李淑榮，王麗娜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

王麗娜教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家，婦產(chǎn)科名譽(yù)主任，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)主任委員。王教授致力于中西醫(yī)結(jié)合治療婦科內(nèi)分泌疾病的相關(guān)研究，從事婦科臨床四十余年，具備扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病。

凡婚后未避孕、有正常性生活、夫婦同居1年而未受孕者稱為不孕癥。在不孕夫婦中，女方因素占40%～55%，多是由于女性輸卵管因素和排卵障礙所致[1]。輸卵管是精子與卵子結(jié)合的場(chǎng)所，并運(yùn)送受精卵到達(dá)子宮，30%～50%的不孕癥是輸卵管阻塞或通而不暢所致[2]。婦科內(nèi)鏡技術(shù)是治療輸卵管阻塞性不孕癥的主要方法，具有較高的輸卵管再通率[3]，然而由于術(shù)后再阻塞、輸卵管功能減退等多種原因，術(shù)后妊娠率明顯低于再通率[4]。中醫(yī)治療采用內(nèi)服外治、物理治療等方法，在輸卵管阻塞性不孕癥的診療中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者對(duì)王麗娜教授治療輸卵管阻塞性不孕癥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，介紹如下。

1 西醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

輸卵管是連接卵巢和子宮的肌性通道，盆腔慢性炎性疾病及產(chǎn)后、宮腔操作術(shù)引起的創(chuàng)面感染，可造成盆腔內(nèi)膜粘連、輸卵管纖維組織增生，影響輸卵管生理蠕動(dòng)，“拾卵”功能減退，同時(shí)由于管腔內(nèi)環(huán)境改變，精子無法“獲能”，運(yùn)動(dòng)減弱，長(zhǎng)期慢性炎癥最終導(dǎo)致輸卵管阻塞或通而不暢，精卵不能結(jié)合或受精卵運(yùn)動(dòng)異常，引發(fā)不孕。輸卵管阻塞性不孕癥的治療以宮腹腔鏡、介入再通術(shù)等微創(chuàng)治療和輔助生殖技術(shù)為主。劉曉華[5]通過臨床觀察，證實(shí)腹腔鏡治療可顯著提高輸卵管阻塞行不孕癥患者輸卵管再通率，減少住院時(shí)間，降低異位妊娠發(fā)生率；相對(duì)于常規(guī)輸卵管通液術(shù)，宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)具有較高的安全性，且輸卵管通暢率和1年內(nèi)妊娠成功率顯著高于常規(guī)輸卵管通液術(shù)[6]。然而，臨床治療的最終目的是實(shí)現(xiàn)患者宮內(nèi)妊娠，由于年齡、病程、異位妊娠、術(shù)后再阻塞等多種因素，輸卵管介入再通術(shù)后妊娠率顯著低于再通率，聯(lián)合輔助生殖技術(shù)可提高宮內(nèi)妊娠率，由于價(jià)格昂貴，存在反復(fù)著床失敗的問題，臨床運(yùn)用仍受到限制[7]。

2 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

結(jié)合輸卵管阻塞性不孕癥的癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“婦人腹痛”“不孕”等疾病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病皆以腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)為主要發(fā)病機(jī)制，胞脈是臟腑聯(lián)系胞宮的脈絡(luò)，其功能與解剖學(xué)中的輸卵管相似，故可以將輸卵管歸于中醫(yī)學(xué)胞宮、胞脈。女子受孕需腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，精壯經(jīng)調(diào)，適時(shí)和合，而后蘊(yùn)藏于胞宮逐漸發(fā)育成熟。腎藏精，精化氣，腎中精氣盛衰主宰機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，《諸病源候論》曰：“婦人夾疾無子，皆由勞傷氣血，冷熱不調(diào)，而受風(fēng)寒，客于子宮?！薄妒?jì)總錄》云“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也。”由此可見，寒邪客腎、久病大病、反復(fù)流產(chǎn)致腎氣損傷，腎氣虛則不能攝精成孕。胞脈連接臟腑與胞宮，以通調(diào)為用，《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“瘀血留滯作癥……或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留……留滯日積，而漸以成癥?！薄杜平?jīng)綸》指出：“夫痃癖癥瘕，不外氣之所聚，血之所凝，故治法不過破血行氣?！备螝庥艚Y(jié)、痰濕阻滯皆可導(dǎo)致瘀血留滯，致胞脈不通而成不孕。王教授認(rèn)為：輸卵管阻塞性不孕癥的基本病機(jī)在于腎虛氣弱，瘀血阻絡(luò)，其病位在胞宮、胞脈，病性為本虛標(biāo)實(shí)。

3 辨證論治

3.1 宮寒證

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無子。”《諸病源候論》也描述有“子臟冷無子”的記錄，《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為“婦人……腎氣虛寒”就會(huì)無子，《傅青主女科》記載女性因“下部冰冷”“寒冰之地氣相逼”“心腎二火衰微”而無孕，上述內(nèi)容皆為寒邪客于胞宮導(dǎo)致不孕的理論觀點(diǎn)。謝平等[8]認(rèn)為：腎主生殖和生長(zhǎng)發(fā)育，腎陽(yáng)主一身之陽(yáng)氣，若腎陽(yáng)不足，則陽(yáng)虛氣弱，命門火衰，腎失溫煦，胞失溫養(yǎng)，氤氳之氣不得觸發(fā)形成，故不能攝精成孕而不孕。鄧彩麗[9]認(rèn)為：宮寒分為實(shí)寒和虛寒，寒邪客滯胞宮導(dǎo)致經(jīng)行不暢或閉經(jīng)，治當(dāng)溫經(jīng)散寒；脾腎陽(yáng)虛，胞宮虛寒而見經(jīng)行小腹冷痛，治當(dāng)溫腎暖宮；脾腎兩臟功能正常，機(jī)體氣血旺盛，胞宮不受邪擾孕育乃成。王教授認(rèn)為：流產(chǎn)次數(shù)增多，或手術(shù)之后，或不良妊娠，加之年齡增大，飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等不良因素，導(dǎo)致寒邪客于胞宮，或?qū)覀?yáng)氣，陽(yáng)虛日久，胞宮失煦，導(dǎo)致不孕；宮寒需溫，但不可急驟驅(qū)寒，化三尺寒冰需慢火徐徐圖之。臨床用溫經(jīng)通胞飲加干姜、山萸肉。干姜?dú)w脾、胃、心、肺經(jīng)，山萸肉入肝、胃經(jīng)，與溫經(jīng)暖宮散寒的小茴香、肉桂配合，用于宮寒不孕，效果顯著。

3.2 瘀阻胞脈證

《針灸甲乙經(jīng)》曰：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下?！碧岢隽损鲅獙?dǎo)致不孕的理論。王教授認(rèn)為：隨著現(xiàn)代女性勞逸失調(diào)，社會(huì)壓力增大，以及不潔性生活、宮腔內(nèi)手術(shù)治療增加，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，血海蓄溢失常，經(jīng)血留滯成瘀；或痰濕壅塞胞脈，氣滯成瘀；或反復(fù)手術(shù)，直接損傷胞脈，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，阻滯沖任胞宮，故多見月經(jīng)推遲，經(jīng)行腹痛，經(jīng)來不暢，經(jīng)色紫暗夾塊。治療以行氣破血，通管助孕為主，臨床用溫經(jīng)通胞飲加醋三棱、醋莪術(shù)、路路通等活血化瘀、通絡(luò)中藥，以增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛之功效。

3.3 腎虛證

多數(shù)輸卵管阻塞性不孕癥患者既往存在急、慢性盆腔炎病史，出現(xiàn)帶下色黃量多、月經(jīng)淋漓不盡等濕熱瘀結(jié)癥狀，常用寒涼之品醫(yī)治，日久則損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛則天癸不充，生化失期，可見小腹冷痛、月經(jīng)延遲或經(jīng)閉不行，當(dāng)以溫腎調(diào)經(jīng)助孕為主，常用溫胞飲加減，考慮患者久病，可加鹿茸、紫河車等血肉有情之品，以調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)；反復(fù)輸卵管炎癥導(dǎo)致纖維組織增生，輸卵管蠕動(dòng)功能或纖毛功能異常，輸卵管通而不暢，影響生殖細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，此為邪氣入侵，稽留胞宮，損傷腎氣，腎氣不足則推動(dòng)無力，治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎為主，方選八珍湯加減，同時(shí)運(yùn)用杜仲、巴戟天、鹿角霜益腎填精，腎精化腎氣，助攝精成孕。隨著女性年齡逐漸增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備功能逐漸下降，即使接受輸卵管再通術(shù)，術(shù)后宮內(nèi)妊娠概率明顯降低[10]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭印迤撸?yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I藏精，主生殖，隨年齡增長(zhǎng)，脾腎功能減退，精血生化乏源，高齡婦女因社會(huì)壓力及生育需求迫切易致肝郁，肝失疏泄則無以灌溉胞胎。因此，對(duì)于高齡患者，治療以益腎填精為主，臨床用溫經(jīng)通胞飲加菟絲子、覆盆子、巴戟天等補(bǔ)腎填精藥物。

4 病案舉例

患者，女，23歲，2018年11月23日初診。主訴：未避孕未孕2年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，末次月經(jīng)2018年11月14日，婚后2年未避孕至今未孕，曾間斷中西藥物治療仍未孕。2018年11月20日子宮輸卵管造影檢查示：雙側(cè)輸卵管上舉、遠(yuǎn)端粘連，左側(cè)輸卵管積水。建議手術(shù)治療，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療前來就診。癥見：神志清，精神可，下腹部時(shí)有墜痛不適，畏冷，納眠可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：①慢性輸卵管炎；②不孕癥。中醫(yī)診斷：不孕，辨證為寒凝血瘀型。2018年11月26日行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后治宜溫經(jīng)散寒，化瘀通絡(luò)。方予溫經(jīng)通胞飲加減，處方：黃芪15 g，淫羊藿15 g，丹參15 g，雞血藤20 g，小茴香6 g，肉桂6 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，醋三棱20 g，醋莪術(shù)20 g，路路通20 g，瞿麥15 g，薏苡仁20 g，甘草片6 g。14劑，1 d 1劑，水煎400 mL，早晚兩次空腹溫服。2018年12月24日二診：患者下腹墜痛及怕冷較前明顯緩解，但時(shí)有煩躁不適。上方去瞿麥，加干姜6 g、郁金15 g、柴胡12 g，繼服14劑。2019年1月9日三診：患者下腹墜痛及怕冷癥狀基本消失，煩躁明顯改善。繼以溫經(jīng)散寒、化瘀通絡(luò)，佐以疏肝理氣之品，方藥給予二診方加香附9 g，繼服14劑。2019年2月18日四診：患者無不適，癥狀較前大為好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈稍弦。邪剛有去之勢(shì)，正弱尚需恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)健脾益腎，上方去干姜、肉桂、郁金、香附，加薏苡仁、菟絲子、枸杞子，繼服14劑。囑患者居家艾灸氣海、關(guān)元、三陰交等穴，每日1～2次，以耐受為度，不限日期?；颊咝g(shù)后中藥治療5個(gè)月余妊娠，現(xiàn)已產(chǎn)一子，體健。

5 小 結(jié)

近年來，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕比例增大，輸卵管炎癥導(dǎo)致的輸卵管阻塞性不孕癥患者也逐漸增多，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，治療方式也趨向于綜合治療。宮腔鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是西醫(yī)學(xué)治療方式的一種，因炎癥后輸卵管腔內(nèi)膜破壞，瘢痕形成，周圍組織粘連、增生、纖維化等，進(jìn)一步導(dǎo)致輸卵管腔的狹窄和阻塞。宮腔鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是一種比較流行的手術(shù)治療方式；但術(shù)后炎癥并不能靠抗生素而痊愈，具有術(shù)后再次粘連的可能性，輸卵管的通暢率及宮內(nèi)妊娠率也不能達(dá)到100%。單純西醫(yī)治療不能滿足臨床需要，即使手術(shù)再通，之后若不加以調(diào)理，仍不能達(dá)到滿意效果。術(shù)后中藥在抗炎、治療防止再粘連、恢復(fù)輸卵管的蠕動(dòng)、拾卵、輸送功能、提高輸卵管的通暢率及宮內(nèi)妊娠率、降低異位妊娠發(fā)生率等方面具有一定效果。但各種方法均有利弊，綜合發(fā)揮、揚(yáng)長(zhǎng)避短或許更能達(dá)到滿意效果。

王教授通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)脈不通、瘀血阻絡(luò)為本病的基本病機(jī)，臨床治療溫經(jīng)通胞是基本大法，在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論、他人經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代中醫(yī)藥研究基礎(chǔ)上，自創(chuàng)溫經(jīng)通胞飲治療輸卵管阻塞性不孕癥術(shù)后患者，同時(shí)注重辨證，加干姜、山萸肉用于宮寒證，加三棱、莪術(shù)、路路通用于血瘀證，加菟絲子、覆盆子、巴戟天用于腎虛證，有守有變，有變有守，總不離辨證論治、有是證用是藥。王教授在臨證中重視中醫(yī)學(xué)整體觀念，綜合考慮疾病和患者心理因素，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)優(yōu)勢(shì)治療方案，采用宮、腹腔鏡技術(shù)和輸卵管再通技術(shù)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，大大提高臨床治療效果。