高媛，徐春龍，劉正立，吳加亮，歐陽云

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosaur spondylitis，AS）是一類主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱或外周關(guān)節(jié)的免疫系統(tǒng)疾病。其早期表現(xiàn)為腰背部的僵硬疼痛，晚期主要以全身性的骨性強(qiáng)直為主要特征?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[1]，其主要與HLA-B27 等易感基因相關(guān)，可被感染、性激素以及免疫失衡等多種因素影響。而葡萄膜炎是本病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的常見癥狀。

AS 伴發(fā)葡萄膜炎的發(fā)病率大約在20%～30%之間，是導(dǎo)致青壯年視力障礙的原因之一[2-3]，大多表現(xiàn)為急性非肉芽腫性前葡萄膜炎，少數(shù)患者可出現(xiàn)虹膜后粘連、青光眼、白內(nèi)障，嚴(yán)重者可導(dǎo)致眼球萎縮[4]。本病具有起病急，恢復(fù)快，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后良好等特點(diǎn)。有研究顯示[5]，前葡萄膜炎是AS 危險因素之一，影像學(xué)顯示，AS 伴發(fā)葡萄膜炎患者中，其骶髂關(guān)節(jié)病變程度更加嚴(yán)重。葡萄膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，部分患者可因反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)不可逆的視神經(jīng)功能損害。西醫(yī)學(xué)治療主要以局部使用糖皮質(zhì)激素和睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼；合并全身癥狀明顯者，可加用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或生物制劑等。西藥長期使用會引起藥物毒性，導(dǎo)致角膜上皮損傷；且長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會引起眼壓升高，并常常出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。而中醫(yī)藥療法的治療思想是從整體出發(fā)，因人而治、辨證施治、標(biāo)本同治，安全性和有效性都在臨床得到驗(yàn)證。

AS 屬中醫(yī)“腰痛”“大僂”等范疇，中醫(yī)眼科學(xué)將葡萄膜炎歸為“瞳神縮小”“瞳神干缺”[6]?！案文I同源”理論最早起源于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[7]云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，肝腎不僅起源相同，且在生理上密切相關(guān)，病理上相互影響。近年來，“肝腎同源”學(xué)術(shù)思想主要應(yīng)用于肝硬化以及各種慢性腎病等多種疾病，受到廣泛關(guān)注。筆者提出從“肝腎同源”探析AS合并葡萄膜炎論治，為今后中醫(yī)藥臨床治療本病提供一個新思路。

1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 發(fā)病及目

《素問·金匱真言論》[7]云：“東方色青，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”。《素問·五臟生成》中有“肝受血而能視”之論述。肝的經(jīng)脈上連于目系，而目的生理功能有賴于肝血的濡養(yǎng)和肝氣的疏泄[8]。另外，肝性喜條達(dá)，主疏泄和藏血。肝藏血，肝受血而能視；肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身氣血運(yùn)行和輸布，氣血調(diào)暢，則目明。若肝血不足，則目失所養(yǎng)，表現(xiàn)為目昏、模糊、視力下降；肝經(jīng)火盛，或肝經(jīng)有熱，則表現(xiàn)為眼紅、眼痛、畏光、流淚等癥?！锻蹙欧遽t(yī)案》[9]中記載“肝風(fēng)上擾，以致瞳神縮小”?！夺t(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》[10]云：“怒傷肝膽，令腦邪熱沖入目中，致成此障，久則變?yōu)橥窦?xì)小”。《張氏醫(yī)通·七竅門·瞳神緊小》[11]中描述“相火強(qiáng)搏腎水，肝腎俱傷，元?dú)馑ト?。不能升運(yùn)精汁，以滋于膽。膽中之精有虧，所輸亦乏，故瞳神亦日漸耗損”。瞳孔歸水輪，屬腎，而腎主藏精，精充則目能視；腎為肝之母，子病傳母，暗耗精氣，致真陰耗損，則肝陰亦不足，故終成肝腎陰虛，肝陽上亢，虛火上炎。暴怒傷肝，肝膽郁熱化火，火郁目竅，出現(xiàn)目紅、疼痛拒按、畏光流淚等癥；肝藏血不足，不能上榮于目，則眼炎反復(fù)發(fā)作，視物模糊，視力下降等。

1.2 發(fā)病及骨

AS 主要以腰背部脊柱及旁肌肉附著點(diǎn)僵硬、疼痛等表現(xiàn)為主，而晚期表現(xiàn)為脊柱多關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。其病位主要在骨、筋等處。《素問·脈要精微論》[7]云：“腰者，腎之府也”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AS 的發(fā)病主要與先天稟賦不足，腎氣虧虛相關(guān)。《諸病源候論·腰痛候》[12]云：“腎主腰腳，腎精虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”?！妒?jì)總錄》[13]云：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，是為腎痹。其證善脹，尻以代踵，脊以代頭”，均說明本病的根源在于腎[14]。腎為先天之本，主藏生殖之精；腎主骨生髓，骨骼的生長發(fā)育，有賴于腎中精氣的化生和滋養(yǎng)；腎精不足，則骨質(zhì)脆弱，易于變形、骨折?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中“肝生筋”與《素問·經(jīng)脈別論》中“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”論述，中醫(yī)將肌肉、肌腱附著點(diǎn)歸為“筋”的范疇。若七情過度，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行受阻，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，從而出現(xiàn)腰背部疼痛、足跟及雙膝等多處疼痛等癥狀。由此可見，本病與肝腎密切相關(guān)。

1.3 “肝腎同治”體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀和治未病思想

朱丹溪在《相火論》中言“見于人者寄于肝腎二部，肝屬木，而腎屬水也”。肝腎兩臟，同屬于下焦，腎主藏精，肝主藏血，肝腎藏血互生、互化是肝腎同源的物質(zhì)基礎(chǔ)[15-16]。腎精充盈，生髓化生血液，使肝藏血功能正常，肝血不斷濡養(yǎng)使腎精化生有源，即所謂的“肝腎同源”，其生理功能上密切相關(guān)。在《靈樞·本神》中記載“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”，肝腎兩臟在病理上相互影響?！案文I同治”依據(jù)“肝腎同源”，筆者認(rèn)為本病的論治，不應(yīng)局限于肝或腎單個臟腑的辨證論治，而應(yīng)基于中醫(yī)整體觀念，重點(diǎn)把握肝腎兩臟的辨證，從而進(jìn)行有效的綜合治療。另外，從肝腎入手，可以在一定程度上預(yù)防AS 合并葡萄膜炎的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為本病從“肝腎同治”入手，不僅把握了中醫(yī)的整體觀念，立足肝腎兩臟綜合論治，同時體現(xiàn)了“上工治未病”的思想。

2 論治探討

本病重在早期診斷和綜合治療，需及早辨證施治；分清疾病所處階段，主要將其分為急性期和慢性期，正所謂“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，根據(jù)其病情輕緩選擇標(biāo)本治療偏重。從古至今多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為木無虛不可補(bǔ)，水無實(shí)不可泄，瀉肝就是瀉腎，補(bǔ)腎就是補(bǔ)肝[17]。筆者以“肝腎同治”為基本原則，提出三種治法如下。

2.1 清肝瀉火，壯督強(qiáng)脊

急性期，肝火上炎，腎陰虧虛，癥見眼部微紅，疼痛一般，畏光流淚，視力下降，口苦，腰背疼痛、僵硬，夜間疼痛明顯，翻身困難，面部潮紅或烘熱，舌邊紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)。治宜清肝瀉火，藥用梔子、牡丹皮、黃芩、黃連、吳茱萸、夏枯草等品清瀉肝火；續(xù)斷、牛膝、獨(dú)活、桑寄生等品以壯督強(qiáng)脊；病邪初襲，若一味攻伐，則易劫傷體內(nèi)陰液，更加重肝腎陰虛之象，肝失條達(dá)，腎精不足，不利于疾病的康復(fù)。因此，在遣方用藥之際，宜柔不宜剛，宜和不宜伐。正所謂“肝氣、肝陽常有余，肝血、肝陰常不足”，因此，在治療時需要適當(dāng)配伍白芍、當(dāng)歸、枸杞子等品以滋養(yǎng)肝陰，以促向愈。

2.2 疏肝泄?jié)?，清熱止?/h3>

暴怒或情志不舒，肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，則肝火內(nèi)生。病久肝郁化火，火郁目竅；病程日久，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生；癥見抱輪紅赤、疼痛明顯，畏光、流淚，視力下降，腰背疼痛明顯，晨僵，舌紅苔白或薄白，脈細(xì)。用藥可選炒梔子、柴胡、香附、陳皮、枳殼、川楝子等品以行氣疏肝，適當(dāng)配伍蒼術(shù)、澤瀉、防己等利水泄?jié)嶂??！氨狈街?，無實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”，另需適當(dāng)配伍金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、地榆等寒涼之品以清熱解毒、涼血止血。但用藥不可寒涼太過，攻伐機(jī)體陽氣，加重病情進(jìn)展。

2.3 補(bǔ)益肝腎，滋陰降火

病久傷陰，肝腎陰虧，虛火上炎，癥見眼干不適，視物模糊，視力下降，目痛不顯，心煩不眠，口舌干燥，腰背酸痛、僵硬，食納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔少或薄黃，脈細(xì)弦。肝腎陰虛，則目珠失養(yǎng)，治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰降火，可選桑寄生、杜仲、熟地黃、白芍、山茱萸、枸杞子、龜板膠、鹿角膠、山萸肉、山藥等品。正所謂“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”。房定亞教授曾明確提出“酸以養(yǎng)肝體”[18]，臨床應(yīng)用時需注重藥物配伍。緩解期往往因病程日久，虛實(shí)夾雜，在治療時應(yīng)在滋陰補(bǔ)腎柔肝的同時，加上清火瀉熱之品，如黃柏、薄荷、知母、玄參、虎杖、連翹等品。

3 病案舉隅

患者，男，武某，33歲。初診日期2018年7月28日，因“右眼紅痛伴畏光反復(fù)發(fā)作2年，復(fù)發(fā)3 d”入院?；颊?年前無明顯誘因下右眼紅、疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右眼前葡萄膜炎”，予局部對癥處理后癥情好轉(zhuǎn)。2年內(nèi)葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，未予重視。3 d 前，患者覺癥狀加重，前來就診，查血清HLA-B27 提示陽性，骶髂關(guān)節(jié)CT 示骶髂關(guān)節(jié)炎?？滔掳Y：患者右眼紅、疼痛加重伴畏光流淚，視物模糊，無惡心、嘔吐，無明顯分泌物，腰背部僵硬、疼痛，夜間稍明顯，無翻身困難，晨僵明顯，余關(guān)節(jié)處無明顯不適，食納可，夜寐一般，二便尚調(diào)。既往史：否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族史。查視力：右眼0.4，左眼0.8，雙眼瞼靜，右眼睫狀充血（++），角膜透明，后壁灰塵狀Kp（+++），Tyn（+），瞳孔圓，對光反射遲鈍，直徑約2.5 mm，散瞳后虹膜5 點(diǎn)鐘方向后粘連，瞳孔呈梅花狀，邊緣有白色絮狀滲出物，晶體透明，眼底窺不清。左眼未見類似炎癥表現(xiàn)。雙眼光定位、色覺均正常，雙眼淚道沖洗通暢，眼壓測定：右眼28 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼22 mm Hg。雙髖4字征試驗(yàn)弱陽性，脊柱及旁肌肉無壓痛。西醫(yī)診斷：（1）右眼前葡萄膜炎；（2）強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：瞳神緊小（肝腎虧虛，虛火上炎）。方藥以菊花10 g、炒梔子10 g、獨(dú)活10 g、桑寄生15 g、川芎10 g、生地黃20 g、川楝子15 g、續(xù)斷15 g、當(dāng)歸10 g、生甘草6 g、白花蛇舌草15 g、金銀花10 g、知母10 g、虎杖20 g 為主。共14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。

二診：2018年8月12日，患者眼部癥情緩解，無色紅，無疼痛，視物較前清晰，腰背部疼痛稍好轉(zhuǎn)，仍偶有僵硬，食納可，二便調(diào)。上方去菊花、知母，加威靈仙15 g、鹿角霜10 g。囑其繼續(xù)服用中藥控制病情，鞏固療效，半年后隨訪，患者病情基本穩(wěn)定。

按語：患者因反復(fù)葡萄膜炎發(fā)作，查血清HLAB27 陽性以及骶髂關(guān)節(jié)CT 提示骶髂關(guān)節(jié)炎，因此，患者葡萄膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎診斷明確?；颊咔嗄昴行裕忍旆A賦不足或因后天調(diào)攝失當(dāng)，肝血、腎精暗耗，導(dǎo)致肝腎虧虛；機(jī)體陰血不足，肝火上炎。方中獨(dú)活、桑寄生等品補(bǔ)益腎精、強(qiáng)督壯脊，固攝下焦；菊花、梔子以清泄肝火；川楝子舒和肝氣；白花蛇舌草、金銀花、虎杖、知母清熱解毒，涼血止血；甘草以調(diào)和諸藥。諸藥相合，補(bǔ)益肝腎，清瀉肝火，以促向愈。

4 小結(jié)

臨床上常有患者因急性或反復(fù)發(fā)作的前葡萄膜炎為首發(fā)癥狀，后經(jīng)進(jìn)一步檢查確診強(qiáng)直性脊柱炎。本病治療的關(guān)鍵在于早期診斷與早期治療，及時有效地控制，延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。AS 合并葡萄膜炎一般預(yù)后良好，西醫(yī)學(xué)治療手段主要以局部對癥處理為主，有一定的副作用，且病情容易反復(fù)，中醫(yī)治療則具有一定優(yōu)勢[19-20]。筆者基于“肝腎同源”這一學(xué)術(shù)思想，探析了本病的病因病機(jī)，提出肝腎同治，為中醫(yī)藥治療AS 合并葡萄膜炎提供新的治療思路。