廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528315)

卓奕武 孫井松 張孟軍 汪海波 何晶波

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，50%-75%的甲狀腺癌合并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，而頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌患者預(yù)后的重要因素[2-3]。因此，術(shù)前評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險具有重要的臨床意義。既往多經(jīng)過超聲、CT或MRI病灶的形態(tài)學(xué)改變來判斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，存在主觀性，誤診率達(dá)40%-70%[4]，筆者通過DCE-MRI技術(shù)研究病灶血流動力學(xué)的改變，進(jìn)而揭示癌灶內(nèi)部的生物學(xué)特征，旨在探討DCE-MRI預(yù)測甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可行性和價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月至2016年9月本院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺癌患者；(2)經(jīng)病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)陽性(甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移)或者陰性(甲狀腺癌頸部無轉(zhuǎn)移)患者；(3)MRI檢查前未進(jìn)行過任何治療患者；(4)臨床、MRI資料完整，且MRI圖像質(zhì)量可以滿足診斷要求。52例患者納入研究。

乳頭狀癌47例，其中1例為多發(fā)病灶；濾泡狀癌4例均為單發(fā)病灶；髓樣癌1例。34例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(設(shè)為A組)，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，中央?yún)^(qū)合并側(cè)頸部淋巴轉(zhuǎn)移10例，單獨(dú)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；18例無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(設(shè)為B組)。A組，男16例，女18例，平均年齡(34.24±11.58)歲；B組，男8例，女10例，平均年齡(35.28±12.27)歲；兩組性別構(gòu)成、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 MRI檢查方法 使用GE HDxt 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，8通道頭頸聯(lián)合相控陣線圈。用海綿墊支撐患者頸部，充分暴露甲狀腺，掃描范圍從上頜角區(qū)至鎖骨上窩。橫斷面T1WI參數(shù)：TR660.0 ms，TE9.3ms；橫斷面脂肪抑制T2WI：TR5760.0ms，TE88.3ms；冠狀面脂肪抑制T2WI：TR5934.0ms，TE91.5ms。對比劑采用Gd-DTPA，經(jīng)手背靜脈以4ml/s的流率注射0.2ml/kg。增強(qiáng)掃描行橫斷面脂肪抑制三維快速擾相梯度回波序列T1WI檢查。

1.3 圖像分析 將原始掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入GE ADW4.6工作站，應(yīng)用FuneTool軟件進(jìn)行后處理。將ROI(ROI大小10～25mm2)放置在病灶強(qiáng)化最快、最強(qiáng)的區(qū)域，即組織活性最強(qiáng)區(qū)域，生成TIC曲線，標(biāo)記SImax及Tmax。Emax=(增強(qiáng)后的最大信號強(qiáng)度值-增強(qiáng)前的信號強(qiáng)度值)/增強(qiáng)前的信號強(qiáng)度值×100%，單位為%。

TIC類型：根據(jù)Kuhl等[5]提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，將TIC分為三型：Ⅰ型即流入型，曲線持續(xù)緩慢上升，無明顯峰值出現(xiàn)；Ⅱ型即平臺型，呈早期明顯強(qiáng)化，中后期維持平臺水平；Ⅲ型即流出型，增強(qiáng)早期明顯上升，增強(qiáng)的中后期明顯下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在本研究中，采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。收集的資料及數(shù)據(jù)均錄入SPSS17.0中進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)法,兩分類變量間用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，提示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.128例Ⅲ型曲線(圖4)，6例Ⅱ型曲線(圖10)，未見Ⅰ型曲線(圖7) B組中8例Ⅲ型曲線，9例Ⅱ型曲線，1例Ⅰ型曲線。2組間Ⅲ型曲線所占比例(A組82.4%、B組44.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.940，P=0.02)，2組間Ⅱ型曲線所占比例(A組17.6%、B組50.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.002，P=0.014)。2組間Ⅰ型曲線所占比例(A組0.0%、B組5.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.159，P=0.142)。見表1。

2.2 兩組間Tmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) SImax和Emax值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 Tmax、Emax及SImax預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能 見圖1-10。

腫瘤微血管密度與腫瘤的生物學(xué)行為關(guān)系密切[6-7]，其已成為判斷腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和療效的重要指標(biāo)。DCE-MRI可通過測量血流動力學(xué)參數(shù)，反映腫瘤內(nèi)微血管密度和血管壁通透情況，進(jìn)而間接地反映腫瘤轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特征[8]。

3.1 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測的意義及現(xiàn)狀 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃的已達(dá)成一致意見，但對影像學(xué)或臨床觸診陰性患者是否實(shí)施預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃尚有爭議，過度淋巴結(jié)清掃容易引發(fā)甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損害等并發(fā)癥。有報(bào)導(dǎo)僅有約30%甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)[9]。如果轉(zhuǎn)移灶能夠及時被檢出并清除，未來復(fù)發(fā)可能性和致死率將會有所降低[10]，這對手術(shù)方式的選擇也尤為重要。DCE-MRI在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷方面近來有很多報(bào)道[11-12]，但對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測的判斷方面未見報(bào)道。

3.2 DCE-MRI預(yù)測甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值 TIC曲線是病變血液灌注、蓄積和流出等多種因素的綜合反映，也是DCE-

3 討 論

表1 兩組不同曲線類型構(gòu)成比例的比較

表2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組MRI多參數(shù)比較(s)

表2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組MRI多參數(shù)比較(s)

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MRI研究最常用的指標(biāo)之一。惡性腫瘤具有豐富的腫瘤血管，腫瘤血管缺乏正常的毛細(xì)血管，存在動一靜脈之間的分流，對比劑會很快進(jìn)入并流出血管，因此大多數(shù)惡性腫瘤表現(xiàn)為Ⅲ型曲線[13]。李潔等[14]對乳腺癌化療前后的比較發(fā)現(xiàn)，TIC曲線從化療前Ⅲ型為主，轉(zhuǎn)變?yōu)棰?、Ⅱ型為主，提示微血管密度越大腫瘤的惡性程度越高。本研究A、B組間Ⅲ型曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)，這也表明轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌比無頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺癌微血管密度更大，更容易造成頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這與Baltzer等[15]的研究結(jié)果：Ⅲ型曲線為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素觀點(diǎn)相近。本研究Ⅱ型曲線中有6例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，9例無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但2組間Ⅱ型曲線有部分重疊，因此Ⅱ型曲線需進(jìn)一步結(jié)合其他動態(tài)掃描參數(shù)進(jìn)行鑒別診斷。

Fukunari[16]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌組織多呈高速血流，微血管密度大，所以造影劑會在短時間內(nèi)達(dá)到峰值。有學(xué)者[17]比較了Tmax與血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Tmax值越短VEGF表達(dá)水平越高。高的VEGF表達(dá)使組織內(nèi)微血管密度增加，腫瘤組織生長活躍，癌細(xì)胞易于進(jìn)入微循環(huán)而發(fā)生轉(zhuǎn)移[18-19]。本研究頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的Tmax值不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后免疫組化顯示轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌VEGF表達(dá)水平明顯高于無頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺癌組。因此Tmax可用來顯示甲狀腺癌VEGF表達(dá)程度，進(jìn)而預(yù)測甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

SImax在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，筆者推測可能與甲狀腺組織本身血供豐富等因素有關(guān)，MR信號值的增加不僅取決于腫瘤自身血供，還與甲狀腺本身的高灌注狀態(tài)有關(guān)，使其掩蓋了組間信號間差異。2組間Emax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，推測可能Emax未剔除SIpre(強(qiáng)化前信號值)的影響，不能準(zhǔn)確的反映對比劑充盈的狀態(tài)。

本研究局限性：第一，掃描時間分辨率還不夠高，對Tmax值的精準(zhǔn)性略有影響；第二，ROI靶區(qū)勾畫選擇強(qiáng)化最快、最強(qiáng)的區(qū)域，雖然在研究中對ROI與免疫組織化標(biāo)本取材部位匹配給予了足夠的注意，但仍難免存在操作誤差。

總之，MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描不僅可顯示瘤體的形態(tài)學(xué)變化，而且可在活體反映其微血管灌注、血管生成程度、分級和惡性程度，進(jìn)而預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性。