蔣子烜 喬保平

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)，是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮而引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。其有多種亞型，而醛固酮瘤(APA)是PHA最為常見的亞型之一[2]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡腎上腺APA切除術(shù)已成為首選[3]。選取2017-06—2019-06間我院收治的49例腎上腺APA患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討經(jīng)腹腹腔鏡APA切除術(shù)的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料本組49例患者均依據(jù)術(shù)前雙腎上腺CT和術(shù)后病理學(xué)檢查確診。腫瘤大小0.8～3.5 cm，平均1.76 cm。男18例(36.7%)，女31例(63.2%)；年齡20～63歲，平均46.2歲。高血壓病程2～24個(gè)月。高血壓但血鉀正常5例，血壓正常但血鉀低1例，高血壓合并低血鉀43例。雙下肢無力20例，心悸、心慌5例。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查提示高醛固酮血癥44例。左側(cè)29例，右側(cè)17例，雙側(cè)3例。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血尿常規(guī)、肝腎功能、內(nèi)分泌、電解質(zhì)、凝血功能、血型、CT等各項(xiàng)常規(guī)檢查。口服螺內(nèi)酯20～80 mg/次，2～4次/d，服藥5～7 d至血鉀及血壓恢復(fù)至正常范圍。若血壓控制欠佳可聯(lián)用Ca離子通道阻滯劑(硝苯地平)。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，健側(cè)臥位。瘤體位于左側(cè)，取左側(cè)腹直肌外緣平臍1 cm切口，穿刺建立人工CO2氣腹，維持腹壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。穿刺置入Trocar和腹腔鏡探查。分別于左鎖骨中線肋緣下和腋前線髂脊上2 cm穿刺置入Trocar。沿降結(jié)腸外側(cè)打開后腹膜，切斷脾結(jié)腸韌帶，內(nèi)推結(jié)腸。于腎內(nèi)側(cè)打開腎周筋膜，在其內(nèi)面先游離、暴露腎上腺中央靜脈，Hemo-Lock夾閉后剪斷。再游離、離斷腎上腺中動(dòng)脈和上、下動(dòng)脈分支。最后游離腎上腺下方，切除左腎上腺，置入標(biāo)本袋內(nèi)取出，充分止血，放出殘氣，退出操作器械及Trocar，關(guān)閉切口。瘤體位于右側(cè)，取右側(cè)腹直肌外緣平臍1 cm切口，穿刺建立人工CO2氣腹，置入Trocar和腹腔鏡探查。分別于右側(cè)鎖骨中線肋緣下、腋前線髂脊上2 cm及劍突下偏右側(cè)穿刺置入Trocar。沿升結(jié)腸外側(cè)打開后腹膜，挑起肝臟。在腎上內(nèi)側(cè)打開腎周筋膜，其他處理方法與左側(cè)相同。

2 結(jié)果

本組49例經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間45～180 min，平均82.54 min。術(shù)中出血量30～100 mL，平均63.24 mL。未發(fā)生嚴(yán)重出血、感染、腎上腺危象、大血管及臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1～2 d即可下床活動(dòng)，1～3 d開始進(jìn)食，留置腎周引流管3～5 d。應(yīng)用激素替代治療7～9 d，并逐步減量至停藥。全部患者均獲3～24個(gè)月、平均12個(gè)月隨訪。44例血鉀及高醛固酮血癥均恢復(fù)至正常。血壓正常者43例，僅6例需口服藥物控制血壓。無1例腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

PHA簡稱原醛癥，主要由腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮所致，典型的表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高血鈉、低血腎素、堿中毒及肌無力等[4]。有APA、特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)、原發(fā)性腎上腺增生、家族遺傳性原醛癥等多種病理類型，以APA、 IHA最為常見。本組大部分患者主要因高血壓入院。

APA另一重要臨床表現(xiàn)為低鉀血癥，與醛固酮保鈉排鉀的機(jī)制有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，高血壓患者通常會(huì)伴有低血鉀癥，因此常認(rèn)為低血鉀是診斷APA的重要依據(jù)之一。但部分PHA患者在疾病早期無低鉀癥狀，低鉀血癥的檢出率較低，易貽誤最佳治療時(shí)機(jī)[7]。因此對(duì)于頑固性高血壓患者，需考慮到PHA的可能性。本組49例腎上腺APA患者多數(shù)有高血壓、低血鉀表現(xiàn)，內(nèi)分泌檢查提示醛固酮均有不同程度升高，腎素活性正?；蚪档汀ｋp腎上腺CT是診斷腎上腺腫瘤的首選方法，術(shù)前對(duì)49例患者均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)APA的直徑為 0.8～3.5 cm，多數(shù)顯示密度不均勻，其中部分腺瘤囊變并點(diǎn)狀鈣化。

瘤體或與同側(cè)腎上腺切除術(shù)是首選的可治愈腎上腺APA的方法。腹腔鏡因具有可清晰觀察腫瘤的位置及其與正常組織間的關(guān)系等優(yōu)勢，已成為治療腎上腺APA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其中經(jīng)腹途徑的操作空間、術(shù)野暴露、解剖標(biāo)志均顯著優(yōu)于經(jīng)后腹腔途徑，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，故成為治療腎上腺APA的主流術(shù)式[8]。本組患者均采用經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月。44例患者血鉀及高醛固酮血癥均得到明顯改善。43例患者血壓恢復(fù)正常，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。6例患者的生化指標(biāo)雖已恢復(fù)正常，但高血壓依然存在，可能與長期高醛固酮濃度導(dǎo)致腎臟血管損害、腎功能受損、心肌纖維化、全身血管重塑等因素相關(guān)[9-10]。

總之經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺APA切除術(shù)是一種安全、可靠以及療效理想的微創(chuàng)術(shù)式。但仍需加大樣本量進(jìn)行長期隨訪，進(jìn)一步探討該術(shù)式的臨床價(jià)值。