張明明，任孟偉，楊安，楊永升，亢澤峰

近視是指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)時(shí)，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚集在視網(wǎng)膜之前的一種屈光狀態(tài)[1]。中醫(yī)稱之為能近怯遠(yuǎn)，是主要表現(xiàn)為視物模糊的一種眼病。隨著信息時(shí)代的發(fā)展，電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，有研究顯示[2]，近視的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并呈低齡化走勢。目前，全球近視發(fā)病率為28.3%。我國地處亞洲地帶是近視發(fā)病率較高的國家之一，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[3]，在青少年近視發(fā)病率中，高中生的發(fā)病率高達(dá)69.7%，呈現(xiàn)出高中生高于初中生，初中生高于小學(xué)生發(fā)病率的走向。

然而，古代醫(yī)家對于近視的認(rèn)識，主要從病名源流、臨床特征性表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療方法及預(yù)防等多層面予以記載，歷代醫(yī)家在防治近視眼方面取得了一定的療效。現(xiàn)從中醫(yī)古籍的角度對近視進(jìn)行文獻(xiàn)的梳理，以期指導(dǎo)臨床。

1 病名溯源

能近怯遠(yuǎn)，既是癥狀又是病名，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中屬“目昏”范疇[4]。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)對該病的描述，最早可追溯至?xí)x代《諸病源候論》，有“目不能遠(yuǎn)視”“能近怯遠(yuǎn)”的記載[5]。自唐代以來，文獻(xiàn)中多稱之為“能近視不能遠(yuǎn)視”，如《銀海精微》有“能近視不能遠(yuǎn)視”之論[6]。宋金元時(shí)期，醫(yī)者對其病名的論述多遵隋唐時(shí)期。如，金代·李東垣稱之為“能近視不能遠(yuǎn)視者”；元代·朱丹溪《丹溪手鏡》有“不能遠(yuǎn)視能近視”之名[7]。明清時(shí)期，本病逐漸被醫(yī)家們廣泛認(rèn)識；明代·傅仁宇《審視瑤函》稱“能近怯遠(yuǎn)癥”[8]；明代·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》命名為“近覷”[9]；直至清代，黃庭鏡《目經(jīng)大成》的問世，才將本病始稱“近視”[10]，一直沿用至今。

2 臨床表現(xiàn)

早在二千年前司馬遷《史記》[11]中就有“視如望羊”的視遠(yuǎn)模糊的描述。從歷史沿革看，唐代·王濤《外臺秘要》[12]云：“平昔無病，素能遠(yuǎn)視，而忽然不能者也?！彼未ぁ妒?jì)總錄》[13]云：“治肝虛膈熱，眼目昏暗，漸成障蔽，或見黑花，不能遠(yuǎn)視?！薄赌拷?jīng)大成》[10]載：“雙睛近覷是生來，不是生來卻禍胎”，指出了近視除了不能視遠(yuǎn)外，還有程度不同之分，可驟發(fā)，也可徐徐發(fā)作，還與遺傳因素有關(guān)。清代·吳謙《眼科心法要訣》[14]總結(jié)為“近視清明遠(yuǎn)視昏”。清代·陳士鐸《辨證錄》[15]云：“人有能近視而不能遠(yuǎn)視者，近視則蠅腳細(xì)字辨晰秋毫，遠(yuǎn)視則咫尺之外不辨真假?！鄙鲜鲞@些論述皆認(rèn)為近視具有視近處清晰，視遠(yuǎn)處模糊不清的臨床表現(xiàn)，同時(shí)還可伴隨有眼目昏暗、眼見黑花、視一為二等癥狀。后世學(xué)者多認(rèn)同此論述并加以引證[16-17]。

3 主要病因病機(jī)

3.1 陽氣不足，陰氣有余

《素問·生氣通天論》[4]曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也，”明確地指出陽氣在人體中的重要性。歷代醫(yī)家在能近怯遠(yuǎn)病機(jī)方面，也十分重視陽氣?！锻馀_秘要》[12]云：“此證非謂稟受生成近覷之病，乃平昔無病，素能遠(yuǎn)視，而忽然不能者也。蓋陽不足，陰有余，病于火者，故光華不能發(fā)越于外，而偎斂近視耳?！薄堆劭菩姆ㄒE》[14]釋云：“由其人陰氣偏盛，陽氣不足，陽被陰侵，是以光華不能發(fā)越于遠(yuǎn)也?！鼻宕⒁取堆劭平痃R》[18]云：“目能近視，責(zé)其有水；不能遠(yuǎn)視，責(zé)其無火。無火是以光華不能越于遠(yuǎn)，而拘斂近視耳?！边@些醫(yī)家無不認(rèn)為能遠(yuǎn)視不能近者，是由陰陽失衡而致陽氣不足，陰有余所致。

另外，類似的觀點(diǎn)論述可見于眼科專著及綜合類醫(yī)書中，如《審視瑤函》[8]、《目經(jīng)大成》[10]、明代·張景岳《景岳全書》[19]、明代·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[20]、明代·薛己《癘瘍機(jī)要》[21]、清代·張璐《張氏醫(yī)通》[22]等。

3.2 肝腎虧虛，目無所養(yǎng)

《素問·五臟生成篇》[4]云：“人臥而血?dú)w于肝，肝受血而能視?！薄鹅`樞·大惑論》[23]云：“五臟六腑之精皆上注于目，骨之精為瞳子。肝血、腎精均有濡養(yǎng)眼目，維持眼功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的作用。有醫(yī)家認(rèn)為肝腎功能異常，也是引起近視的病因之一。明代·《奇效良方》[24]云：“腎臟虛耗，水不上升，眼目昏暗，遠(yuǎn)視不明”?！秾徱暚幒穂8]云：“怯遠(yuǎn)癥，肝經(jīng)不足腎經(jīng)病，光華咫尺視模糊，莫待精衰盲已定?！泵鞔だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》[25]云：“能近視不能遠(yuǎn)視者，看一成二，屬肝腎虛”。清代·顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》[26]有“肝虛則目晃晃無所見……腎病則目晃晃如無所見”的論述。皆認(rèn)為肝腎不足，精血虧虛，目失所養(yǎng)而出現(xiàn)視遠(yuǎn)模糊不清的臨床表現(xiàn)。

3.3 脈絡(luò)瘀阻，目失濡養(yǎng)

清代·葉天士《臨證指南醫(yī)案》[27]云：“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，認(rèn)為病久發(fā)展到一定階段，則會進(jìn)入絡(luò)脈而出現(xiàn)病情復(fù)雜難以治愈的臨床表現(xiàn)。《素問·五臟生成篇》[4]云：“諸脈者皆屬于目”。《靈樞·邪氣臟腑病形》[23]云：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”。該論述說明絡(luò)脈入目內(nèi)，目內(nèi)所藏精血津液并發(fā)揮精明作用，皆為臟腑之真精純陽之氣通過絡(luò)脈而上注目來實(shí)現(xiàn)的[28]。若脈絡(luò)受阻致臟腑精微不能上承于目，常會引起眼睛疾病，能近怯遠(yuǎn)則是其中的一種常見眼疾?！堆C論》[29]云：“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生……目不了了”。可知，瘀血阻滯目絡(luò)，上侵眼目而致視物模糊不清，不能視遠(yuǎn)的臨床表現(xiàn)。該論述可認(rèn)為是瘀血所致能近怯遠(yuǎn)癥的較早記載。瘀阻脈絡(luò)所致目不能遠(yuǎn)視在古籍文獻(xiàn)中所論甚少，然近代多有發(fā)展。莊曾淵認(rèn)為，久視氣機(jī)不利，以致氣滯血瘀，血脈瘀滯，目絡(luò)受阻，精血不能上榮于目而致脈絡(luò)瘀阻?？簼煞錥28]提出瞳神絡(luò)病證治體系，認(rèn)為久病入絡(luò)的眼病是由于邪阻目絡(luò)，目絡(luò)不通則發(fā)病;邪阻日久化生內(nèi)毒又成為新的致病因素，不僅影響目絡(luò)功能，更直接損害絡(luò)體本身，產(chǎn)生病絡(luò)、敗絡(luò)而發(fā)病。臨床可從脈絡(luò)瘀阻的角度辨治近視。

4 治法用藥

4.1 溫補(bǔ)陽氣

《靈樞·陰陽系日月》[23]云：“腰以上者為陽，腰以下者為陰。其于五臟也，心為陽中之太陽……”。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎為一身之根本、先天之本、生命之根，藏腎陰、腎陽?？梢?，心陽、腎陽在人體中的重要性。歷代醫(yī)家也從溫補(bǔ)心、腎之陽氣角度治療能近怯遠(yuǎn)癥。元代·王好古《此事難知》[33]明確提出：“目能近視，責(zé)其有水，不能遠(yuǎn)視責(zé)其無火，法當(dāng)補(bǔ)心。補(bǔ)腎補(bǔ)足少陰，補(bǔ)心補(bǔ)手少陰，補(bǔ)腎，（六味地黃丸）加牡蠣，補(bǔ)心（定志丸）加茯苓。”明代·鄧苑《一草亭目科全書·內(nèi)障》[34]定志丸方中云：“陽乏不能遠(yuǎn)視，此方補(bǔ)陽藥也，故主之。但此癥年老宜之，空心當(dāng)服還少丹及補(bǔ)腎陽之藥。”認(rèn)為該藥物是補(bǔ)陽藥的基礎(chǔ)方之一。《眼科心法要訣》[14]指出，陰氣偏盛，陽氣不足之能近怯遠(yuǎn)病可選用定志丸，“定志丸補(bǔ)心壯神，神足則自能遠(yuǎn)視矣”?！稄埵厢t(yī)通》[22]認(rèn)為治療無火不能遠(yuǎn)視的人，治當(dāng)補(bǔ)心，可服加味定志丸、八味丸?！堆劭平痃R》[18]可服用加味定志丸及補(bǔ)腎磁石丸。其云：“此丸補(bǔ)火寧神，補(bǔ)腎磁石丸治療肝腎兩虛”?？芍?，這些醫(yī)家主要以溫補(bǔ)心、腎之陽氣來治療近視。

4.2 調(diào)補(bǔ)肝腎

《秘傳眼科龍木論·論眼昏花捷要·七十二問》[16]中有：“肝氣不足，則不能遠(yuǎn)視，宜用養(yǎng)肝丸”，提出補(bǔ)肝明目法論治近視。《圣濟(jì)總錄》[13]：“菟絲子方可治療肝腎虛，目昏暗不能遠(yuǎn)視?！薄秾徱暚幒穂8]、《眼科金鏡》[18]提及補(bǔ)腎磁石丸可治療肝腎氣虛上攻所致遠(yuǎn)視不明者?！兑徊萃つ靠迫珪穂34]加減駐景丸治肝腎氣虛，兩目昏暗，視物不明?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》[26]云：“蓋目之精明在瞳子，故真水內(nèi)虧，必目多昏黑，譬之水淺混濁，則不能照物，故絕無障翳遮睛。是以治目者，當(dāng)養(yǎng)肝血，補(bǔ)腎水為主?！边@些醫(yī)家尤為重視調(diào)補(bǔ)肝腎二臟治療能近怯遠(yuǎn)。

膽為肝之外候，治療能近怯遠(yuǎn)還可從膽腎論治。清代·林佩琴《類證治裁》[35]云：“能近視，不能遠(yuǎn)視，陽氣不足也，治在膽腎。加味定志丸，或八味丸?！币庠谡{(diào)補(bǔ)膽腎，膽腎足則水火通明，神氣宣暢，而精光遠(yuǎn)達(dá)矣。

4.3 活血通絡(luò)

根據(jù)目前所收集的古代文獻(xiàn)中，并沒有一首專門因瘀損目絡(luò)而治療近視的方藥。清代·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[36]活血化瘀5 方被后世廣泛應(yīng)用于臨床各科中，尤其以血府逐瘀湯應(yīng)用于眼科中。該方可用于治療近視、視瞻有色、視瞻昏渺等眼疾[37]。

5 中醫(yī)預(yù)防

未病先防是近視眼防控的首要原則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為未病先防的理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，相關(guān)論述散見于不同篇章中。如《素問·上古天真論》云：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心”以及“游行天地之間，視聽八達(dá)之外”?！稌x書·范寧傳》云：“凡此諸賢，并有目疾，得此方云:用損讀書，減思慮;專內(nèi)視，簡外觀;旦晚起，夜早眠?！钡仁侄蝸眍A(yù)防眼病，提高遠(yuǎn)近視力。唐代·孫思邈《備急千金要方·目病》[38]云：“數(shù)看星火，夜讀細(xì)書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細(xì)作……上十六件并是喪明之本，養(yǎng)性之士宜慎護(hù)焉”?！夺t(yī)學(xué)入門》[25]亦云：“極目遠(yuǎn)視，夜書細(xì)字，鏤刻博弈傷神，皆傷目之本?！薄秾徱暚幒穂8]云：“久視傷睛成近覷”，說明長時(shí)間伏案工作、光線不足或者照明不當(dāng)?shù)纫蛩囟际怯袚p視力的。O’Donoghue 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，久坐、長時(shí)間閱讀對青少年（12～13歲）的近視形成和發(fā)展影響明顯?？梢姡己玫拈喿x姿勢、充足的光線、適宜的閱讀時(shí)間是保護(hù)眼睛，預(yù)防近視的首要前提。

6 小結(jié)

有關(guān)近視的研究已經(jīng)越來越深入[40-43]。近視的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，當(dāng)代部分學(xué)者認(rèn)為該病主要與睫狀肌調(diào)節(jié)相關(guān)，長時(shí)間的近距離用眼，睫狀肌持續(xù)收縮痙攣，加快消耗眼調(diào)節(jié)儲備，導(dǎo)致調(diào)節(jié)靈敏度下降，使眼軸增長，形成近視[44]。然而，古代醫(yī)家認(rèn)為近視多與氣虛、陽虛、陰虛等因素相關(guān)。相應(yīng)的提出了補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、溫陽、通絡(luò)等治療原則，為中醫(yī)論治近視提供了寶貴的依據(jù)。

除此，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中還記載著其他防治近視的方法，如針灸療法、食療法、藥物熏蒸、眼保健操等具有中醫(yī)特色的治療方法，在防控近視中一直發(fā)揮著不可替代的作用。因此，深度挖掘中醫(yī)古籍中有關(guān)近視的文獻(xiàn)資料，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，如此，才能更好的指導(dǎo)于臨床，服務(wù)于人民群眾。