朱世瑞，許玉珉，湯銀芳，康超如

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學， 河南 鄭州 450046)

馬云枝是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院國家二級教授，博士生導師，全國名老中醫(yī)，師從中國工程院院士王永炎教授、北京中醫(yī)藥大學腦病研究室主任黃啟福教授，獲河南省科技進步獎24項，發(fā)表論文300多篇，出版《中西醫(yī)結(jié)合癱瘓病學》《實用腦卒中康復學》《中西醫(yī)結(jié)合帕金森病診療學》等專著10部。馬師從事臨床、科研及教學工作四十余載，對治療血管性癡呆經(jīng)驗豐富，她認為癡呆病的病機以腎虛髓虧為多見，主張補腎填髓。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將馬師運用地黃飲子治療癡呆病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 癡呆從腎虛髓虧論治

癡呆屬中醫(yī)學中“呆病”“文癡”“癲證”“愚癡”“善忘”“健忘”等范疇。該病病名首見于漢代華佗的《神醫(yī)秘傳·治癡呆方》，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘?！币源羯涤薇繛橹饕R床表現(xiàn)，輕者可見沉默寡言，反應遲鈍，呆滯善忘等癥狀；重則表現(xiàn)為郁郁寡歡，終日不語，哭笑無常，不分晝夜，不辨親疏，不知饑飽，二便失禁，最后乃至生活不能自理等。

癡呆的病位在腦，但從臟腑辨證來說病位在腎。腎與腦有著密切的聯(lián)系，一方面，腎的精微物質(zhì)充實，營養(yǎng)于腦，它在腦的形成、發(fā)育及功能發(fā)揮中起到物質(zhì)基礎(chǔ)的作用；另一方面，腦髓生于腎。腦髓的充足與否與維持人的精神、行為活動有很大的關(guān)系。腎臟精氣旺盛，則精神飽滿，反應敏捷，耳聰目明；腎臟精氣虛損，不能生髓充腦，則腦?？仗?，出現(xiàn)健忘、耳鳴、視物昏花等腦功能低下癥狀。故癡呆與腎精密切相關(guān)。

癡呆的病因以內(nèi)因為主，多由飲食不節(jié)，情志不遂，久病年老、勞逸失調(diào)等病因，導致髓減腦消、神機失用，其病病位在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān)，臨床多見虛實夾雜之證，以腎精虧虛為本，以風、痰、瘀、毒為標。腎主藏精，一方面，腎為先天之精，與生俱來，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精?！绷硪环矫妫I為后天之精，來源于水谷精微，由脾胃運化而生的水谷之精氣，一部分通過三焦轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑，使之成為臟腑之精，一部分儲藏于腎，循環(huán)往復，生生不已。由此可見，人之生命活動、生長發(fā)育離不開腎的作用。故《怡堂散記》曰：“腎者受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能泄，是精藏于腎而非生于腎也。五臟六腑之精，腎實藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六(即腎——作者注)為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”若腎之精氣虧虛，則五臟失其濡潤，神機失用，發(fā)為呆傻愚笨、陰陽失調(diào)、性格異常、不分晝夜等癥狀，表現(xiàn)為記憶力、計算力、定向力等明顯減退，表情呆滯，沉默寡言，或哭笑無常，伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、懈情思臥、齒枯發(fā)焦、二便失禁等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細弱。

馬云枝教授結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗，認為癡呆的證候特征以氣血、腎精虧虛為本，以痰濁、瘀血之實邪為標，臨床多見虛實夾雜之證。腦為元神之府，神機之源，一身之主。由于年老腎衰，久病不復等，導致腦髓空虛，則神機失用，而使智能、思維活動減退，甚至失常。腎主骨生髓而通于腦，腦為髓海?；颊吣昀暇貌?，致腎精虧損，腦髓失充，神機失控，陰陽失司而呆滯愚鈍，動作笨拙，言語不利；腎司二便，腎精虧虛則二便自遺。本病的發(fā)生不外乎虛、痰、瘀、毒，并且互為影響。虛指氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)；陰精虧空，髓減腦消。痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；痰火互結(jié)，上擾心神。瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；瘀血阻滯，蒙蔽清竅；毒指痰毒、瘀毒、濁毒。故馬教授提出補腎填髓、化痰開竅乃是治療癡呆病的主要方法之一。

2 地黃飲子的解析

地黃飲子出自金代劉完素《宣明論方·卷二》，屬于補益劑，有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之功效。原方主治下元虛衰、痰濁上泛之喑痱證[1]。癥見：舌強，足軟，口干渴而不欲飲，手足心冷，面赤、脈沉細弱。地黃飲子組成[2]有生地黃(三兩)，巴戟天、山萸肉、茯苓、石菖蒲、肉蓯蓉、炮附子、石斛、遠志、麥門冬、肉桂(各一兩)，五味子(五錢，為末)，加生姜、薄荷、大棗，水煎，1 d 1劑，分早晚兩次溫服。馬云枝教授常用其治療腎虛髓虧型癡呆，隨癥加減，療效顯著。此方可補腎益精，滋陰開竅，尤其對于神情淡漠、親疏不辨、晝夜不知、二便失禁等總屬于腎虛髓虧，陰陽失調(diào)的重度癡呆患者效果較好[3]。方中炮附子、巴戟天、肉蓯蓉可溫壯腎陽；生地黃以滋腎之真陰，山萸肉酸澀溫肝而固精；石斛、麥冬、五味子滋補陰液；石菖蒲、遠志、茯苓健脾化痰。全方體現(xiàn)“扶正護腦”理論[4]。有研究[5]表明：地黃飲子組成成分可以提高保護性因子水平，從而保護腦組織?，F(xiàn)代藥理研究[6]顯示：地黃飲子可以抗動脈粥樣硬化，減慢大腦的老化進程，增進智力。馬老師強調(diào)臨證靈活加減，偏于腎陰虛而見骨節(jié)煩熱者，可加桑枝、地骨皮、鱉甲以退虛熱；偏于腎陽虛而見腰膝冷痛者，可加淫羊藿、仙茅以溫化腎陽；兼有氣虛者，可加黃芪、黨參以補氣；若純屬陰虛痰盛者，可去肉桂、附子，加膽南星、貝母、天竺黃以清化痰熱。

3 病案舉例

例1 患者，女，67歲，2017年3月31日初診。主訴：語不利、記憶力減退五年余，加重伴乏力3個月?，F(xiàn)病史：患者既往有腦梗死、高血壓病及高脂血癥病史，于2012年8月11日晨起發(fā)現(xiàn)言語不利，無惡心嘔吐及肢體活動不遂，隨去當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)檢查按“腦梗死”住院治療半個月后病情穩(wěn)定，仍有構(gòu)音不暢，偶有頭昏腦漲，漸出現(xiàn)記憶力減退，以近事記憶力下降為主，表現(xiàn)為經(jīng)常忘記熟人的名字、洗碗忘記關(guān)水、做飯忘關(guān)火等現(xiàn)象，3個月前漸出現(xiàn)小便失控，伴言語不利、倦怠思臥、健忘乏力、沉默寡言、生活自理能力下降，故前來就診。體格檢查：記憶力、計算力、定向力明顯下降，100以內(nèi)加減法均計算錯誤，雙側(cè)巴氏征、掌頜反射陽性，右側(cè)夏達克征陽性。平素食欲不佳，夜睡多夢，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦細。頭顱MRI檢查示：橋腦、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及胼胝體多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮。簡易智力狀況檢查法(MMSE)結(jié)果示：18分。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)結(jié)果示：12分。臨床癡呆評定量表(CDR)結(jié)果示：1分。西醫(yī)診斷：①血管性癡呆；②多發(fā)性腦梗死； ③原發(fā)性高血壓3級。中醫(yī)診斷：癡呆，證屬腎虛髓虧。治宜補腎填髓，化瘀開竅。處方：生地黃15 g，酒萸肉12 g，麥冬15 g，石斛12 g，酒肉蓯蓉12 g，鹽巴戟天20 g，淡附片6 g，石菖蒲15 g，蜜遠志12 g，薄荷9 g，鹽益智仁30 g，天麻30 g，全蝎12 g，蜈蚣2條，炙甘草3 g，肉桂3 g。水煎服，10劑，1 d 1劑，分早晚兩次溫服。二診：患者畏寒怕冷癥狀明顯改善，能清晰地表達簡短句子，5以內(nèi)加減法可以計算，但仍有小便頻數(shù)且失控，飲食睡眠一般，上方加入烏藥6 g以溫腎散寒，桑螵蛸30 g澀精止遺。水煎服，10劑，1 d 1劑，分早晚兩次溫服。三診：患者小便次數(shù)減少，失控癥狀改善，守上方加減繼續(xù)治療。

按 本病病因以內(nèi)因為主，由于七情內(nèi)傷，久病不復，年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀痹阻，漸使腦髓空虛，腦髓失養(yǎng)。馬云枝教授常常強調(diào)虛者補之，實者瀉之，因而補虛益損，化瘀解毒開竅是本病治療大法。方中生地黃、酒山萸肉滋補腎陰；酒肉蓯蓉、鹽巴戟天、鹽益智仁溫補腎陽；淡附片、肉桂補腎陽且吸納浮陽；麥冬、石斛滋陰斂液；石菖蒲、密遠志交通心腎，開竅化痰；炙甘草、薄荷調(diào)和營衛(wèi)；天麻以平肝息風；全蝎、蜈蚣等蟲類藥，主入肝經(jīng)，性善走竄，既平肝息風，又搜風通絡(luò)?；颊咝”闶Э?，屬腎精虧虛，加入烏藥以溫腎散寒，桑螵蛸澀精止遺，同時在用藥上應重視血肉有情之品的運用，以填精補髓。此外，移情易性，智力和功能訓練與鍛煉有助于康復與延緩病情。

4 小 結(jié)

血管性癡呆病是腦血管病最常見的并發(fā)癥之一，是中西醫(yī)研究的熱點。馬老師認為：此類患者多本虛標實。肝腎虧虛為本，腎主骨生髓，腦為髓海，腎精腦髓密不可分，治療以滋補肝腎、填精益髓，陰陽雙補為根本；但對標實的“痰濁”“瘀血”尤為重視，痰瘀互結(jié)為患，實則痰蒙清竅，瘀阻脈中，瘀血易化，痰濁難消。馬老師臨證中發(fā)現(xiàn)痰濁的輕重與癡呆的嚴重程度呈正相關(guān)，注重滌痰結(jié)合化瘀，方可收到事半功倍的療效。