新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院超聲科(新疆 830000)

周 娜 徐秀梅 王 蓓 王 彪 翟 虹

臨床中甲狀腺乳頭狀癌(Papillary Thyroid Carcinoma，PTC)是甲狀腺癌中發(fā)病率最高的疾病之一，該比重達(dá)到了甲狀腺癌的85%，各個年齡階段均伴發(fā)病的機(jī)率，但尤好發(fā)于兒童或小于40歲的女性，發(fā)病部位腺內(nèi)淋巴管從原發(fā)部位游離擴(kuò)大趨于腺體的其他位置與頸部淋巴結(jié)[1-3]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是威脅甲狀腺癌患者生命率與復(fù)發(fā)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，占30-80%的PTC患者均伴區(qū)域性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別常見于頸部中央?yún)^(qū)，中央組淋巴結(jié)是淋巴病變轉(zhuǎn)移的第一部位[4-5]。所以，術(shù)前采用有效的檢查方法可延長該疾病患者的生存率；而臨床中應(yīng)用廣泛的術(shù)前檢查方法為頸部超聲與計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computer Tomography，CT)，但經(jīng)既往研究證實(shí)，單獨(dú)應(yīng)用頸部超聲或CT的漏診與誤診率較高，使PTC患者錯過最佳治療時機(jī)，影響患者病情[6-7]。所以，本研究重點(diǎn)探討超聲聯(lián)合CT對甲狀腺乳頭狀癌(PTC)患者早期頸部淋巴轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2018年4月我院術(shù)前經(jīng)超聲聯(lián)合CT檢查的138例PTC影像學(xué)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選患者無其他頭頸部腫瘤；(2)術(shù)前并無治療、放療及化療史；(3)皆采用PTC手術(shù)切除與中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，且經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)；(4)所有入選患者皆為自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神疾病、免疫缺陷者；(2)其他惡性腫瘤者；(3)診斷前進(jìn)行有關(guān)治療者。入選患者138例，其中女性92例，男性46例，患者年齡14～56歲，平均年齡(32.54±3.72)歲；其中甲狀腺乳頭狀癌：病灶直徑＞1cm患者75例，病灶直徑≤1cm63例。

1.2 方法 超聲檢查方法：采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者頸部：患者說先采用仰臥位，將頸部后方墊高，頭部后仰或往左、右方偏斜，將檢查位置完全暴露，采用常規(guī)橫、縱、斜切等多個位置檢查。

CT檢查方法：采用64排螺旋CT檢測患者頸部：醫(yī)護(hù)人員輔助患者保持仰臥位，期初掃描主要從顱底往胸廊入口，主要觀察甲狀腺、氣管及食道，掃描過程中需告知患者保持屏氣同時切勿吞咽，少數(shù)患者經(jīng)CT平掃后，依然保持該體位，針對病變采取增強(qiáng)掃描。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[8]：超聲：呈現(xiàn)沙礫樣鈣化，囊性變，內(nèi)部回聲雜亂，且皮髓質(zhì)分界模糊、短袖長袖之分超過0.5。CT：氣管食管溝淋巴結(jié)短徑≥5mm，其他區(qū)域淋巴結(jié)短徑≥8mm，同樣確診為微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本觀察數(shù)據(jù)資料均采用SPSSP22.0統(tǒng)計(jì)展開分析，采用百分比為計(jì)數(shù)資料，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異顯著有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者檢查結(jié)果 138例PTC患者中單側(cè)單發(fā)102例，單側(cè)多發(fā)16例，雙側(cè)單發(fā)12例，雙側(cè)多發(fā)8例；伴發(fā)微小鈣化112例，合并甲狀腺彌漫性病變12例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤5例，合并甲狀腺濾泡性腫瘤5例，合并嗜酸性腺瘤樣結(jié)節(jié)形成3例；實(shí)性病灶135例，混合型病變2例，囊性病變1例。病灶直徑＞1.00cm75例，病灶直徑≤1.00cm63例，術(shù)后病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移114例。

2.2 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT診斷PCT與術(shù)后病理診斷的符合率比較 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT方法與術(shù)后病理診斷總符合率比較，組間差異顯著(P＜0.05)；而超聲聯(lián)合CT診斷總符合率明顯優(yōu)于超聲、CT診斷(P＜0.05)。病灶直徑＞1.00cm，超聲、CT及超聲聯(lián)合CT檢查診斷符合率明顯優(yōu)于直徑≤1.00cm PTC(P＜0.05)。見表1。

2.3 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT診斷PCT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷的符合率 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT診斷PCT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷符合率比較組間差異顯著(P＜0.05)，且超聲聯(lián)合CT診斷符合率明顯優(yōu)于超聲、CT診斷符合率組間差異顯著(P＜0.05)，且CT診斷符合率優(yōu)于超聲(P＜0.05)。見表2。

2.4 影像學(xué)分析 淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回聲，并且有囊性變與沙礫樣鈣化(見圖1)；淋巴結(jié)呈現(xiàn)低回聲，且血流表現(xiàn)為樹枝狀血流(見圖2)，淋巴結(jié)呈現(xiàn)高回聲，呈現(xiàn)為邊緣型(見圖3)，淋巴結(jié)呈現(xiàn)低回聲，血流為門型(見圖4)。

3 討 論

臨床治療PTC采用的主要治療方法為手術(shù)，因此針對PTC患者展開準(zhǔn)確無誤的術(shù)前診斷與評估，對制定手術(shù)方法具有現(xiàn)實(shí)價(jià)值[9]。現(xiàn)階段國內(nèi)外關(guān)于超聲聯(lián)合CT對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前的評估報(bào)告不多，在PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前的評估方法中，廣泛應(yīng)用的為超聲，其次為CT[10-13]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)由于超聲診斷PTC仍易受血流信號、腫塊聲像圖交叉重疊的局限，發(fā)生漏診與誤診的機(jī)率較高[14-15]。CT是無創(chuàng)傷性檢查方式，針對甲狀腺癌晚期患者尤其伴鄰近臟器侵犯者，可有效的表達(dá)甲狀腺癌、血管及氣管的關(guān)系，由于CT診斷病灶直徑低于5mm的甲狀腺微小癌而言，伴漏診率高，單一應(yīng)用影響檢查效果。

表1 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT診斷PCT與術(shù)后病理診斷的符合率對比

表2 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT診斷PCT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷的符合率

圖1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)圖；

圖2 淋巴結(jié)彩色血流圖；

圖3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彩色血流圖；

圖4 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彩色血流圖。

本研究旨在探討超聲聯(lián)合CT對PTC患者早期頸部淋巴轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲聯(lián)合CT的診斷符合率明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用超聲或CT。CT針對氣體、骨骼、鈣化等干擾因素具有顯著的耐受性，可明顯反應(yīng)甲狀腺和鄰近組織器官的解剖現(xiàn)狀，而超聲可有效替代CT在甲狀腺微小癌的漏診率[16-17]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，病灶直徑＞1.00cm CT及超聲聯(lián)合CT檢查診斷符合率明顯優(yōu)于直徑≤1.00cm PTC(P＜0.05)，提示聯(lián)合診斷可明顯替代CT診斷微小直徑病灶的不足，且超聲聯(lián)合CT在診斷較大時，診斷符合率更優(yōu)。PTC發(fā)生早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率高，是誘發(fā)PTC患者復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是因原發(fā)灶侵襲中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)然后再往遠(yuǎn)處侵襲。盡早的手術(shù)切除PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可減少PTC復(fù)發(fā)率與死亡率，所以，術(shù)前盡早診斷PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至關(guān)重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素包括腫瘤原發(fā)灶的大小、包膜完整程度、血管侵犯現(xiàn)狀、癌灶數(shù)以及病理[18-19]類型。Liang X等[20]研究指出，PTC原發(fā)病灶直徑越大、癌灶數(shù)量多且分化低，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率顯著。本研究經(jīng)術(shù)前采用超聲聯(lián)合CT診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床診斷價(jià)值顯著，超聲聯(lián)合CT可增強(qiáng)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率與診斷率。

綜上所述，超聲聯(lián)合CT共同診斷PTC患者早期頸部淋巴轉(zhuǎn)移，其檢出率明顯提高，同時聯(lián)合應(yīng)用針對病灶直徑＜1.00cm較單一CT檢查更有優(yōu)勢。