楊碧霞，安 冬 ，梁永林

(1.西和縣中醫(yī)院，甘肅 西和 742100； 2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

“消渴”一詞最早見于《素問·奇病論篇》中，書曰：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰:此五氣之溢也，名曰脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥也……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！惫P者認為：消渴發(fā)病與形、氣、神有密不可分的關(guān)系，“形為生之舍，氣為生之充，神為生之制”，三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響。筆者從形、氣、神三個方面及其相互關(guān)系探討消渴病，介紹如下。

1 形氣神之理論溯源

1.1 形之溯源

形是人體基本生命活動的根本，凡視之可見、觸之可及的有形實體都可被稱為“形”，主要包括五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、皮膚等[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于形的描述，指出形為人體有形的實體,承載著人體的各種生理活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾出現(xiàn)“解剖”一詞，而“解剖”便是對形的具體化。世間萬物都是由各種基礎(chǔ)物質(zhì)搭建而成，其形成的構(gòu)造不同，所表現(xiàn)出來的形式也會不同。人體之基礎(chǔ)物質(zhì)通過不同的形式形成各臟腑、皮膚、經(jīng)絡(luò)，便為“形”。古代醫(yī)者很是注重關(guān)于解剖的客觀數(shù)據(jù)積累，并形成對解剖形態(tài)的初步認識，對后世中醫(yī)學理論的構(gòu)建和發(fā)展起到了重要作用。

1.2 氣之溯源

氣指游走于人體生命中無形的非實體物質(zhì)，亦是能量，其存在于人體內(nèi)部臟腑與臟腑之間、臟腑與皮膚之間、皮膚與經(jīng)絡(luò)之間等，而且彌留在人體有形機體的周圍[2]。《靈樞·決氣》言：“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳?！敝赋龈鞣N生物質(zhì)歸于一氣，由氣所化生。中醫(yī)學中“氣”的概念在一定程度上受古希臘哲學的影響，認為氣是宇宙中一種極為細微的物質(zhì)，這種物質(zhì)雖肉眼不可見，但卻無處不在，其升降變化操縱著宇宙萬物的發(fā)生和發(fā)展，而人體亦是一個小宇宙，氣在人體內(nèi)運動，推動和調(diào)控人體的生命活動，協(xié)調(diào)各臟腑發(fā)揮功能，各司其職，各盡其力，共同維護人體這個小宇宙?！皻狻痹谌梭w內(nèi)主要以無形的運動方式直接或間接地參與生命活動，促進人體生長。人體之氣分為先天之氣和后天之氣，先天之精所化生的元氣指先天之氣，水谷之氣和自然界的清氣指后天之氣，先天之氣是人生來就具有的，而后天之氣在人的日常生活過程中可通過飲食、運動等多種活動獲取。人體的精微物質(zhì)化生為人體之氣。人體之氣有陽氣和陰氣之分，陽氣溫熱、興奮，陰氣寒涼、抑制[3]，兩者互根互用，相互協(xié)調(diào)，共同促進機體生命進程。氣的運行推動身體物質(zhì)的新陳代謝，促進人體的生長發(fā)育，引導機體的生老病死，是構(gòu)成人體的和維持人體生命活動的重要物質(zhì)。

1.3 神之溯源

在中國古代，“神”本意是指天神，后引申為自然界事物運動變化的規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有多處關(guān)于“神”的記載，共170處，涉及63篇[4]，可見其重要性。何謂神？“兩精相搏謂之神”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“神”有不同的解釋，具體可分為五種:一指自然界事物運動變化的動力；二是指人的正常生命活動；三是指人體的精神意識思維活動[5]；四指機體對針藥等治療的反應(yīng)能力；五指診療疾病時醫(yī)者運用診療手段所表現(xiàn)出來的各種高明技術(shù)的總稱[6]?，F(xiàn)代中醫(yī)學中，“神”也有廣義和狹義之分。廣義之神指人體生命活動的主宰或其總體現(xiàn)；狹義之神指人體的各種思維意識活動，具有反映客觀事物的能力。

2 從形、氣、神討論消渴

形、氣、神統(tǒng)攝一切生命活動，是對人體生理病理的概括。消渴發(fā)病多為患者先天稟賦不足、飲食不節(jié)制、勞欲過度等引起形、氣、神的改變，導致臟腑病變、氣機不暢、情志失調(diào)，出現(xiàn)陰津虧耗、燥熱偏盛。

2.1 從形論之

消渴發(fā)病主要病變臟腑涉及肺、胃、腎，治療多以潤肺、清胃、滋腎為主[3]?！夺t(yī)學綱目》認為：當肺臟功能正常時，氣能固攝津液之精微，而精液之精微可充養(yǎng)血脈筋骨，若肺臟感受邪氣，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，導致肺臟輸布和排泄精液的功能受損，不能及時宣發(fā)肅降，機體精液不能通達全身而直驅(qū)向下，隨小便流出，則小便量增多，稱之為“飲一溲二”，發(fā)為消渴。此多發(fā)為上消，主要以煩熱、口舌干燥、欲飲冷水、尿頻量多等陰虛肺燥的癥狀為主。臨床治療多用麥冬、天花粉、葛根、生地黃生津清熱，知母、黃芩清熱降火；方常用白虎加人參湯，能清除煩熱，益氣生津，可以治療肺臟燥熱之消渴病。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治第十三》第八條曰：“趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)?！滨藐柮}指的是胃脈，若胃中有熱，則會導致胃氣強盛，患者食欲亢進，進食量會明顯增多，但食后不久就會出現(xiàn)饑餓的癥狀，且熱迫津液偏滲于膀胱，則小便頻數(shù)。此癥多發(fā)為中消，主要表現(xiàn)為口渴尿多、消瘦、食多易饑。臨床治療多以梔子、石膏、黃連清瀉胃火，生地黃、玄參、麥冬等滋肺胃之陰；方常用玉女煎或白虎加人參湯，其中白虎加人參湯清熱瀉火，益氣生津,驅(qū)邪不傷正，保津不留邪，主治消渴之肺胃津傷證，被后世奉為治療消渴病的主方之一[7]。形以精血為要，而腎是五臟之精的源泉，腎之精不足會導致腎陰腎陽虧虛，也會導致五臟病變，亦會引發(fā)消渴病發(fā)生?！夺t(yī)宗金鑒》指出：如果腎陰之水枯竭，就不能上濟心火，心火不安，炎上而伐金，導致肺臟燥熱，患者出現(xiàn)口渴且欲飲，飲水入胃，無法化為精微，直接下入膀胱，則飲水多而小便量多，腎水不足則腎陰虧損，不能夠制約龍雷之火，火邪上灼津液而致枯竭，水因火烈而益見干涸，火因水竭而愈演愈烈，胃內(nèi)津液枯竭，五臟干燥，則形成消渴癥[8]。

除此之外，消渴病的發(fā)病與心、脾等亦有不可忽視的關(guān)系。心主血脈，生理狀態(tài)下，心氣充沛，血脈充盈，血液運及身體各部，促進人體生長發(fā)育；若“血脈不行，轉(zhuǎn)而化熱”，則出現(xiàn)“熱則消肌膚，故為消癉”。脾主運化水飲，脾為濕土，易感濕邪，邪氣入侵可導致脾氣虛弱或濕邪困脾，使脾運化水液的功能失常，影響膀胱，膀胱氣化失司，水液無處避藏隨小便而下，故小便量增多。

2.2 從氣論之

“氣”病則氣機不暢，從而阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)。消渴病氣機紊亂主要表現(xiàn)為氣機當升不升、當降不降、當出不出、當入不入[9]。氣機不升導致脾虛氣陷,清陽郁滯,出現(xiàn)腹瀉、頭暈、尿量多且有渾濁。其治療主要選用人參、山藥、柴胡等補氣升提。氣機不降，脾氣虛運行不暢，痰濕阻滯，胃氣上逆則呃逆嘔吐，肝陽上亢則頭暈?zāi)垦！Ｆ渲委熞诉x用半夏、陳皮、厚樸等化痰降氣。氣機當出不出,如脾腎氣虛，則人體四肢不能得到氣血津液濡養(yǎng)，出現(xiàn)疲乏、倦怠；腎陰受損則會傷及陽氣，腎陽虧虛則水液無以蒸化，出現(xiàn)小便增多，發(fā)為消渴。腎消多發(fā)為下消，此證多為虛證，包括腎陰虧虛和陰陽俱虛，表現(xiàn)為尿量及次數(shù)明顯增多、尿液渾濁如膏如脂、耳鳴頭暈、身體疲乏、腰膝酸軟、肢體浮腫等癥狀。其治療主要用桂枝、附子溫通陽氣，山藥、熟地黃等滋補腎陰，澤蘭、車前子等利水消腫等；方多用腎氣丸、六味地黃丸、生脈散等。氣當入不入，衛(wèi)陽不能入于營陰，導致失眠、焦躁。其治療多用酸棗仁、遠志等養(yǎng)陰安神。

《四圣心源·消渴根源》提出足厥陰經(jīng)即肝經(jīng)與消渴發(fā)病有關(guān)。肝為風木之臟，能生陽火而灼傷人體津液，津虛則火實，臟燥無業(yè)，求救于水則發(fā)為“上消”；肝火侵犯于胃，胃陰被灼，胃內(nèi)熾熱，出現(xiàn)消谷善饑、食不知滿之“中消”；邪入肝臟，子盜母氣而腎水被劫，水不涵木，肝氣郁結(jié)而化火，下灼腎水，從而導致腎陰虧耗，腎臟封藏失職，分清泌濁功能失調(diào)，腎精溢于外，出現(xiàn)尿頻量多而濁之“下消”[10]。張仲景在《三消論》中用烏梅丸治療屬肝病引發(fā)的消渴,因厥陰肝木以其特殊的生理特性而容易導致寒熱錯雜的癥候。在治療時，若單獨治上焦之熱則會導致下焦更寒,單治下焦之寒則上焦之熱不能消散，因此，應(yīng)該上下同治，寒熱并施；又因病在厥陰肝經(jīng)，氣血陰陽俱虛,故應(yīng)扶助正氣，調(diào)補氣血陰陽。其治療思路與烏梅丸的組方特點不謀而合[11]。烏梅丸用蜀椒、干姜、細辛、附子等辛溫藥物，配合黃連、黃柏之苦寒藥物，寒熱并用，升降協(xié)調(diào)；重用酸柔之烏梅，配以剛烈之附子、桂枝等,剛?cè)岵?體用雙調(diào)[12]。

2.3 從神論之

人體之神主宰人體的生命活動，是生命活動外在表現(xiàn)的總稱。人有五藏化為五氣，生喜、怒、悲、憂、恐，若情緒過激，則皆可化而為火，傷及陰津，導致消渴。五臟的正常生理功能是人情志產(chǎn)生和活動的基礎(chǔ)。若情志不遂，肝氣郁滯，氣機無法疏泄全身，則其他臟腑功能亦會受到影響。情志是臨床常見的致病因素，一種情志疾病可能導致人體多個臟腑的疾病，各臟腑的疾病也可能是因為情志因素所引發(fā)。日常生活中，患者可能因為倍感壓力而精神疲勞，或有精神刺激而心情不佳，郁怒或思慮過度則傷肝，肝氣不疏則氣機郁結(jié)，氣郁久居而化火，心火亢盛，上行灼肺胃陰津，則見口渴且欲飲水、口鼻干燥、身心煩躁等；氣郁化火還可燔灼中土，出現(xiàn)消谷善饑、便秘，久病則氣血化生乏源，出現(xiàn)身體消瘦、疲乏無力，重則成痿證；氣郁化火亦可下傷腎陰，使腎之封藏功能失職，水液無法較好地儲存及輸布，出現(xiàn)多尿，嚴重者尿液渾濁、如膏如脂，日久可使肝腎精血大虧，不能上榮于頭部，出現(xiàn)眩暈、耳鳴。消渴病是一種涉及人體全身的復雜病變，氣血津液輸布代謝失常、氣機紊亂、情志失調(diào)貫穿于該病，也是該病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，因此，在消渴病的治療過程中，應(yīng)重點注意幾者的協(xié)調(diào)。

3 小 結(jié)

人體的形、氣、神三者不是獨立致病的，而是保持著相互依存、相互作用的整體性動態(tài)變化，如：《素問·壽夭剛?cè)崞酚涊d“形與氣相任則壽”，《素問·天年篇》記載“神氣皆去，形骸獨居而終矣”。中醫(yī)學的整體觀以五臟六腑為中心，各臟腑和諧，則生理功能正常發(fā)揮，就會心情舒暢、氣血調(diào)和。若感受邪氣侵襲，導致臟腑功能失調(diào)，則會引起氣機阻滯，導致情志的病變。氣在正常的生理狀態(tài)下可以推動機體功能協(xié)調(diào)，保證氣機順暢，濡養(yǎng)人體精神；當外邪侵襲臟腑或臟腑正氣虧虛，氣的功能就會受到破壞，導致臟腑、肌肉、筋脈、肌膚、情志的病理改變。中醫(yī)學認為：形為神之依靠，神為形之主宰，形和神相互結(jié)合則發(fā)展生機蓬勃，而人體五臟形成之時，神也會相應(yīng)而形成。人體生命的構(gòu)成需要臟腑和諧、血氣調(diào)和、形神俱備、情志舒暢，才能成為一個有生命活力的健康人?？傊诩膊〉陌l(fā)生發(fā)展過程中，形、氣、神都有可能成為其致病因素，且三者相互作用。臨床分析消渴病的病因和病機時，可在從整體觀看待、全面論治的基礎(chǔ)上，以形、氣、神三者為出發(fā)點進行分析；治療時不僅要協(xié)調(diào)各臟腑的關(guān)系，還要調(diào)節(jié)機體氣機順暢，更要注意患者情緒變化，注重調(diào)神靜心養(yǎng)性，標本兼治，以全面了解疾病。