李亞飛 邢東亮 于洋 何笑凱 康鄭軍

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

腎盂旁囊腫是腎臟的一種少見的非遺傳性囊性病變，占腎囊性病變的1%～3%[1]。多發(fā)于腎盂或腎蒂周圍，可由先天發(fā)育異?；蚝筇炷I內(nèi)梗阻引起，其組織來源于腎實質(zhì)或腎竇內(nèi)組織。腎盂旁囊腫臨近腎門及其集合系統(tǒng)，可引起梗阻、高血壓、感染、疼痛甚至繼發(fā)結(jié)石。常規(guī)治療腎盂旁囊腫的手術(shù)方法包括腹腔鏡去頂術(shù)、穿刺引流及硬化術(shù)、開放手術(shù)等。隨著輸尿管軟鏡的普及和應(yīng)用，為腎盂旁囊腫的治療提供了新的方法。腎盂旁囊腫和腎盂、腎盞解剖關(guān)系緊密，往往僅隔一層薄膜或直接突入集合系統(tǒng)，這是應(yīng)用輸尿管鏡切開內(nèi)引流手術(shù)的解剖依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本組13例患者中，男6例、女7例；年齡38～69歲，平均51.20歲。無明顯癥狀僅體檢時發(fā)現(xiàn)8例，腰部脹痛感3例，間歇性肉眼血尿2例?；颊咝g(shù)前肌酐均在正常范圍之內(nèi)，術(shù)前已完善彩超、IVP及平掃+增強CT，確診為腎盂旁囊腫，所有囊腫與腎臟集合系統(tǒng)不相通。囊腫直徑(45.0±9.0)mm。Bosniak分級：Ⅰ型10例，Ⅱ型3例。1例為雙側(cè)腎盂旁囊腫，1例合并腎結(jié)石,1例合并輸尿管結(jié)石。排除：(1)嚴重的心肺功能不全無法耐受手術(shù)者。(2)未有效控制泌尿系嚴重感染、出血性疾病、糖尿病和高血壓患者。(3)嚴重尿道或輸尿管狹窄，進鏡困難者。(4)嚴重髖關(guān)節(jié)疾病、脊柱畸形，無法取截石位者。(5)囊性腎癌患者或腎囊腫合并出血者。

1.2方法全麻，取截石位，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管硬鏡進入輸尿管，評估輸尿管狹窄程度并給予擴張。對嚴重狹窄的患者可留置輸尿管支架管擴張2周左右，2期再行手術(shù)治療。直視下將導(dǎo)絲置入腎盂，退鏡并保留斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，拔出內(nèi)芯，置入輸尿管軟鏡。合并結(jié)石者先行鈥激光碎石術(shù)。然后根據(jù)術(shù)前CT片進入目標腎盞，尋找淡藍色薄弱處囊腫壁。對于囊壁不明顯或?qū)ふ依щy的可借助超聲定位，打開血流模式避開腎血管。明確定位后使用鈥激光沿囊壁薄弱處放射狀切開引流，開窗范圍1～2 cm,使囊腫內(nèi)與腎臟集合系統(tǒng)完全相通，軟鏡探入囊腫內(nèi)進一步確認。將導(dǎo)絲置入囊腫內(nèi)，留置5F輸尿管支架管2～3個月。對于雙側(cè)腎盂旁囊腫可同期處理。術(shù)后拔出輸尿管支架，每3個月返院復(fù)查彩超。

2 結(jié)果

本組13例患者手術(shù)均獲成功。1例因輸尿管狹窄2期成功手術(shù)。合并結(jié)石的同期軟鏡下碎石。術(shù)中未發(fā)生明顯出血、集合系統(tǒng)穿孔、輸尿管脫套。術(shù)后未發(fā)生感染性休克及尿外滲。手術(shù)時間35～65 min，平均47.52 min。術(shù)后住院3～6 d，平均3.12 d。術(shù)后隨訪5～18個月，11例囊腫消失，2例囊腫直徑分別由術(shù)前3.4 cm、4.2 cm縮至1.3 cm、2.1 cm。

3 討論

腎囊腫是一種泌尿外科常見的良性疾病，患病率隨著年齡逐步增加，50歲以上成人中的患病率約50%[2]。腎盂旁囊腫的癥狀通常不典型，且位置隱蔽，診斷主要依靠彩超、CT及MRI檢查。指南中推薦的腎囊性疾病的手術(shù)指征為:有疼痛癥狀或心理壓力大，直徑>4 cm或影像學(xué)有壓迫梗阻改變者[3]。由于腎盂旁囊腫位置靠近腎門，在較小時就可對腎臟的功能產(chǎn)生影響，因此在出現(xiàn)相關(guān)癥狀甚至明確診斷后就應(yīng)積極治療。甚至有學(xué)者認為對直徑>2 cm、有癥狀或相關(guān)并發(fā)癥的腎盂旁囊腫，可考慮給予手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)手術(shù)方法有腹腔鏡去頂術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺引流及硬化術(shù)、開放手術(shù)等[5]。由于腎盂旁囊腫臨近腎門及集合系統(tǒng)，經(jīng)皮腎穿刺引流存在損傷腎門血管、集合系統(tǒng)損傷漏尿及注入的硬化劑存在入血或外滲等嚴重并發(fā)癥地風(fēng)險，且復(fù)發(fā)率較高，目前已很少推薦；開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，目前也已很少應(yīng)用。目前應(yīng)用較多的術(shù)式是腹腔鏡去頂減壓術(shù)，治愈率為60%～90%[6]。但由于腎盂旁囊腫的特殊解剖關(guān)系，腹腔鏡去頂術(shù)需充分游離腎門，增加了手術(shù)風(fēng)險和難度。術(shù)中易損傷腎門部結(jié)構(gòu)導(dǎo)致出血、漏尿，增加了中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率。若囊壁分離不夠則增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。且術(shù)后周圍組織粘連可增加后腹腔鏡下相關(guān)區(qū)域手術(shù)難度。

自Basiri[7]等報道首例軟鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)以來，目前已在臨床廣泛開展，并取得了良好療效。如何在術(shù)中準確辨認囊腫位置及切開部位是腎盂旁囊腫內(nèi)引流術(shù)成功的關(guān)鍵，因此軟鏡下腎盂旁囊腫內(nèi)引流又分為經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽液注入亞甲藍引導(dǎo)及單純超聲下引導(dǎo)兩種。早期常采用超聲下經(jīng)皮腎囊腫穿刺，抽吸囊液明確為囊腫后注入亞甲藍進行引導(dǎo)，可以明確找到凸起藍染的囊壁頂部[8]。但囊腫穿刺增加了術(shù)前的準備工作和患者的痛苦，且對術(shù)者技術(shù)水平要求較高，推廣性不強。彩超引導(dǎo)尋找腎盂旁囊腫時，軟鏡頭、囊腫和腎盂的緊鄰部分清晰可見，超聲下前者為線狀高回聲，而可見囊腫切開后也有所變小[9]。超聲血流模式還可幫助避開切開部位的較大血管，減少大出血風(fēng)險[6,10]。

幾點體會：(1)軟鏡內(nèi)引流術(shù)適用于有臨床癥狀的、與腎盂、腎盞間隔薄弱且造成壓迫的腎盂旁囊腫。不適用于輸尿管狹窄、嚴重扭曲及合并囊內(nèi)出血、感染、懷疑囊性腎癌者。因此術(shù)前完善平掃及增強CT、IVP，對明確手術(shù)指征極為重要。前者便于了解囊腫位置及囊壁與集合系統(tǒng)間的黏膜厚度，后者可了解輸尿管有無狹窄及重度迂曲，決定術(shù)前是否需要留置D-J管或選擇其他術(shù)式。(2)手術(shù)的關(guān)鍵步驟是尋找囊腫與集合系統(tǒng)最薄弱處，避免損傷腎血管。該處囊壁多為淡藍色，需與正常腎盂黏膜的淡紅色相鑒別。對于不易辨別的可使用彩超引導(dǎo)。(3)鈥激光切開囊壁時注意避開搏動明顯處，以免損傷血管。先選擇低功率切一小口，確定為囊腫后再行擴大。多采用放射狀切開，邊切邊觀察，而后將軟鏡探入囊腔內(nèi)，明確定位后再擴大切開范圍。一般開窗1～2 cm,既可減少周圍組織的損傷，又可減少囊腫復(fù)發(fā)。(4)對于受呼吸幅度影響較大的患者，可短時間內(nèi)減少患者潮氣量，減少周圍損傷。(5)最后將D～J管近端置于囊腔內(nèi)，并留置2～3個月，以便充分引流囊液，同時還可減少囊壁閉合及囊腫復(fù)發(fā)。與其他手術(shù)方式相比，腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡切開內(nèi)引流術(shù)優(yōu)點明顯：(1)經(jīng)自然腔道，相對安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。(2)適用于重度肥胖、脊柱畸形、有相關(guān)區(qū)域手術(shù)史的特殊人群。(3)可同期處理結(jié)石等病變。(4)對于復(fù)發(fā)的囊腫可重復(fù)操作。因此，腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡切開內(nèi)引流術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越多，并值得進一步推廣。但本組樣本數(shù)量偏少，隨訪時間較短。缺乏多中心大樣本前瞻性隨機對照研究，其遠期療效仍有待進一步評估。