袁翔

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胃腸外科 洛陽 471000

粘連性腸梗阻是指腹腔內(nèi)腸粘連所導(dǎo)致的腸內(nèi)容物運行不暢而引起的腹痛、腹脹、嘔吐惡心及排便障礙等一系列臨床表現(xiàn)的腹部急癥。主要由腹部手術(shù)引起。雖然非手術(shù)治療能緩解臨床癥狀，但無法完全解除致病因素，易頻繁發(fā)作[1]。故對非手術(shù)治療欠佳，完全性，以及絞窄性粘連性腸梗阻患者，應(yīng)實施手術(shù)，以達(dá)到松解粘連、恢復(fù)腸道通暢、防止復(fù)發(fā)等目的。2017-04—2019-05間，我院對30例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡粘連松解術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組30例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純性、完全性粘連腸梗阻 。(2)非手術(shù)治療無緩解，梗阻癥狀逐漸加重。(3)長期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸壞死穿孔并發(fā)腹膜炎患者。(2)伴有嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能不全及凝血功能障礙者。(3)有2次以上的腹部手術(shù)史者。男21例，女9例；年齡37～72歲，平均46.06歲。既往手術(shù)種類：闌尾切除術(shù)9例，膽囊切除術(shù)7例，膽囊切除膽總管探查術(shù)5例，胃次全切除術(shù)4例，結(jié)腸癌手術(shù)3例，外傷性小腸破裂修補術(shù)2例。病史7 d～14 a,平均2.1個月。粘連類型：網(wǎng)膜與原切口形成束帶粘連19例，腸管與原切口粘連成角7例，腸管間粘連扭轉(zhuǎn)成角3例，腸管與腹壁、網(wǎng)膜間廣泛粘連1例。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。距原切口瘢痕至少5 cm，盡量靠近臍孔，采用直視法開放建立人工氣腹,維持負(fù)壓10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入Trocar和腹腔鏡探查腹(盆)腔，根據(jù)粘連的類型及部位，腹腔鏡監(jiān)視下避開粘連部位穿刺置入2～3個Trocar，注意2個Trocar相距以8～10 cm為宜[3]。依據(jù)粘連的類型采用超聲刀以及電凝剪等行粘連帶切斷、小片粘連松解術(shù)；對難以分離的緊密粘連成團的腸袢，可行粘連腸袢的切除吻合術(shù)；為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其對廣泛嚴(yán)重粘連分離后的患者，可行小腸排列術(shù)，使腸袢有序粘著而不致發(fā)生梗阻[4]。術(shù)中盡量避免損傷腸管漿肌層和腸系膜血管，嚴(yán)密止血。如遇廣泛致密粘連或分離過程中腸管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢，生理鹽水沖洗腹腔，創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠或透明質(zhì)酸鈉等預(yù)防術(shù)后腸粘連[5]。術(shù)后常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抗感染和對癥支持治療。

2 結(jié)果

30例患者中29例均順利完成腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間為(65.26±14.90) min,術(shù)中出血量為(23.50±3.60)mL,術(shù)后腹痛消失時間為(45.27±13.06)h，術(shù)后下床活動時間為(5.62±1.41)d。1例患者因腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連，鏡下操作困難予以中轉(zhuǎn)開腹。切口愈合良好,未發(fā)生腸漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后隨訪6～12個月,其間無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，發(fā)病率占腸梗阻的40%～60%，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)引起，大都發(fā)生在小腸，因此主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便等小腸機械性腸梗阻的癥狀。依據(jù)腹腔內(nèi)手術(shù)史、小腸機械性腸梗阻的癥狀，以及X線和CT檢查結(jié)果，可以明確診斷[6]。單純性粘連性腸梗阻可先行非手術(shù)治療，完全性、絞窄性粘連性腸梗阻，以及非手術(shù)治療難以消除腸粘連；或腸梗阻長期反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，盡管術(shù)后仍可形成粘連，甚至再次發(fā)生粘連性腸梗阻，但手術(shù)仍是有效的治療方法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大、探查范圍廣、腹腔暴露時間長,術(shù)后再次粘連風(fēng)險高[7]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡粘連松解術(shù)已逐漸成為治療粘連性腸梗阻的主要手段。

我們對30例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡粘連松解術(shù)治療，獲得了滿意的效果。實踐中我們體會到：(1)腹腔鏡的鏡頭可將術(shù)野清晰地放大在監(jiān)視器屏幕上，術(shù)中診斷更為準(zhǔn)確，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，并可為治療方案提供客觀依據(jù)。(2)氣腹擴大了操作空間，有利于對全面探查腹腔；加之在相對封閉的腹腔內(nèi)施術(shù)，避免腹內(nèi)臟器在空氣中暴露，減輕了腸漿膜的損傷風(fēng)險；對內(nèi)臟器官保護性好，術(shù)后患者疼痛程度輕，下床活動早。腸道蠕動得到及時恢復(fù)，可明顯降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率[8]。(3)切口小且有Trocar保護，不但腹壁切口瘢痕小，符合患者的美觀要求，而且切口疝及切口感染發(fā)病率低。(4)為保證手術(shù)效果，需嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。對單純性梗阻、腹部手術(shù)史≤2次、輕度或中度腹脹、腸梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作超過3次、經(jīng)非手術(shù)干預(yù)效果欠佳，均可實施腹腔鏡手術(shù)。對于腹脹程度重、小腸過度擴張、懷疑絞窄性腸梗阻和存在較為明顯的腹膜炎體征，以及有多次腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)慎行腹腔鏡手術(shù)[9]。(5)規(guī)范操作，對腸管與腹壁粘連實施分離時，應(yīng)遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，最大限度維持腸管壁的完整。對廣泛嚴(yán)重粘連分離后的患者，可聯(lián)合小腸排列術(shù)。(6)把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時機，如發(fā)現(xiàn)腸管間廣泛致密粘連呈團塊狀，鏡下處理粘連困難，需及時中轉(zhuǎn)開腹。(7)手術(shù)結(jié)束時，腹腔內(nèi)應(yīng)常規(guī)放置防粘連藥物，有利于預(yù)防或減輕小腸腸管的粘連。