張曉萍，王剛，梁濤，王青，宋爽

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266001；2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

隨著經(jīng)濟的快速增長、人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增加，嚴重影響人類健康。糖尿病是干眼的危險因素之一，隨著糖尿病患病時間延長，干眼的發(fā)病率顯著增高［1］。干眼是一種常見的影響眼表健康的疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，造成眼部不適癥狀和（或）視功能障礙。正常淚液由水、電解質(zhì)、多種蛋白質(zhì)和活性因子等構(gòu)成，淚液大部分由淚腺分泌，并且淚液中的蛋白質(zhì)主要由淚腺上皮細胞分泌。研究顯示，糖尿病患者存在淚液分泌功能減弱、淚液滲透壓升高以及杯狀細胞退化等異常［2］。其中，淚液分泌減少與淚腺萎縮關(guān)系密切［3］。糖尿病小鼠注射鏈脲佐菌素后1個月，出現(xiàn)淚腺生長停滯，淚液分泌量顯著下降［4］。目前國內(nèi)外關(guān)于糖尿病患者淚腺變化的研究較少。本研究對糖尿病患者的淚腺進行CT 測量，觀察淚腺大小變化，以期為糖尿病患者的眼部健康管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月—2020年12月在我院就診的糖尿病病程≥10 年的眼科疾病患者（T2DM 組），均符合1999 年WHO 制定的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；另選擇非糖尿病的眼科疾病患者作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：淚腺炎癥、淚腺腫瘤、淚腺脫垂等淚腺疾??；干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥等自身免疫性疾??；使用糖皮質(zhì)激素、干擾素、胸腺肽、環(huán)孢素等免疫調(diào)節(jié)藥物；其他如眼眶感染、結(jié)核、腫瘤、手術(shù)、頭面部發(fā)育異常、眼眶外傷等。T2DM 組53 例（106 眼），其中男30 例、女23 例，年齡39～70（60.92 ± 7.06）歲；對照組為非糖尿病患者51 例（102 眼），其中男27 例、女24 例，年齡50～70（58.28 ± 6.17）歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 眼部癥狀評分 采用OSDI量表對患者進行眼部癥狀評分。調(diào)查內(nèi)容包括：近1 周內(nèi)是否有眼部畏光、異物感、刺痛、視疲勞、視力下降，閱讀、夜間駕駛、看電視、使用計算機是否受影響，遇到風(fēng)吹、干燥、冷空氣環(huán)境時眼部是否不適，共12項，每項0～4分。OSDI 評分=所有得分總和×100/（測評題目總數(shù)×4），總評分0～100分。

1.3 淚液分泌試驗（SIT） 將淚液檢測濾紙條首端標(biāo)記線處折彎，置于下眼瞼中外部1/3交界處，閉眼5 min后取出濾紙條，記錄浸潤長度。

1.4 淚腺形態(tài)測量 采用Philips 256 排螺旋CT，管電壓120 kV，管電流200～250 mA，原始圖像層厚1 mm，層間距1 mm，重建3 mm 層厚及層進軸位圖像。掃描范圍為眶上緣至眶下緣，掃描基線平行于硬腭，軟組織窗窗寬300 HU，窗位30 HU。原始圖像傳至GE-PACS 系統(tǒng)，在淚腺最大截面層面測量淚腺的長徑及寬徑，并勾畫出最大截面淚腺輪廓，計算出最大徑線及橫截面積，測量3 次取平均值。淚腺CT測量由同一醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OSDI 評分 及SIT 比較 T2DM 組OSDI 評分為（18.77 ± 6.87）分，對照組為（10.61 ± 5.59）分，T2DM 組高于對照組（P＜0.01）；T2DM 組SIT 為（6.85 ± 3.54）mm，對照組為（12.56 ± 4.16）mm，T2DM組低于對照組（P＜0.01）。

2.2 兩組淚腺大小比較 T2DM 組長徑、寬徑及橫斷面面積均小于對照組（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

表1 兩組淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

組別T2DM組對照組n 5351淚腺長徑（mm）15.89±2.63*16.88±1.56淚腺寬徑（mm）5.21±1.25*5.71±0.95淚腺橫斷面面積（mm2）59.53±17.71*70.48±17.51

2.3 不同性別T2DM 患者淚腺大小比較 見表2。T2DM 患者男性與女性的淚腺長徑、寬徑、淚腺橫斷面面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 男性與女性T2DM患者淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

表2 男性與女性T2DM患者淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

性別男性女性n 3023淚腺長徑（mm）15.80±2.8016.02±2.43淚腺寬徑（mm）5.06±1.235.39±1.27淚腺橫斷面面積（mm2）56.72±16.4163.19±18.65

2.4 T2DM 患者左右側(cè)淚腺大小比較 見表3。T2DM 患者左右側(cè)淚腺長徑、寬徑、淚腺橫斷面面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表3 T2DM患者左右側(cè)淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

表3 T2DM患者左右側(cè)淚腺長徑、寬徑及橫斷面面積比較（±s）

淚腺位置左側(cè)右側(cè)n 5353淚腺長徑（mm）15.49±2.5016.30±2.72淚腺寬徑（mm）5.24±1.195.16±1.32淚腺橫斷面面積（mm2）60.71±17.7458.34±17.60

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，約50%的糖尿病患者存在干眼。糖尿病可引起角膜神經(jīng)密度、長度、以及分支密度變化，神經(jīng)敏感度下降使淚液分泌反饋信息減弱，導(dǎo)致淚液分泌不規(guī)律［5］；高血糖損傷機體的正常免疫防御機制，使細菌更容易在瞼緣繁殖，引起瞼緣炎，導(dǎo)致淚液中重要的脂質(zhì)層出現(xiàn)異常［6］。以上變化都可以引起干眼。本研究對病程≥10 年的糖尿病患者進行OSDI問卷調(diào)查，結(jié)果顯示長期2型糖尿病患者OSDI評分為（18.77±6.87）分，明顯高于非糖尿病者，而且T2DM 患者淚液分泌量明顯減少。這表明長期糖尿病可引起眼部不適甚至視力損害，降低患者生活質(zhì)量，并且糖尿病患病時間越久，影響越大［7-8］。

隨著對糖尿病患者眼表上皮、淚液成分、角膜神經(jīng)等研究的深入，糖尿病對淚腺的影響也越來越受到學(xué)者們重視。淚腺是眼表系統(tǒng)的重要組成部分，淚液中的蛋白質(zhì)主要來源于淚腺，其中溶菌酶、過氧化物酶、前白蛋白及乳鐵蛋白等具有抵御病原體侵害的作用［9］。淚腺的分泌功能受眼表及機體環(huán)境的影響，當(dāng)眼表微環(huán)境和機體所處環(huán)境發(fā)生變化時，淚腺功能隨之變化。隨著年齡增長，淚腺出現(xiàn)纖維化、腺泡萎縮和淋巴細胞浸潤，分泌功能下降。TAMBOLI等［10］報道，正常白人淚腺軸位最長徑為14.5～14.7 mm，最寬為4.8～5.1 mm，而我們的研究結(jié)果顯示非糖尿病者淚腺長徑及寬徑都較大，考慮與亞洲人淚腺較大有關(guān)［11］。本研究中我們對≥10 年病程的T2DM 患者淚腺與非糖尿病者進行比較，結(jié)果顯示10 年及10 年以上病程的T2DM 患者的淚腺軸位CT 長徑、寬徑及最大橫截面積都明顯變小，這一結(jié)果為糖尿病患者干眼的發(fā)病原因提供了新的依據(jù)。

目前，一些學(xué)者對糖尿病引起淚腺變小的機制進行了研究。SHSTTY 等［12］在建立大鼠糖尿病模型8 周后取淚腺組織，發(fā)現(xiàn)淚腺腺泡細胞明顯減小，過氧化物酶明顯減少。ALVES 等［13］發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠淚腺中晚期糖基化終末產(chǎn)物AGE 和AGE 受體表達增高，引起NFKB1 活化，因而導(dǎo)致淚腺變小、重量減輕及分泌功能異常。此外，淚腺中NFKB1 增高以及具有抑制其作用的IkB 減少，也介導(dǎo)淚腺組織損傷以及功能受損［14］。另有學(xué)者針對糖尿病對小鼠淚腺生理穩(wěn)態(tài)的影響進行高通量RNA 測序分析，證實糖尿病影響淚腺細胞的轉(zhuǎn)錄過程，使正常淚腺有節(jié)奏的生理轉(zhuǎn)錄活動發(fā)生異常，從而導(dǎo)致淚腺重量、細胞大小以及功能異常［15］。此外，近期的研究發(fā)現(xiàn)小鼠淚腺中線粒體脫氧核糖核酸損傷與淚腺變小有關(guān)［16］。

目前有一些關(guān)于性別、淚腺側(cè)別與淚腺關(guān)系的研究，但研究結(jié)果不盡一致。一項針對18～92 歲正常白種人淚腺的研究表明，男性與女性淚腺大小無明顯差異［10］；但一項納入499 例正常人的臨床研究發(fā)現(xiàn)，女性淚腺大于男性淚腺［11］。此外，BINGHAM等［17］對187 例健康白種人的淚腺進行CT 測量，結(jié)果顯示左右側(cè)淚腺大小一致；而TAMBOLI 等［10］用CT方法測量正常人的淚腺，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)淚腺大小存在差異。本研究結(jié)果顯示，非糖尿病者性別、左右側(cè)別不影響淚腺大小，而且T2DM 患者男性與女性、左側(cè)與右側(cè)淚腺大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明性別、淚腺側(cè)別與糖尿病造成的淚腺變小無明顯相關(guān)性。

本研究的局限性在于采用CT對淚腺進行測量，淚腺周圍的眶軟組織可能在一定程度上干擾CT 顯影，相比較而言，MRI有更好的軟組織顯影優(yōu)勢。此外，本研究納入病例數(shù)量偏少，后期我們將納入更多糖尿病患者以及不同病程的糖尿病患者，進行更深入的研究。

綜上所述，病程≥10年的2型糖尿病患者淚液分泌量明顯減少，淚腺明顯變小。上述變化增加了干眼的發(fā)生風(fēng)險，提示臨床應(yīng)加強糖尿病患者的眼表健康管理。