袁利梅，李榮立，張曉娜，孫玉信

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院， 河南 鄭州 450008； 3.鄭東新區(qū)白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院，河南 鄭州 451464)

李東垣，字明之，晚號(hào)東垣老人，宋金時(shí)真定(今河北正定)人，為金代著名的醫(yī)學(xué)家， 有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《活法機(jī)要》及《東垣先生試效方》等多部著作?，F(xiàn)就其主要學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律做如下探討。

1 脾胃為元?dú)庵?/h2>

李東垣認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?，與疾病發(fā)生與否關(guān)系密切，如《脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！彼J(rèn)為人之所以發(fā)病，是因?yàn)槠⑽杆ト?，不能滋生元?dú)?，元?dú)馐С洌潛p所致?！镀⑽柑搶?shí)傳變論》[1]提出：“元?dú)庵渥悖杂衅⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由所生也?！逼湟虼颂岢鲋匾暺⑽笇W(xué)說，著有代表作《脾胃論》。他在此書中提出脾胃病的五證五法，即胃病其脈緩，怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，治從平胃散；脾胃五行屬土，肺五行屬金，土生金，脾胃虧虛，無以生金，現(xiàn)肺脾氣虛，癥見自汗、四肢發(fā)熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁、發(fā)脫落，治從黃芪建中湯?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾胃為后天之本，氣血生化之源?！比羝⑽柑澨摚瑲庋υ?，癥見脈虛而血弱，于四物湯中摘一味或二味，以本顯證中加之；或脾胃真氣虛弱，氣短脈弱，治從四君子湯；若脾虛無以化濕，濕邪下注致下焦氣化失司，癥見或渴，或小便閉澀、赤黃而少，從五苓散去桂，摘一二味加正藥中以健脾化濕。其在《蘭室秘藏·婦人門·經(jīng)漏不止有三論》[2]云：“脾胃為氣血陰陽之根蒂也?！比簟捌⑽敢粋?，五亂互作……元?dú)獠荒苓\(yùn)用，故四肢困怠”，可見元?dú)馀c脾胃關(guān)系密切。因此，李東垣提出了“病從脾胃所生，養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)狻闭摗?/p>

2 脾胃內(nèi)傷，百病由生

李東垣在其師張?jiān)亍斑\(yùn)氣不濟(jì)，古今異軌，古方新病，不相能也”學(xué)術(shù)思想及《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的影響下，結(jié)合其所生活的社會(huì)背景，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，并不斷總結(jié)完善，形成了其獨(dú)特的學(xué)術(shù)理論——內(nèi)傷脾胃論。如《脾胃盛衰論》曰：“飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱……胃病則脾無所稟受，故亦從而病焉?！薄捌⑽柑撊酰枤獠荒苌L，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！痹诖死碚撝笇?dǎo)下，李東垣創(chuàng)立了一系列治療脾胃病的方劑，如黃芪人參湯、調(diào)中益氣湯、升陽湯等。其中以補(bǔ)中益氣湯為代表，此方中黃芪用量最多，為君藥，發(fā)揮健脾補(bǔ)肺、益氣固表、肥腠理不令自汗以損其元?dú)庵ΑＨ藚?、黃芪、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，共奏培土生金之功。“諸陽氣根于陰血中”，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋穂3]云：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)，故曰：‘氣主煦之，血主濡之?！边@種關(guān)系概況為“氣為血帥，血為氣母”，方中當(dāng)歸養(yǎng)營陰和血脈以斂陽氣。佐以陳皮導(dǎo)滯氣、益元?dú)?，預(yù)防參、芪壅滯之弊。同時(shí)以少量升麻、柴胡行春升之令、行少陽之氣上升，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣。諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)氣、升陽舉陷之功，使氣虛者得補(bǔ)、氣陷者得升、氣虛發(fā)熱者得此甘溫益氣而除之，同時(shí)發(fā)揮令脾氣充足、中焦升降有序、氣機(jī)暢達(dá)之效。此方被后世醫(yī)家奉為“甘溫除大熱法”的代表方劑，體現(xiàn)了李東垣“補(bǔ)脾胃升清陽”的治療思想[4]。

3 脾胃為升降之樞紐

李東垣認(rèn)為自然界是不斷運(yùn)動(dòng)變化的，如《天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰：“履端于始，序則不衍。升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運(yùn)化萬物，其實(shí)一氣也。”而人體精氣的運(yùn)行賴于居于中焦的脾胃所主宰，即“脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐”脾以升為健，胃以降為和[5]。如其曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，而清氣天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化為糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁音為地者也?！庇纱丝梢娖⒅魃澹钢鹘禎?。此與《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”同為一理?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六府?！币庖躁庩柹抵勒故練夂蜃兓?、人體機(jī)能營運(yùn)治理。李東垣在此理論指導(dǎo)之下，提出了“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動(dòng)；胃者，陽土也，主動(dòng)而不息。陽氣在于地下，乃能生化萬物。故五運(yùn)在上，六氣在下。其脾長一尺，掩太倉，太倉者，胃之上口也。脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也”“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病”等理論?？梢娖⑽笧榕K腑氣機(jī)升降的軸心，它臟皆賴之以行其用，正如其在《內(nèi)外傷辨惑論》[6]所言：“胃虛不能上行，則肺氣無所養(yǎng)，故少氣；衛(wèi)氣既虛，不能寒也。下行乘腎肝助火為毒，則陰分氣衰血虧，故寒熱少氣。胃氣既病，元?dú)獠怀?，則不能上升水谷之氣于肺，故肺虛氣少；脾胃氣陷，水濕內(nèi)停下溜于肝腎之間，陰火內(nèi)郁而見寒熱；陰火為毒，又可內(nèi)灼耗傷津血。更有甚者，胃氣下溜，陰火升騰，清濁相干可見“五臟氣皆亂”。倘若胃氣升而不降，“若天火在上，地水在下，則是天地不交，陰陽不相輔也，是萬物之道，大易之理絕滅矣”，即是胃氣升而不降所致病的體現(xiàn)[7]。

4 用藥規(guī)律

4.1 善用甘溫補(bǔ)益，注重升陽益氣

李東垣生活在戰(zhàn)火不斷、民不聊生的南宋北金戰(zhàn)亂年代，人民居無定所，饑飽無常，加之精神緊張致使脾胃多損。故其立法以補(bǔ)益虧損為義，潛方用藥多用甘溫補(bǔ)益之品，如黃芪、人參、炙甘草等。高氏等統(tǒng)計(jì)其用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)：行氣藥所占比例為13.15%，而補(bǔ)虛類藥物比例則達(dá)25.32%，補(bǔ)氣藥占到補(bǔ)虛藥使用頻數(shù)的73.08%之多。這種藥物之間的比例關(guān)系與李東垣代表方劑補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等藥物組成相似。以藥測證可見：李東垣論治脾胃病以虛損為主，氣機(jī)不暢和濕濁阻滯為次[8]。同時(shí)李東垣亦認(rèn)為“脾胃虛弱、元?dú)獠蛔闶撬呐K病脾胃病之根本”，在此基礎(chǔ)有“至而不至……所勝妄行，所生受病，所不勝乘之”等的病機(jī)變化[9]。如：“至而不至者，謂從后來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也”而成“心之脾胃病”，以柴胡為君，臣以升麻、黃芪、人參、炙甘草的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯即為“心之脾胃病”而設(shè)。“肺之脾胃病”則為“脾胃之虛，倦惰嗜臥，四肢不收……兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”，創(chuàng)立升陽益胃之法之升陽益胃湯，方中用人參、白術(shù)、白芍補(bǔ)肺氣，為母氣不足損及子病之范疇?！案沃⑽覆　眲t為“右關(guān)脈緩而弱，兼見弦脈，或見四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋一二證”，乃所勝乘之所為，主要病機(jī)為肝木克脾土，治以補(bǔ)氣升陽、理氣調(diào)中之調(diào)中益氣湯，方中黃芪量大為君，臣以人參、甘草、蒼術(shù)等本經(jīng)藥，以助春夏之氣生長；因中虛下溜，故用升麻、柴胡升提清氣，以起到“從陰引陽”之意；陳皮、木香理氣醒脾，以起“補(bǔ)而不滯”之用。諸藥合用，共奏益氣升陽、調(diào)中醒脾之效。可見李東垣治療“肝之脾胃病”是以補(bǔ)氣升陽為要，兼疏肝理氣[10]。“腎之脾胃病”為所不勝乘之者，即水乘木之妄行反來侮土。李東垣用方神圣復(fù)氣湯治水來侮土之“腎之脾胃病”，方用辛熱之附子、干姜溫補(bǔ)脾腎陽氣，助水氣化；配以黃芪、人參、炙甘草等健脾補(bǔ)氣之品溫振中州；用陳皮、肉豆蔻芳香理氣；配合升發(fā)陽氣、助長脾陽之用的風(fēng)類藥，如羌活、柴胡、升麻、防風(fēng)、藁本等，體現(xiàn)了“風(fēng)能壯氣”之思想[9]。由上可見，李東垣治療疾病尤重補(bǔ)益脾胃、升舉陽氣。

4.2 屢用風(fēng)藥

李東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及張仲景少陽證的啟發(fā)下，創(chuàng)立了少陽春升論。其在《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受而俱病論》中言：“甲膽風(fēng)也，溫也，主化生周身之氣血?！庇衷疲骸案刑斓刂L(fēng)氣而生甲膽……此實(shí)父氣無形也?！睆亩_立了“春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”的理論(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)。其在潛方用藥中善用羌活、升麻、防風(fēng)、柴胡等風(fēng)藥。他認(rèn)為風(fēng)藥有助脾胃氣機(jī)生發(fā)之用；風(fēng)藥生升則脾氣健運(yùn)，即有助脾清陽提陷之力；風(fēng)性輕清，有發(fā)散郁火之功；風(fēng)藥芳香溫燥，辛散走竄，有醒脾祛濕、辛散祛瘀之用；風(fēng)藥辛散能行，有疏肝解郁之效。如：治療肺脾虛損補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等，一般用小劑量的風(fēng)藥以起助脾氣升清之用；而在升陽散火湯方中，風(fēng)藥的用量則略大于甘溫補(bǔ)氣藥，以取其升提陽氣之意。

4.3 祛濕化濁散陰火

陰火理論是李東垣學(xué)術(shù)思想的重要組成部分之一，其在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》4 部著作中，提及“陰火”達(dá)40處之多。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！蓖蹶勒J(rèn)為李東垣的陰火內(nèi)涵即指建立在脾胃氣衰基礎(chǔ)上的內(nèi)傷之火。因此其提出陰火的治療意在解決氣不足(氣虛)與氣有余(火)之間的矛盾[11]?！镀⑽刚摗肥追郊词菫橹侮幓鸲鴦?chuàng)立的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，其中以黃芪、人參、炙甘草等甘溫之品補(bǔ)脾胃以絕陰火的產(chǎn)生；升麻、柴胡、羌活等風(fēng)藥升發(fā)清陽以潛降陰火；而瀉陰火最為直接的方法則是祛濕化濁，因濕濁下趨、閉塞肝腎氣機(jī)是陰火產(chǎn)生的直接因素[12]，故李東垣在此方中處以了苦寒燥濕的黃連、黃芩，謂“如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母……不可久服，恐助陰氣而為害也”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)。

5 小 結(jié)

李東垣作為金元四大家之一，其所創(chuàng)作的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等著作在當(dāng)世中醫(yī)學(xué)界依然流行，其所提出的補(bǔ)脾胃生元?dú)?、甘溫除大熱、脾胃升降樞紐和陰火論等觀點(diǎn)依然指導(dǎo)著當(dāng)今臨床?？傊?，東垣學(xué)說對(duì)后世醫(yī)家學(xué)術(shù)思想發(fā)展與形成起到了顯著的作用。