李帥 師丙帥 吳海濱 張冠男 張宗帆 湛喜梅 劉靜 吳名一

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳外科 開封 475001

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲狀旁腺功能亢進(jìn))是由于甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌分泌大量甲狀旁腺素進(jìn)入血液循環(huán)中作用于骨、腎和小腸，而引起高血鈣低血磷等一系列鈣磷代謝紊亂的內(nèi)分泌外科疾病。主要的臨床表現(xiàn)為易發(fā)生骨折和(或)腎結(jié)石，以及關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、消化性潰瘍和神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。故一旦確診，應(yīng)予以手術(shù)治療。對(duì)于甲狀旁腺腺瘤所引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，由于多為單發(fā)，故腺瘤摘除術(shù)可獲良好的效果[1]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的成熟和器械的更新，腔鏡手術(shù)以其安全、有效，而且美容效果好等優(yōu)勢，已廣泛用于甲狀腺及甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，并取得了良好的效果[2-3]。2016-10—2019-07間，我科對(duì)12例甲狀旁腺腺瘤所引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，實(shí)施雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例患者均為女性，年齡29～72歲,中位年齡43歲。病程為7個(gè)月～4 a。泌尿系多發(fā)結(jié)石 4例，多次長骨骨折3例，焦慮、失眠2例，關(guān)節(jié)或肌肉酸痛 2例，腹痛、腹脹、便秘1例 。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣>2.75 mmol/L，血清甲狀旁腺素(PTH)>80 ng/L，24 h尿鈣排出量>5.2 mmol。定位檢查：超聲、CT檢查,99Tcm核素掃描均提示甲狀旁腺單發(fā)腺瘤。位于甲狀腺背側(cè)右下5例 ,右上 2例，左上2例，左下3例。直徑2～4 cm，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷為甲狀旁腺良性腺瘤。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 參照趙洪遠(yuǎn)等[4]報(bào)道的全乳暈入路甲狀腺腔鏡的手術(shù)方法，分別于右乳暈12～2點(diǎn)、左乳暈10～12點(diǎn)及右乳暈9～10點(diǎn)，環(huán)乳暈做0.8～1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm弧形切口，行常規(guī)三孔法施術(shù)。在顯示器直視下以胸鎖乳突肌、鎖骨頭為標(biāo)志，用電鉤或超聲刀從胸前區(qū)游離進(jìn)入頸前區(qū)。在頸闊肌深面游離皮瓣建立CO2操作間隙，外緣達(dá)雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，上至甲狀軟骨上方。CO2壓力維持在6～8 mmHg。切開頸白線，牽開頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜鈍性分離甲狀腺。在甲狀腺體內(nèi)注入0.3 mL納米碳，染黑者為甲狀腺及淋巴結(jié)，不染黑者為旁腺。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)定位及術(shù)中超聲掃查結(jié)果，確認(rèn)腺瘤部位。貼近腺瘤包膜應(yīng)用超聲刀鈍性加銳性完整切除甲狀旁腺腺瘤。將腺瘤放入標(biāo)本袋內(nèi)由觀察孔取出。沖洗創(chuàng)腔，嚴(yán)密止血，放置引流管由操作孔引出，皮內(nèi)縫合乳暈切口。

1.2.2 注意事項(xiàng) (1)對(duì)于位置表淺及直徑<2 cm的腺瘤，無須顯露喉返神經(jīng)；否則應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，以避免損傷。對(duì)位于甲狀腺背側(cè)的上極的腺瘤，可緊貼甲狀腺上極處理血管并切除部分甲狀腺上極，以充分顯露腺瘤，以免損傷喉上神經(jīng)。(2)患者入室前檢測PTH，在腫瘤離體后30 min復(fù)查PTH， PTH小于入室前值的二分之一，證明切除的甲狀旁腺瘤是責(zé)任腺瘤，無須再探查其他旁腺。

2 結(jié)果

本組12例患者均成功完成雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間120～180 min, 術(shù)中出血量5～20 mL。術(shù)后未發(fā)生出血、聲嘶、嗆咳、皮下積氣(液)，以及術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)面部和手足麻木,血鈣測定值均<2.0 mmol /L。靜脈注射10%葡萄糖酸鈣后24～48 h后逐漸緩解，血清鈣恢復(fù)正常。引流管均于術(shù)后72 h內(nèi)拔除,術(shù)后第5～7天痊愈出院。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。2例患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀、體征于術(shù)后 1個(gè)月消失，5例于3個(gè)月消失，3例于6個(gè)月消失，2例患者正在隨訪中。無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1甲狀旁腺腺瘤的治療原則甲狀旁腺腺瘤是引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因，約占甲狀旁腺功能亢進(jìn)的92%，腺瘤切除術(shù)是最有效的治療方法，可選擇常規(guī)開放術(shù)式或腔鏡術(shù)式[5-6]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)的發(fā)達(dá)，腔鏡手術(shù)因符合人們對(duì)外科手術(shù)“完全切除病灶、最小的創(chuàng)傷、最大的功能保護(hù)，以及最佳美學(xué)視覺”的要求，目前已逐步應(yīng)用于甲狀腺或甲狀旁腺的手術(shù)中，主要有胸乳、全乳暈及經(jīng)口腔前庭等手術(shù)徑路[7-9]。近年來，我科對(duì)12例甲狀旁腺腺瘤所引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，實(shí)施雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，亦獲得了滿意的效果。

3.2雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的要點(diǎn)

3.2.1 建立人工操作間隙 甲狀旁腺無自然腔隙，在建立人工操作間隙時(shí)須特別注意：(1)乳暈皮膚切口應(yīng)越過淺筋膜達(dá)深筋膜層，用特制游離棒緊貼胸筋膜的淺面在疏松的皮下組織內(nèi)建立隧道。過深易進(jìn)入乳腺組織或損傷胸大肌，過淺可導(dǎo)致皮下脂肪液化、皮膚瘀斑，甚至皮瓣壞死。(2)開展初期應(yīng)使用膨脹液，以減少滲血和易于剝離；技術(shù)熟練、能找準(zhǔn)游離平面后，可以不用。(3)保證人工操作間隙的足夠范圍，以便準(zhǔn)確尋找并完整切除腺瘤。(4)防止胸、頸部皮膚熱損傷、創(chuàng)腔出血、喉返及喉上神經(jīng)損傷。

3.2.2 尋找和切除甲狀旁腺腺瘤 腔鏡手術(shù)不能利用觸覺來尋找腺瘤，故不易發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺腺瘤，也不易以甲狀旁腺的硬度判斷其是正常腺體或腺瘤。在甲狀腺腺體內(nèi)注入納米碳，有助于術(shù)中甲狀旁腺的辨認(rèn)；根據(jù)術(shù)前超聲掃查的體表標(biāo)記，結(jié)合體外觸摸、鏡下直視和觸覺綜合判斷，必要時(shí)采用術(shù)中超聲掃查，不難確定腺瘤的位置和找準(zhǔn)腺瘤。腫塊較大時(shí)用絲線從體表穿入，助手拉緊絲線將腫瘤牽引，以利于切除。顯露困難時(shí)可切除少部分甲狀腺組織，確保完整切除腺瘤。

3.2.3 喉返及喉上神經(jīng)的保護(hù) 我們認(rèn)為直徑>2 cm的甲狀旁腺腺瘤與喉返神經(jīng)的正常距離一定有變化，有可能緊貼或粘連，應(yīng)利用腔鏡視野放大的優(yōu)勢按傳統(tǒng)方法顯露喉返神經(jīng)，避免喉返神經(jīng)的損傷。若腺瘤位于甲狀腺背側(cè)的上極，需將甲狀腺及腺瘤向外下牽拉，或切除部分甲狀腺上極腺體組織，緊貼腺瘤表面自下向上游離，一般無須顯露喉上神經(jīng)，但要避免超聲刀的熱損傷。

3.2.4 腺瘤切除成功的標(biāo)準(zhǔn) 甲狀旁腺的數(shù)目及位置不定，一般密附于甲狀腺兩葉的背面，為4枚。因?yàn)镻TH的半衰期為20 min，故在腫瘤離體后20～30 min 后測定 PTH 值，若小于入室前值的二分之一[8]，提示腺瘤切除成功，可以不做冷凍切片。否則需要繼續(xù)探查有無其他異常的旁腺。