趙瑞銀

河南鄭州市第六人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病之一。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡)膽總管探查取石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度輕，以及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療膽總管結(jié)石的重要術(shù)式。但術(shù)后是否放置 “T”管，臨床尚未達(dá)成共識(shí)[1-2]。收集2016-06—2018-12間我院收治的43例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)的效果及可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組43例患者中，男23例，女20例；年齡20～70歲，平均45.20歲。術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、MRCP檢查確診。膽總管直徑1.20～2.80 cm，平均1.64 cm。排除：(1)合并重膽管炎、膽源性胰腺炎。(2)膽總管直徑≤1.0 cm。膽管下端不通暢，十二指腸乳頭水腫狹窄。(3)術(shù)中膽道鏡探查確認(rèn)結(jié)石未取凈。(4)肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石。(5)存在其他腹腔鏡、膽道鏡禁忌證。

1.2方法[3-4]氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低左傾30°仰臥位。采用“四孔法”行腹腔鏡手術(shù)。探查后分離出膽囊動(dòng)脈并用Homlok夾閉切斷，然后分離出膽囊管后近端用鈦夾夾閉暫不離斷以便牽引。暴露總管前壁后，視結(jié)石大小于其中上段做1.0～1.5 cm縱切口，應(yīng)用取石鉗將結(jié)石取出。有劍突下穿刺孔置入膽道鏡，探查膽管各級(jí)分支及膽總管，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，較小結(jié)石可加壓注入生理鹽水直接沖洗出。膽道鏡再次探查肝內(nèi)外膽管無結(jié)石及膽總管末端十二指腸乳頭無狹窄后，撤出膽道鏡，切除膽囊。將結(jié)石及膽囊置入標(biāo)本袋取出。4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁切口，針距及邊距以1.5～2.0 mm為宜。沖洗術(shù)野，于文氏孔放置腹腔引流管，由右肋緣下戳孔引出。

2 結(jié)果

本組42例患者手術(shù)過程順利。1例因局部致密粘連分離困難而中轉(zhuǎn)開腹。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間為(86.12±28.25)min,術(shù)中出血量為(38.50±12.90)mL,術(shù)后腹腔引流管引流留置時(shí)間為(3.92±0.56)d,術(shù)后住院時(shí)間為(6.7±3.1)d。術(shù)后發(fā)生3例膽漏,2例引流3 d后痊愈、1例因膽汁引流不暢經(jīng)彩超引導(dǎo)穿刺置管引流后治愈。術(shù)后隨訪12個(gè)月，未見殘余膽總管結(jié)石及膽管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

隨著近年腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的普及與提高，雙鏡聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)成為臨床治療膽總管結(jié)石的主流方法。同時(shí)為預(yù)防和減少術(shù)后出現(xiàn)膽漏、殘留結(jié)石和膽道狹窄等并發(fā)癥，術(shù)中常規(guī)放置“T”管引流，以起到支撐膽總管、緩解膽管內(nèi)壓力等和術(shù)后發(fā)生十二指腸乳頭水腫時(shí)外引流膽汁等作用；同時(shí)方便術(shù)后膽道造影和保留術(shù)后通過膽道鏡取石的通道。但“T”管留置后不僅易導(dǎo)致膽汁大量流失而影響消化功能，還存在“T”管異物所致膽總管炎性改變及“T”管脫落危險(xiǎn)而增加膽道感染與拔管后膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，“T”管竇道形成緩慢，需要更長(zhǎng)時(shí)間的帶管狀態(tài)，使患者活動(dòng)不便，均可對(duì)患者術(shù)后的順利恢復(fù)帶來較大負(fù)面影響[5]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和縫合材料的改進(jìn)，加上腹腔鏡的放大作用，為雙鏡膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。我們對(duì)43例膽總管結(jié)石患者實(shí)施雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)，除1例中轉(zhuǎn)開腹外，其余患者均順利完成手術(shù)。保持了膽道的連續(xù)性和生理功能，縮短了患者住院時(shí)間?；颊邿o須長(zhǎng)時(shí)間帶管和丟失大量膽汁，故術(shù)后生活質(zhì)量不受影響。經(jīng)1 a隨訪均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管狹窄，與彭靖等[6]報(bào)告結(jié)果基本相符合，表明雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)是安全、可行的。

但膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留和膽總管狹窄仍是需要關(guān)注的問題。因此，術(shù)前要積極做好全面檢查，綜合分析病情，嚴(yán)格掌握膽管一期縫合術(shù)的適應(yīng)證[7]：(1)膽總管內(nèi)徑≥1.0 cm,否則可增加膽道鏡順利置入的困難。(2)未合并重膽管炎、膽源性胰腺炎而需要及時(shí)膽管減壓和迅速引流膿性膽汁。(3)術(shù)中通過膽道鏡探查明確無膽石殘留。膽管壁不增厚、膽管下端通暢、十二指腸乳頭無水腫狹窄。(4)無肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石。(5)無腹腔鏡、膽道鏡的禁忌證。對(duì)于不符合上述條件中之一項(xiàng)者，均需放置“T”管引流，以確?；颊叩陌踩?。

需注意，雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)有一定的難度，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因此對(duì)術(shù)者提出了更高的要求：(1)術(shù)者必須具備熟練的雙鏡操作經(jīng)驗(yàn)、網(wǎng)籃取石技巧，以及腔內(nèi)縫合打結(jié)的技術(shù)，并規(guī)范進(jìn)行操作。以減少膽道鏡反復(fù)探查、取石膽管壁黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，以及縮短手術(shù)時(shí)間和避免反復(fù)進(jìn)針出針、牽拉撕扯而增加術(shù)后發(fā)生膽漏的概率。(2)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合手術(shù)存在困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(3)術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，并保持通暢引流。

總之，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征、完善術(shù)前影像學(xué)檢查、不斷提高腔鏡操作及縫合技術(shù)等基礎(chǔ)上, 雙鏡膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石安全性高、效果肯定，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念。