陳威，徐

（杭州口腔醫(yī)院城西分院，浙江 杭州 310013）

口咽以上呼吸道阻塞時(shí)常被迫出現(xiàn)張口呼吸的通氣狀態(tài)。根據(jù)Moss[1]功能變化引起形態(tài)學(xué)變化的“功能基質(zhì)理論”，當(dāng)鼻呼吸變?yōu)榭诤粑?，呼吸功能?duì)鼻腔刺激嚴(yán)重不足，顱面部肌肉與牙齒、頜骨間的平衡被打破，而硬腭生長(zhǎng)發(fā)育的主要階段與人快速生長(zhǎng)發(fā)育期基本重疊[2]，在此階段出現(xiàn)的長(zhǎng)期口呼吸狀態(tài)是否會(huì)引起硬腭形態(tài)改變值得探討。近年來(lái)，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）在臨床中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其對(duì)硬組織敏感，放射量較低、費(fèi)用相對(duì)較小，便于臨床獲得更精確的硬腭部形態(tài)變化信息，為研究口呼吸對(duì)青少年硬腭發(fā)育的影響提供影像學(xué)幫助，并對(duì)正畸方案制定提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月本院正畸科就診的50例口呼吸伴腺樣體面容者作為口呼吸組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙弓無(wú)或3mm以內(nèi)的擁擠；（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍 18.5~23.9kg/m2；（3）CBCT影像有完整的硬腭結(jié)構(gòu)；（4）無(wú)乳牙早失、無(wú)正畸修復(fù)治療史，健康狀況良好，無(wú)明顯骨骼畸形及系統(tǒng)性疾??；（5）棉絮法測(cè)試口呼吸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；（6）具有腺樣體面容特征：唇外翻、唇肌松弛、上下前牙唇傾、腭蓋高拱、下頜后縮下旋、下頜角增大、前下面高長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜面部有明顯畸形及唇腭裂患者?？诤粑M男20例，女30例，年齡（13.2±1.1）歲。按照口呼吸組的性別及年齡標(biāo)準(zhǔn)另外選擇50例無(wú)口呼吸患者作為正常組，其中男20例，女30例，年齡（12.9±1.4）歲。兩組性別比和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 圖像獲取 患者治療前均接受CBCT（KaVo Dental GmbH，Bismarckring，德國(guó)）掃描。掃描條件：120kV，5mA，掃描時(shí)間 17.8秒，視野 23cm×17cm。掃描時(shí)頭部固定，使眶耳平面與地面平行，并且處于牙尖交錯(cuò)位且不能吞咽，舌位于休息位。將獲取的CBCT數(shù)據(jù)以Dicom格式保存。

1.2.2 構(gòu)建三維模型 將所有Dicom格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入 Mimics 軟件 （Version 10.01；Leuven，比利時(shí)）。通過(guò)不同的閾值分別選出牙、硬腭區(qū)域并通過(guò)軟件建立三維模型。所有硬腭的3D模型導(dǎo)出為STL格式。硬腭三維模型生成的過(guò)程如下：首先設(shè)定1290~2176Hu的閾值范圍，提取硬腭空間；使用crop功能將硬腭限定在上界為切牙孔后上緣點(diǎn)，下界為中切牙牙槽座腭側(cè)緣點(diǎn)，前界為中切牙牙槽座唇側(cè)緣點(diǎn)，后界為后鼻棘點(diǎn)，左右界分別為上頜第二磨牙頰側(cè)冠與牙槽骨交界中點(diǎn)所在的平面內(nèi)（圖1）；通過(guò)區(qū)域增長(zhǎng)去除噪影；軟件計(jì)算出硬腭的模型，在三維模型中將不屬于硬腭的投射去除。

1.2.3 模型的測(cè)量 硬腭測(cè)量項(xiàng)目包括：硬腭第一磨牙處的寬度（MW）、硬腭第一前磨牙處的寬度（PW）、長(zhǎng)度（L）、高度（H）、斜度（高/寬）、體積和表面積。測(cè)量時(shí)上頜中切牙腭側(cè)牙槽骨緣相交點(diǎn)（IP）、左右第一磨牙腭側(cè)冠與牙槽骨交界最凹點(diǎn)（ML、MR）所在的平面設(shè)定為水平面。硬腭第一磨牙處寬度通過(guò)測(cè)量左右第一磨牙腭側(cè)冠與牙槽骨交界最凹點(diǎn)（ML、MR）之間的距離獲得，第一前磨牙處為腭側(cè)冠與牙槽骨交界中點(diǎn)（PL、PR）之間的距離，該定點(diǎn)可以排除牙冠對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。ML、MR連線中點(diǎn)在水平面的投影與上頜中切牙腭側(cè)牙槽骨緣相交點(diǎn)（IP）間距離為硬腭長(zhǎng)度。以硬腭最高處的測(cè)量值作為硬腭高度，同時(shí)以高度與第一磨牙處寬度的比率作為斜度（圖2-3）。沿著上頜牙列與腭側(cè)牙槽骨邊界，截取硬腭表層骨皮質(zhì)。通過(guò)Mimics軟件計(jì)算得出硬腭的表面積。以選取出來(lái)的硬腭表層骨皮質(zhì)為上界，經(jīng)過(guò)上頜中切牙腭側(cè)牙槽骨緣相交點(diǎn)（IP）的水平面為下界，向后以通過(guò)后鼻棘點(diǎn)的垂直面為后界，計(jì)算此三面所包裹的三維模型的體積作為硬腭的體積（圖4）。所有數(shù)據(jù)的測(cè)量由同一個(gè)研究者在2周內(nèi)完成，每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 為了評(píng)估測(cè)量誤差，2個(gè)月后對(duì)所有測(cè)量結(jié)果進(jìn)行重新評(píng)估。使用配對(duì)t檢驗(yàn)檢測(cè)系統(tǒng)誤差，反映數(shù)據(jù)的可靠性。使用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組形態(tài)學(xué)測(cè)量值的差異。

2 結(jié)果

口呼吸組第一磨牙處寬度比正常組的硬腭更窄（P＜0.01），第一前磨牙處硬腭的寬度口呼吸組較正常組有顯著減少（P＜0.01）；口呼吸組的長(zhǎng)度、斜度較正常組顯著增加 （均P＜0.01）?？诤粑M硬腭顯著高于正常組（P＜0.05）。兩組硬腭體積和表面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

3 討論

口呼吸是臨床常見(jiàn)的癥狀，長(zhǎng)期的口呼吸將導(dǎo)致唇肌松弛、下唇外翻，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)上頜狹窄、上前牙唇傾、鼻翼基部變窄等“腺樣體面容”[3]，腭部和上頜骨的位置和形態(tài)也會(huì)受到相應(yīng)的影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腭穹窿的發(fā)育受到局部因素和基因產(chǎn)物的調(diào)節(jié)。當(dāng)呼吸模式異常時(shí)，周?chē)嚓P(guān)肌肉的調(diào)動(dòng)和使用異常會(huì)引起硬腭生長(zhǎng)發(fā)育的改變[4-5]。口呼吸導(dǎo)致上頜骨發(fā)育異常已受到廣泛關(guān)注，而硬腭生長(zhǎng)發(fā)育中受到的影響卻鮮見(jiàn)報(bào)道。

表1 兩組硬腭測(cè)量結(jié)果（±s）

表1 兩組硬腭測(cè)量結(jié)果（±s）

與正常組比較 *P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 第一磨牙間寬度（m m）第一前磨牙間寬度（m m）硬腭長(zhǎng)度（m m）硬腭高度（m m）硬腭斜度（°）體積（m m 3）表面積（m m 2）口呼吸組 5 0 3 4.3 3±2.3 0** 2 5.2 4±1.4 4** 3 0.6 4±0.7 6** 1 4.2 3±1.3 3* 0.4 0±0.0 3** 1 2 8 3 9.5 7±1 3 3 6.4 4 5 6 4 9.5 4±1 0 2 4.9 6正常組 5 0 3 7.5 8±1.7 8 2 7.4 2±1.8 9 2 8.7 5±0.7 1 1 3.3 7±1.1 6 0.3 6±0.0 3 1 3 6 3 7.0 6±1 8 9 0.0 2 5 9 0 3.0 7±1 0 6 3.9 0

硬腭的生長(zhǎng)發(fā)育可分為嬰兒期、幼兒期和青春期三個(gè)階段[2]。腭骨在嬰兒期完成了腭骨前部寬度的增加并且在接下來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育中不再有明顯的變化[6]。幼兒期的腭骨變化主要發(fā)生在后部，腭骨變寬，六齡齒的萌出加快了腭穹窿的增高。然而該階段剛好處于4-7歲的生長(zhǎng)高峰期，正是腺樣體和（或）扁桃體肥大的高發(fā)年齡。頜面部淋巴器官的肥大易引起口咽以上部位的阻塞，機(jī)體被迫進(jìn)行代償性口呼吸[7]。該階段開(kāi)始的通氣方式異常與頜面部生長(zhǎng)發(fā)育的異常密切相關(guān)，也很可能引起硬腭形態(tài)改變。青春期恒牙除智齒外完全萌出后，硬腭的變化不再明顯[8]。故本文選擇11-14歲青少年作為研究對(duì)象。

圖1 硬腭

圖2 硬腭三維模型標(biāo)志點(diǎn)

圖3 測(cè)量硬腭寬度、長(zhǎng)度和高度。3A：測(cè)量寬度和長(zhǎng)度；3B：測(cè)量高度。

圖4 測(cè)量硬腭表面積和體積。4A：表面積；4B：體積。

CBCT能夠以非侵入方式獲取特定區(qū)域的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，同時(shí)還具有對(duì)硬組織高度敏感的特性。相較于二維X線放射技術(shù)，CBCT可以幫助臨床再現(xiàn)三維頜面部結(jié)構(gòu)，同時(shí)也不存在投射偽影，有利于獲得更加精準(zhǔn)的信息。通過(guò)建立三維模型測(cè)量硬腭形態(tài)學(xué)指標(biāo)，可以排除傳統(tǒng)石膏模型材料本身性能以及表面軟組織形態(tài)對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響，更真實(shí)地反映口呼吸因素與硬腭形態(tài)之間的關(guān)系。

本研究中，口呼吸組硬腭的第一前磨牙處寬度較正常組減少而長(zhǎng)度增加。Bresolin等[9]及Harari等[10]對(duì)8-12歲口呼吸和鼻呼吸兒童的石膏模型進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，呼吸模式的改變導(dǎo)致牙弓寬度變窄與實(shí)驗(yàn)結(jié)果中硬腭寬度變窄的趨勢(shì)相符合。有研究表明，11-14歲的口呼吸兒童較鼻呼吸兒童牙弓更長(zhǎng)，與本文分析得出“口呼吸組硬腭更長(zhǎng)”結(jié)果一致[11]。口呼吸者的硬腭狹窄可能是因?yàn)閺埧诤粑鼤r(shí)下頜骨后下旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)舌位后下移動(dòng)、硬腭長(zhǎng)期受到外部頰肌擠壓且又失去了內(nèi)部舌肌的支持[12]，頰舌肌之間的平衡被打破，長(zhǎng)期受到來(lái)自外部單方面的擠壓使硬腭趨于狹窄?？诤粑M的硬腭更長(zhǎng)可能是由于口呼吸時(shí)上唇松弛，唇部肌肉肌張力減低，導(dǎo)致硬腭矢狀向發(fā)育過(guò)度?？诤粑哂搽駥挾茸冋㈤L(zhǎng)度增加，使其硬腭較鼻呼吸者更狹長(zhǎng)。

研究發(fā)現(xiàn)，口呼吸組硬腭較正常組高，同時(shí)斜度（高/寬）也增大。 Mcnamara[13]研究發(fā)現(xiàn)，口呼吸兒童腭蓋較鼻呼吸兒童的更高，這與測(cè)量得到的“硬腭高度增加”結(jié)果一致。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11]，口呼吸者的硬腭斜度也有增加，與本研究中結(jié)果一致。硬腭高度增加其原因可能是鼻腔與口腔功能異常造成的?？诤粑^(guò)程中，鼻腔通過(guò)的氣流減少甚至消失，空氣對(duì)鼻腔刺激作用減弱，鼻腔長(zhǎng)期缺乏足夠的功能刺激，硬腭向下生長(zhǎng)的趨勢(shì)降低。同時(shí)，口腔內(nèi)由于長(zhǎng)期行使通氣功能，硬腭高度降低的阻力也隨之增加。鑒于來(lái)自鼻腔和口腔的功能因素的改變，口呼吸者的硬腭高度可能受此影響增加，腭蓋更高，斜度隨之增加。

本文對(duì)口呼吸組和正常組硬腭的體積和表面積測(cè)量發(fā)現(xiàn)，兩者之間并沒(méi)有顯著性差異 （P＞0.05）。Jasmina等[14]研究表明，鼻呼吸者與口呼吸者的腭部表面積和體積無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果一致。然而Lione等[15]對(duì)張口呼吸患者腭的體積和表面積研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，張口呼吸者硬腭體積和表面積均較鼻呼吸者明顯減小，與本研究結(jié)果的差異可能是本組受到牙列階段、咬合特性和年齡等因素的影響。

以上研究結(jié)果表明，口呼吸伴腺樣體面容者硬腭較鼻呼吸者更狹長(zhǎng)，腭蓋更高拱，斜度也增加。由此，臨床上應(yīng)及早關(guān)注兒童生長(zhǎng)發(fā)育期是否出現(xiàn)了口呼吸癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)及早干預(yù)。此外，硬腭的生長(zhǎng)發(fā)育是否會(huì)受到其他因素的影響，以及如何糾正硬腭的形態(tài)異常，需要作進(jìn)一步的研究，并長(zhǎng)期追蹤隨訪這類(lèi)患者。