活動(dòng)性炎癥;（5）近期使用可影響淚膜的眼液;（6）患有影響眼表功能的全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、干燥綜合征等）。兩組患者術(shù)前一般資料分析比較，A組和B組術(shù)前在年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組在術(shù)前1周進(jìn)行瞼板腺處理，B組為對(duì)照組，采取常規(guī)翼狀胬肉手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.1 瞼板腺處理? 術(shù)前1周對(duì)A組進(jìn)行瞼板腺處理，予以清潔眼瞼及睫毛根部，進(jìn)行瞼板腺按摩治療，并指導(dǎo)患者在家中進(jìn)行眼瞼熱敷，2次/d，每次10 min。局部應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏治療，左氧氟沙星滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液每日滴4次，妥布霉素地塞米松眼膏每日睡前涂抹。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)? 手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前0.5%愛(ài)爾凱因滴眼液表面麻醉3次，2%利多卡因注射液0.2 mL于翼狀胬肉的頸部和體部行球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，于胬肉頭部與體部交界處剪開(kāi)結(jié)膜組織，鈍性分離胬肉體部至淚阜，剪除已分離出來(lái)的胬肉體部組織，分離并清除角膜表面的胬肉組織，清理干凈植床鞏膜面上的殘留變性組織、暴露光滑的角膜和鞏膜創(chuàng)面，在患眼顳上方分離相應(yīng)部位薄層球結(jié)膜組織至角膜緣內(nèi)約1.0 mm處，剪下帶有透明角膜緣上皮組織的薄層球結(jié)膜植片，移至鞏膜暴露區(qū)，使植片的角膜緣端與鞏膜暴露區(qū)的角膜緣側(cè)相連接，帶淺層鞏膜縫合固定植片四角，并間斷縫合植片與結(jié)膜創(chuàng)緣，縫合過(guò)程充分排凈植片下方的氣泡和血凝塊，使結(jié)膜瓣緊貼鞏膜面。取材處結(jié)膜間斷固定角膜緣。術(shù)畢涂典必殊眼膏，繃帶加壓包扎術(shù)眼2 d。術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥， 均由同一名技術(shù)嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 眼部舒適度評(píng)分? 參照趙家良等[6]制定的眼部舒適度評(píng)分量表，根據(jù)患者的主觀感受，從畏光、異物感、流淚、眼痛、眼癢五方面評(píng)價(jià)患者術(shù)后眼部舒適度情況，并根據(jù)嚴(yán)重程度不同給予評(píng)分，分為無(wú)、輕度、中度、重度、極重度，評(píng)分分為0、1、2、3、4分。

1.2.4 淚膜破裂時(shí)間? 檢查前，不使用其他任何滴眼液和接受任何眼部操作。均在同一暗室、同一裂隙燈下，由同一醫(yī)師進(jìn)行檢查。將浸濕的熒光素紙條輕放在患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，輕輕閉眼10 s后取出，囑患者瞬目3次后睜眼向前保持平視，從患者末次瞬目結(jié)束至角膜表面出現(xiàn)第一個(gè)黑斑時(shí)所用的時(shí)間即為BUT（采用秒表計(jì)時(shí)），淚膜不能形成者的BUT 計(jì)為0 s。檢查者通過(guò)裂隙燈下鈷藍(lán)光觀察，重復(fù)3次，取平均值。10 s以下視作異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，各組時(shí)間差異比較采用 LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析，用χ2 檢驗(yàn)評(píng)估性別分布、年齡分布，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后眼部舒適度評(píng)分比較

術(shù)后 3 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周，兩組眼部舒適度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明A組術(shù)后眼部舒適度明顯優(yōu)于B組，術(shù)后4周兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 A組和B組BUT比較

術(shù)后1周和2周兩組BUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后4周兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明術(shù)前進(jìn)行瞼板腺處理可以有效促進(jìn)術(shù)后眼表的修復(fù)，穩(wěn)定淚膜，改善患者術(shù)后眼部的舒適度，見(jiàn)表2。

3 討論

翼狀胬肉是眼科較為常見(jiàn)的疾病，主要發(fā)病特征為結(jié)膜組織增生，不僅影響患者個(gè)人美觀，而且還可導(dǎo)致視力模糊、眼干澀等不良癥狀[7]。手術(shù)治療是該病的主要治療手段，但易損傷患者眼表結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí) 30%～69%的高復(fù)發(fā)率使患者對(duì)手術(shù)的治療信心及滿(mǎn)意度大大降低[8-9]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)因其能恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞的屏障功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，被認(rèn)為是效果較好的手術(shù)方式之一[10-13]。盡管如此，在此次研究中發(fā)現(xiàn)，B組的眼部舒適度評(píng)分及BUT 較術(shù)前顯著減低，說(shuō)明翼狀胬肉合并MGD的患者在術(shù)后存在淚膜穩(wěn)定性下降。而在術(shù)前對(duì)患有瞼板腺功能障礙的翼狀胬肉患者采取干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)A組的BUT、眼部舒適度評(píng)分與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，較術(shù)前有顯著改善，從而提示術(shù)前瞼板腺的處理對(duì)于合并有MGD的翼狀胬肉患者術(shù)后的眼表恢復(fù)以及提高患者的滿(mǎn)意度具有重要的意義。

MGD 是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼最主要的病因[14]，多發(fā)于油性皮膚患者、老年患者，易反復(fù)發(fā)作，分泌一些黃色黏樣物質(zhì)，在炎癥的反復(fù)作用下，便會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的腺體發(fā)生萎縮，破壞瞼板腺正常的生理功能，給患者的生活帶來(lái)不便，而翼狀胬肉術(shù)后對(duì)患者淚膜也有一定程度的影響，所以盡早對(duì)翼狀胬肉合并MGD患者進(jìn)行治療至關(guān)重要[15-16]。

瞼板腺位于人體的上下瞼結(jié)膜，開(kāi)口于瞼緣，能夠分泌多種脂質(zhì)，瞼板腺分泌的脂質(zhì)構(gòu)成了淚膜的最表層。正常瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)至眼表、參與淚膜的形成，具有維持淚液滲透壓、減少淚液蒸發(fā)和增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性的功能。瞼板腺阻塞導(dǎo)致脂質(zhì)向淚膜的排出減少，引起淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)、淚膜滲透壓增加和淚膜不穩(wěn)定;另一方面阻塞導(dǎo)致其淤積在瞼板腺內(nèi)，使瞼脂黏稠度增加，加重瞼板腺阻塞，形成惡性循環(huán)。最近幾年的研究顯示，瞼板腺功能障礙是導(dǎo)致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥最主要原因，瞼板腺功能障礙患者常出現(xiàn)淚液缺乏，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，淚膜蒸發(fā)速度加快，淚液滲透壓增加。常規(guī)給予滴眼液治療雖可緩解MGD患者的眼部不適感，但治標(biāo)不治本，難以根除瞼板腺功能障礙，而通過(guò)瞼板腺按摩可發(fā)揮一定的治療作用，保持瞼板腺導(dǎo)管通暢，緩解不良癥狀。瞼板腺鄰近結(jié)膜囊，結(jié)膜囊是分泌物、異物和細(xì)菌易聚集的地方，也是翼狀胬肉手術(shù)的必經(jīng)途徑。在手術(shù)過(guò)程中使用開(kāi)瞼器、對(duì)瞼板腺難免產(chǎn)生擠壓，加之術(shù)中顯微鑷和顯微剪等器械損傷結(jié)膜，可能影響結(jié)膜囊的微環(huán)境，從而加重瞼板腺的功能失常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)，加劇 MGD患者的眼表破壞。

瞼板腺功能障礙（MGD）屬于瞼板腺慢性、彌漫性、非特異性炎癥，其病理改變極其復(fù)雜，造成干眼、刺痛與視力障礙等臨床癥狀，因此需要及時(shí)治療[17]。對(duì)于合并瞼板腺功能障礙的患者，術(shù)前就更應(yīng)該關(guān)注患者眼表的情況，積極治療瞼板腺功能障礙，待癥狀及體征緩解后再行手術(shù)。而如對(duì)MGD的認(rèn)識(shí)不足，極易造成漏診或誤診，造成患者術(shù)后眼部不適加重。因此臨床醫(yī)師在進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查明確瞼板腺功能，對(duì)懷疑MGD應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療，為臨床患者的預(yù)后提供重要幫助。

綜上所述，術(shù)前干預(yù)對(duì)于合并有MGD的翼狀胬肉患者改善眼表非常重要，可以明顯延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，提高患者的眼表舒適度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Huijuan YU，Department O. Effect of Pterygium Excision Combined With Autologous Corneal Limbal Stem Cell Transplantation on the Repair and Recurrence of Wound Surface[J]. China Continuing Medical Education，2016，28（12）：35-39.

[2] Tomlinson A，Bron AJ，Korb DR，et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction：report of the diagnosis subcommittee[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52（4）：2006-2049.

[3] Han SB，Hyon JY，Woo SJ，et al.Prevalence of dry eye disease in anelderly Korean population[J].Arch Ophthalmol，2011，129（5）：633-638.

[4] Jie Y，Xu L，Wu YY，et al.Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing Eye Study[J].Eye（Lond），2009， 23（3）：688-693.

[5] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：140-145.

[6] 趙家良，黎曉新，董冬生，等.普拉洛芬滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后炎癥和非感染性眼前段炎癥的臨床評(píng)價(jià)[J].眼科研究，2000，18（6）：560-564.

[7] 覃瑞.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（6）：758-760.

[8] Marcovich AL，Bahar I，Srinivasan S，et al.Surgical management of pterygium[J].Int Ophthalmol Clin，2010，50（3）：47-61.

[9] 王秀，楊軍，寧玉賢，等.纖維蛋白膠在翼狀胬肉手術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2016，36（2）：186-189.

[10] 夏紅和，嚴(yán)宗輝.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療原發(fā)性翼狀胬肉的 Meta 分析[J].眼科新進(jìn)展，2010，30（4）：361-366.

[11] Zheng K，Cai J，Jhanji V，et al.Comparison of pterygium re-currence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques：Meta-analysis[J].Cornea，2012，31（12）：1422-1427.

[12] 汪美華，徐建鋒.翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)前術(shù)后的淚膜變化[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（11）：2214-2215.

[13] 紀(jì)彩霓，李貴剛，費(fèi)菲，等.小牛血去蛋白提取物對(duì)翼狀胬肉術(shù)后干眼的影響[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（7）：1452-1454.

[14] 洪晶.關(guān)注瞼板腺功能障礙相關(guān)的角結(jié)膜病變[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2015，17（11）：659-661.

[15] 郭彥，霍妍佼. 瞼板腺功能障礙治療與護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（28）：3467-3469.

[16] 曾婧，趙艷，曾文，等.瞼板腺按摩對(duì)瞼板腺功能障礙性干眼的護(hù)理效果觀察[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（5）：1017-1018.

[17] 高英，劉瑩，符碧峰.瞼板腺功能障礙的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2016，26（3）：201-205.

（收稿日期：2018-12-24）