董永書，田中華

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

范軍銘是河南省中醫(yī)藥研究院主任中醫(yī)師(正高二級)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，河南省睡眠研究會副會長，主要從事神志病的臨床研究工作。神志病是各種病因導致的腦神功能失常，引起機體情感、認知、行為和意志等活動障礙的一類疾病[1]。郁病、臟躁、不寐、百合病、癲狂癇病等皆屬于該病范疇，也相當于西醫(yī)學的抑郁癥、焦慮癥、失眠、精神分裂癥等。范軍銘主任醫(yī)師認為神志病的發(fā)生很大程度上以內(nèi)傷七情為病理基礎，在發(fā)展和轉歸上有自身獨特的演變規(guī)律。相對于包括外感六淫等在內(nèi)的“外因”致病，以七情內(nèi)傷為基礎的“內(nèi)因”致病能較好地概括神志病的發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，但因為缺乏客觀的辨證方法，在臨床中只能依賴臟腑辨證和氣血津液辨證，并不能體現(xiàn)神志病的病機特點。范軍銘主任中醫(yī)師根據(jù)多年經(jīng)驗構建出神志病“氣、痰、瘀、虛”四綱辨證理論，認為神志病的病機演變從氣機紊亂開始，依次經(jīng)歷痰、瘀、虛的病理階段，可順序出現(xiàn)，亦可跳躍、重疊、兼夾存在。筆者有幸跟隨范軍銘主任中醫(yī)師10余年，現(xiàn)將四綱辨證的具體內(nèi)容整理于下。

1 氣綱辨證

中醫(yī)學理論認為生命活動有賴于氣機的升降正常。肝主疏泄，肺主宣發(fā)肅降，同為一身氣機的樞紐，若因七情過激超越機體調(diào)節(jié)限度時則會使肝失疏泄、肺失宣降，導致氣機逆亂，影響氣血津液和臟腑功能的正常運行，從而導致神志病的發(fā)生。所以氣機紊亂是各種神志病病始階段主要的病機，持續(xù)氣機不暢會使病情失治而牽涉脾、腎等臟腑，進而痰瘀內(nèi)生蒙蔽清竅而使病情加重。

氣綱作為四綱之首，不僅是因為氣證是神志病早、中期的主要病機所在，更因其在神志病發(fā)展演變過程中有不可替代的樞紐作用。氣綱具有總綱之意，最早出現(xiàn)并且貫穿疾病全過程，主要體現(xiàn)在由于七情過激導致氣的升降出入受阻，并且精微之氣的耗損也影響和決定著疾病的發(fā)展演變的趨勢，氣綱所屬階段持續(xù)時間較短，演變較快，癥狀表現(xiàn)也紛繁錯雜。得治則邪去人安，失治則病情進展，神志病早、中期正邪交爭劇烈且易于反復，是治療的主要階段，此階段邪氣初露但正氣未衰，故治療應疏肝理氣、祛邪為主，兼顧肺脾，尤防止傳變。用藥多輕清易散、芳香開竅。根據(jù)本病特點可有以下幾種類型。

1.1 氣滯肝郁證

病機為情志飲食不節(jié)致肝失疏泄、氣機升降失常。癥狀表現(xiàn)為胸部滿悶、脅肋脹痛、脘悶噯氣、煩悶多慮、精神抑郁或不眠或全無癥狀僅有舌脈表現(xiàn)。治宜理氣開郁、條暢氣機為主。常用方劑有柴胡疏肝散、柴芩溫膽湯、四逆散等，并根據(jù)舌脈癥表現(xiàn)酌情重用柴胡、枳殼、陳皮等理氣藥物以行氣，重用當歸、黃芩、白芍等藥物以補血柔肝。

1.2 氣郁化火證

病機為肝郁氣滯日久，郁而化火。癥狀表現(xiàn)為急躁易怒、胸悶脅脹、目赤耳鳴、嘈雜吞酸、間或狂躁、頭痛失眠、精神抑郁等。治宜行氣解郁、清肝瀉火為主。常用方劑有加味逍遙散、龍膽瀉肝湯等，并根據(jù)舌脈癥表現(xiàn)酌情重用黃芩、大黃、青礞石等清熱瀉火藥物以化郁清火。

1.3 氣閉氣逆證

病機為氣機升降失常，上沖閉阻神機腦竅。癥狀表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、頭痛、甚至昏厥，不省人事，或渾不知人、默默無語、抽搐時作、抑郁淡漠等。治宜開竅醒神、順氣降氣為主。常用方劑有五磨飲子、旋覆代赭湯等，臨方重用菖蒲、珍珠母、龍骨、牡蠣等行氣降氣。

2 痰綱辨證

該階段由氣轉化而來，是氣機不暢演變的直接延續(xù)。病情失治或者是邪實遷延，導致長期氣機郁滯不暢，氣郁則濕不化，濕不化則生痰，痰邪四布則壅遏經(jīng)絡氣機致病。痰邪有變化無端、黏滯難祛、易蒙清竅的致病特點，故痰邪作祟會表現(xiàn)出龐雜莫測、紛繁錯雜的病情表現(xiàn)。與氣結則多見癲證、郁證；與火結則多見見狂證、癇證、臟躁、不寐；與濕結則多見癡呆、多寐。痰證階段是神志病發(fā)展的重要階段，位于疾病發(fā)展過程的中期，持續(xù)時間長，乃邪正交鋒的主要階段，病情轉歸多變，可以因痰邪清除向病愈方向發(fā)展，亦可因痰邪黏滯不去而出現(xiàn)痰瘀互生、遷延不愈的狀況。此階段邪氣較盛，正氣因痰邪的耗損開始顯露衰敗之象，如不能進行很好的治療則會出現(xiàn)邪氣愈盛、正氣愈衰的局面，最終失治遷延。故治療應化痰醒神、滌痰開竅為主，兼顧行氣、扶正。用藥多勢大力專、滌蕩痰濁。根據(jù)本病特點可有以下幾種類型。

2.1 痰氣交阻證

病機為氣機不暢則郁，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，痰氣交阻，蒙蔽心神。癥狀表現(xiàn)為胸部滿悶，脅肋脹滿，或時時太息、精神抑郁、淡漠癡呆，或頭暈頭脹、耳鳴口苦。治宜行氣開郁，降逆化痰。常用方劑有半夏厚樸湯、逍遙散、滌痰湯等。也可根據(jù)舌脈癥情況酌情加用竹茹、枳實、半夏、瓜蔞、膽南星以化痰降逆，重用郁金、茯苓等藥物健脾開竅。

2.2 風痰上擾證

病機為肝陽上亢，或肝陰不足引動內(nèi)風，挾痰濁上擾清空，蒙蔽清陽。癥狀表現(xiàn)為突然昏撲、不省人事、目直項強、抽搐痰鳴；或頻發(fā)眩暈、頭痛而脹。治宜化痰息風、開竅定癇。常用方劑有黃連解毒湯、定癇丸等，臨證可酌調(diào)半夏、白附子、膽南星等藥量以振奮陽氣、推動氣化；并加用鉤藤、全蟲、僵蠶、竹茹、枳實等藥物化痰鎮(zhèn)潛；亦可加用菖蒲、冰片、郁金等藥以芳香開竅。

2.3 痰火擾神證

病機為氣郁日久生痰生火，痰火隨氣逆上沖，侵擾神竅，元神不安。癥狀表現(xiàn)為心煩不寐、頭重目眩，重者性情急躁、面紅目赤、狂暴無知、毀物傷人。治宜清熱滌痰，和中安神。常用方劑有黃連溫膽湯、滌痰湯、礞石滾痰丸等，臨證也可根據(jù)舌脈癥表現(xiàn)加大石菖蒲、膽南星、枳實、半夏的用量，亦可加用大黃、芒硝、石膏以瀉火清熱。

2.4 痰瘀互結證

病機為痰氣郁結日久，血行不暢，凝而成瘀，痰瘀互結，則神竅被塞。癥狀表現(xiàn)為面色晦滯，躁擾不安，刺痛而煩，多言無序，夜間加重。治宜豁痰化瘀，調(diào)暢氣血。常用方劑有血府逐瘀湯、癲狂夢醒湯、大黃蟲丸等，臨證可根據(jù)舌脈癥表現(xiàn)加用當歸、川芎、桃紅、枳殼、丹參、香附等行氣活血藥物。

3 瘀綱辨證

該階段為痰證階段的后期或痰久生瘀轉化而來。長期痰濁內(nèi)生，或頑痰不祛易導致痰凝氣滯，氣機不暢影響血運則生血瘀，形成痰瘀膠結狀態(tài)。痰為瘀之基，瘀為痰之變，痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展，且瘀亦能變生痰濁。故邪氣入絡入血，形成痰夾瘀血，形成宿疾伏邪潛伏于臟腑經(jīng)絡之中，每因氣機觸動而發(fā)。

“頑疾多瘀”“久病必瘀”，瘀證階段是神志病發(fā)展、演變的必然結果和后期階段。絕大部分疾病發(fā)展到此階段均為失治、誤治所致，該階段持續(xù)時間相較于痰證階段為短，邪氣偏盛、正氣漸虛，發(fā)展到此階段病情已基本不可恢復，控制發(fā)作頻率和癥狀程度為此階段治療的主要目的。該階段病情較穩(wěn)定但易于復發(fā)，轉歸單一，失治則導致機體氣血津液耗傷而導致本虛的發(fā)生。所以正氣的耗損程度決定病情的穩(wěn)定和惡化，故治療應活血化瘀、開竅醒神為主，兼顧益氣、化痰、扶正、補虛。用藥多祛瘀補虛并舉，兼顧多證。另瘀血是神志病纏綿難愈的宿根，多種因素可導致血瘀形成，直接或間接影響病情，根據(jù)該特點臨床可有以下幾種類型。

3.1 氣虛血瘀證

病機為氣虛運血無力，血行瘀滯而漸致瘀血內(nèi)停。癥狀表現(xiàn)為面色淡白晦滯，身倦乏力，氣少懶言，頭身疼痛如刺，痛處不移，拒按。治宜益氣行血化瘀。常用方劑有四君子湯、補陽還五湯等，根據(jù)舌脈癥情況酌情選用四物湯、補中益氣湯等。

3.2 氣滯血瘀證

病機為肝郁氣滯，日久不解，氣不行血必致瘀血內(nèi)停，故漸成瘀血，或積于血海，或積于腦竅。癥狀表現(xiàn)為急躁易怒，胸脅脹悶，走竄疼痛，刺痛拒按，狂躁時作，閉經(jīng)痛經(jīng)等。治宜活血祛瘀，疏肝理氣。常用方劑有血府逐瘀湯，柴胡疏肝散，失笑散等，根據(jù)舌脈癥情況酌情加用赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等以行氣化瘀。

3.3 寒凝血瘀證

病機為痰邪傷陽日久致陽氣衰微，寒邪獨盛，血行凝滯致瘀血阻絡。癥狀表現(xiàn)為形寒肢冷，蜷縮淡漠，皮膚刺痛，精神緊張，煩躁不眠等。治宜溫經(jīng)通絡、行氣化瘀。常用方劑有溫經(jīng)湯，當歸四逆湯等，根據(jù)舌脈癥情況酌情重用附子、干姜、川芎、淫羊藿等藥以辛熱去寒通絡。

3.4 痰瘀互結證

病機為痰氣郁結日久，血行不暢，凝而成瘀，痰瘀互結，神竅被塞。區(qū)別于痰證階段的痰瘀互結證，該證“瘀”為主要病理因素。癥狀表現(xiàn)為面色紫暗，精神亢奮，躁擾不凝，如癡如狂，入夜尤甚等，治宜化瘀通絡。常用方劑有血府逐瘀湯。

4 虛綱辨證

該階段由氣證、痰證、瘀證不愈日久轉化而來。該階段因患病日久，七情過度，氣機郁結致脾失健運；情志過極致心失所養(yǎng)；痰瘀傷陰，陰損及陽致腎陽虧虛；另持續(xù)藥毒損傷脾胃，后天失養(yǎng)致氣血津液虧虛、臟腑功能漸衰。心為一身神明之大主，腎為精微元神之源頭，故陰陽失衡，神氣漸微，臟腑氣血陰精耗傷終責之于心腎。機體無力抗邪故邪氣愈盛，正氣愈衰。病機表現(xiàn)為虛實夾雜、本虛標實。

“久病必虛”“久病及腎”，虛證階段是神志病發(fā)展、演變的最后階段，也是各種神志病的終末階段。絕大部分病例經(jīng)過長時間治療機體正氣已經(jīng)虛極，常年服用藥物也使脾胃功能受到影響，故各種并發(fā)癥開始出現(xiàn)。該階段持續(xù)時間在總病程中最長，患者帶病生存，發(fā)展到此階段病情不可恢復，提升生存質(zhì)量為此階段治療的主要目的。該階段病情雖穩(wěn)定但由于并發(fā)癥和長期藥物影響故容易發(fā)生變證，兼夾發(fā)病，故治療應補腎健脾、養(yǎng)心安神為主，兼顧補氣、養(yǎng)血。用藥多補虛為主，兼顧虛實夾雜。根據(jù)該特點臨床可有以下幾種類型。

4.1 心氣虛證

病機為久病失養(yǎng)、勞傷過度導致心氣損傷而鼓動無力，心動失常，腦神失養(yǎng)，從而出現(xiàn)心氣虛之證。癥狀表現(xiàn)為倦怠乏力、氣短自汗、心情抑郁、情緒不寧，兼心煩、驚悸、失眠等。治宜益氣養(yǎng)心。常用方劑有七福飲、生脈飲等。根據(jù)舌脈癥情況可同時使用酸棗仁湯加減以補血安神。另可重用酸棗仁、遠志、柏子仁、首烏藤等藥以安神補虛。

4.2 心脾兩虛證

病機為情志過極，煩勞過度，損傷脾氣，心失所養(yǎng)導致。癥狀表現(xiàn)為神情抑郁，不思飲食，倦怠乏力，失眠多夢，心悸健忘，兼見興趣索然、煩躁焦慮、多思善慮等。治宜健脾養(yǎng)心。常用方劑有歸脾湯、養(yǎng)心湯、四君子湯等。根據(jù)舌脈癥情況酌情加用或重用熟地黃、遠志、柏子仁、白芍、阿膠等以補血養(yǎng)心。

4.3 心腎虧虛證

主要病機為久病失養(yǎng)，致心腎精血虧虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)。癥狀表現(xiàn)為情緒低落、悲觀失望、健忘、夜寐多夢、盜汗，治宜補益心腎。常用方劑有柏子養(yǎng)心丸、左歸丸、天王補心丹等。

4.4 腎陰虛證

病機為久病失養(yǎng)，或過服溫燥劫陰之品致腎陰虛，腎水不能滋養(yǎng)導致。癥狀表現(xiàn)為虛煩少眠、眩暈耳鳴、顴紅盜汗、腰酸遺精等，治宜滋補腎陰。常用方劑有六味地黃丸、左歸丸等。

4.5 腎陽虛證

病機為臟腑虛衰，累及腎陽。癥狀表現(xiàn)為憂傷失意、情緒低落、面容憔悴、垂頭喪氣、有厭世感和悲傷情緒、面色黧黑、健忘、形寒肢冷、性興趣和性功能減退、大便溏薄、夜尿頻多等，治宜溫補腎陽。常用方劑有金匱腎氣丸、右歸丸等。

5 氣、痰、瘀、虛兼夾辨證

神志病的演變過程一般會按照氣、痰、瘀、虛四證的演變順序依次發(fā)生，整個病程可體現(xiàn)明顯的階段性，尤以年輕、首次發(fā)病、既往體健者為典型，但年老、陳疾復發(fā)、素體多病者本身機體就有明顯的陰陽表里、臟腑虛實方面的病理改變，故氣、痰、瘀、虛四證就會根據(jù)患者體質(zhì)情況和發(fā)病時病理狀態(tài)而單獨出現(xiàn)、提前出現(xiàn)和跳躍出現(xiàn)，甚至反向出現(xiàn)。例如年輕神志病患者早期多表現(xiàn)為氣證，隨病情演變而陸續(xù)出現(xiàn)痰、瘀諸證，屬于正常的傳變；而老年患者素體痰、瘀表現(xiàn)明顯，神志病初期即可表現(xiàn)為典型的痰證、瘀證，氣證表現(xiàn)反而不明顯，屬于跳躍傳變。再者如果先天稟賦不足或身患他病日久，本身就表現(xiàn)出臟腑功能的虛損，患神志病后早期即可先出現(xiàn)虛證的表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展會反向出現(xiàn)氣證、痰證、瘀證的表現(xiàn)，屬于反向傳變。這種提前、跳躍、反向出現(xiàn)的傳變過程在臨床實踐中非常常見，亦屬于正常的演變過程，不能拘泥傳變順序而忽略病機的主次。

6 小 結

總的來講，四綱辨證正是基于中醫(yī)學整體觀念、辨證論治的原則而建立起來的辨證模式，其辨證思維處處體現(xiàn)了“治病求本，標本兼治”的治療原則。該理念的提出是范軍銘主任醫(yī)師多年的臨床總結，不同于傳統(tǒng)的臟腑辨證，它使中醫(yī)神志病的辨證思維更趨于邏輯化、明晰化，使神志病在演變過程中病機轉化的本質(zhì)特點得到充分體現(xiàn)，從一定角度上揭示了神志病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，運用于神志病的臨床治療中可以起到執(zhí)簡馭繁、綱舉目張的作用。