1.陜西省西安市第九醫(yī)院腎臟內(nèi)科(陜西 西安 710054)

2.陜西省漢中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像診斷科 (陜西 漢中 723000)

梁 維1 趙 靜1 馮 玲1 何志婷1 秦書(shū)敏2

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病(DM)常見(jiàn)慢性并發(fā)癥，其在2型DM(T2DM)患者中發(fā)病率約為20%～50%[1]。T2DM所致腎損害一旦進(jìn)入臨床期，腎功能急劇下降且不可逆，早期及時(shí)診斷對(duì)緩解病程、改善患者預(yù)后有重要意義[2]。目前診斷DKD臨床依據(jù)是尿微量白蛋白、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但其易受多種生理病理因素的影響，敏感性較低[3]。磁共振體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像(IVIM)是一種基于彌散加權(quán)成像(DWI)的成像技術(shù)，可通過(guò)單純擴(kuò)散系數(shù)D、灌注分?jǐn)?shù)f同時(shí)反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散及微循環(huán)灌注情況，對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)及功能改變?cè)u(píng)估有一定幫助[4]。對(duì)此，本研究觀(guān)察IVIM在DKD診斷及腎功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年6月我院36例DKD患者為研究對(duì)象，納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～70歲者；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全或腎衰竭者；原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎臟病、心衰、泌尿系感染等因素致腎損害者；慢性腎炎及其他繼發(fā)性腎小球疾病者。同時(shí)招募20例健康志愿者為對(duì)照組。其中研究組男19例，女17例；年齡47～68歲，平均(59.34±7.36)歲。對(duì)照組男11例，女9例；年齡45～67歲，平均(57.79±6.81)歲。2組性別、年齡等一般資料差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 檢查方法 應(yīng)用西門(mén)子MAGNETOM Skyra 3.0T MR儀，表面相控陣線(xiàn)圈。掃描參數(shù)：T1WI：TR4.15ms，TE2.01ms，層厚3 m m，層距1.2 m m，視野讀數(shù)3 8 0 m m，視野讀數(shù)相位81.3%，體素1.2×1.2×3.0mm。T2WI：TR3700ms，TE96ms，層厚6mm，層距1.2mm，視野讀數(shù)380mm，視野讀數(shù)相位81.3%，體素1.1×1.1×6.0mm。DWI：TR4500ms，TE68ms，層厚5mm，層距1.0mm，視野讀數(shù)380mm，視野讀數(shù)相位6 8.8%，體素2.2×2.2×5.0mm，采用單次激發(fā)平面回波(SS-EPI)序列，b值取0、100、200、400、800、1 0 0 0(s/m m2)6 組。采用M I T K Diffusion軟件后處理DWI圖像，得到IVIM相關(guān)參數(shù)圖。由2名具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲觀(guān)察、分析，腎臟感興趣區(qū)(ROI)選擇在腎臟皮、髓質(zhì)交界清楚的腎門(mén)中心水平，參照常規(guī)TIWI、T2WI圖像，避開(kāi)腎竇、腎盂以及化學(xué)偽影，區(qū)域面積15～25mm2，將同一受試者兩側(cè)腎臟測(cè)量數(shù)據(jù)求和取平均值作為最終單純擴(kuò)散系數(shù)D、灌注分?jǐn)?shù)f值。記錄2組受試者腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)檢測(cè)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件，腎臟皮、髓質(zhì)D、f值及eGFR等連續(xù)性資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))評(píng)價(jià)腎臟皮、髓質(zhì)IVIM參數(shù)對(duì)DKD的診斷價(jià)值。腎臟皮、髓質(zhì)D、f值與eGFR的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組腎臟皮、髓質(zhì)IVIM參數(shù)及eGFR比較 研究組腎臟皮、髓質(zhì)D、f值及eGFR均小于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 腎臟皮、髓質(zhì)IVIM參數(shù)對(duì)DKD的診斷價(jià)值 皮質(zhì)D值ROC曲線(xiàn)顯示AUC 0.777(P＜0.05)，臨界值為2.00·10-3mm2/s，敏感性、特異性分別為0.8 0 6、0.700。皮質(zhì)f值ROC曲線(xiàn)顯示AUC 0.933(P＜0.05)，臨界值為0.25，敏感性、特異性分別為0.833、0.950。髓質(zhì)D值ROC曲線(xiàn)顯示AUC 0.869(P＜0.05)，臨界值為1.77·10-3mm2/s，敏感性、特異性分別為0.833、0.800。髓質(zhì)f值ROC曲線(xiàn)顯示AUC 0.895(P＜0.05)，臨界值為0.16，敏感性、特異性分別為0.7 2 2、0.900。見(jiàn)圖1。

2.3 腎臟皮、髓質(zhì)IVIM參數(shù)與eGFR的相關(guān)性 腎臟皮、髓質(zhì)D、f值與eGFR均呈顯著正相關(guān)性(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 圖像分析 圖2-4為正常者，DWI圖示腎皮髓質(zhì)界限清晰，單純擴(kuò)散系數(shù)圖及灌注分?jǐn)?shù)圖示腎皮質(zhì)以黃、紅色為主，髓質(zhì)以綠、黃色為主，皮質(zhì)水分子擴(kuò)散活躍，強(qiáng)于髓質(zhì)。圖5-7為DKD患者，腎皮髓質(zhì)界限不清，腎實(shí)質(zhì)變薄，單純擴(kuò)散系數(shù)圖及灌注分?jǐn)?shù)圖示皮、髓質(zhì)色階均相對(duì)于正常下移，以藍(lán)、綠色為主，提示皮、髓質(zhì)D、f值均低于正常者。

3 討 論

隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提升，T2DM發(fā)生率逐年上升，DKD作為T(mén)2DM的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥亦呈上升趨勢(shì)，對(duì)人們身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[6]。該疾病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，相關(guān)研究顯示，T2DM患者血糖水平較高，機(jī)體糖脂代謝紊亂，易使大量膽固醇等物質(zhì)沉積于血管管壁，引起血管硬化、管腔變小甚至閉塞等纖維化病變，累及腎臟時(shí)即導(dǎo)致DKD；但高血糖并不是DKD發(fā)生的唯一因素，遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等均與DKD發(fā)生密切相關(guān)[7]。

DWI可反映腎臟水分子擴(kuò)散程度，對(duì)于病變腎臟，其由于腎小管的萎縮、間質(zhì)的纖維化及腎小球硬化等情況等導(dǎo)致血流量的減低，水分子擴(kuò)散程度受各種纖維化成分的限制而減低，表現(xiàn)為ADC值降低[8]。Cakmak P等[9]對(duì)DKD患者的研究還顯示，皮質(zhì)、髓質(zhì)ADC值均與eGFR呈正相關(guān)性，在一定程度上能較好地反映患者腎功能的水平。腎臟血流豐富，水為腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管分泌和重吸收等生理功能的重要媒介。

IVIM是一種基于DWI的成像技術(shù)，可通過(guò)單純擴(kuò)散系數(shù)D、灌注分?jǐn)?shù)f同時(shí)反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散及微循環(huán)灌注情況，將組織中水分子的真實(shí)擴(kuò)散與血液微灌注分離開(kāi)來(lái)，獲得的D、f值更能反映組織水分子真實(shí)擴(kuò)散和血液微灌注信息[10]。本研究中，研究組腎臟皮、髓質(zhì)D、f值均小于對(duì)照組，且皮質(zhì)D、f值及髓質(zhì)D、f值ROC曲線(xiàn)顯示AUC分別為0.777、0.933、0.869、0.895，敏感性分別為0.806、0.833、0.833、0.722，特異性分別為0.806、0.950、0.800、0.900，表明DKD患者腎臟水分子擴(kuò)散及血流灌注明顯減低，檢測(cè)腎臟皮、髓質(zhì)IVIM參數(shù)對(duì)DKD有一定診斷價(jià)值。Yan YY等[11]研究亦表明，ADC值同時(shí)包含了水分子擴(kuò)散及血液微灌注兩方面信息，不能對(duì)此兩方面信息在其中所占比例進(jìn)行量化，IVIM參數(shù)D、f值能夠更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)疾病。腎皮質(zhì)是發(fā)揮濾過(guò)功能的主要部分，DKD患者因腎小球硬化導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管流量及流速減低，水分子彌散受限。腎間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與eGFR的下降密切相關(guān)，腎髓質(zhì)內(nèi)腎間質(zhì)所占體積比較其在腎皮質(zhì)內(nèi)所占體積比大，故腎髓質(zhì)損害可見(jiàn)eGFR明顯下降。本研究中，腎臟皮、髓質(zhì)D、f值與eGFR均呈顯著正相關(guān)性，表明IVIM對(duì)DKD腎功能評(píng)價(jià)有一定價(jià)值。Deng Y等[12]對(duì)52例T2DM患者的研究亦顯示，受試者皮髓質(zhì)D、f值與eGFR呈正相關(guān)，可用于早期DKD患者腎功能受損的評(píng)價(jià)，與本研究基本一致。

表12組腎臟皮、髓質(zhì)D、f值及eGFR檢查結(jié)果比較

表12組腎臟皮、髓質(zhì)D、f值及eGFR檢查結(jié)果比較

表2 腎臟皮、髓質(zhì)D、f值與eGFR的相關(guān)性分析

圖2-4 正常者、DKD患者WI圖。圖3-6 正常者、DKD 患者單純擴(kuò)散系數(shù)圖。圖4-7 正常者、DKD患者灌注分?jǐn)?shù)圖。

綜上所述，IVIM可通過(guò)單純擴(kuò)散系數(shù)D、灌注分?jǐn)?shù)f同時(shí)反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散及微循環(huán)灌注情況，對(duì)DKD診斷及腎功能評(píng)價(jià)有一定價(jià)值。