潘一帆，王云鄉(xiāng)，賴長春

（永康市第一人民醫(yī)院，浙江 永康 321300）

急診經皮冠狀動脈介入治療是急性ST段抬高心肌梗死再灌注治療的首選，藥物洗脫支架是目前急診經皮冠狀動脈介入治療的主導方式。但由于血管植入物的永久性刺激，植入藥物洗脫支架后的并發(fā)癥仍不容忽視，尤其是支架內再狹窄。藥物球囊通過擴張與冠狀動脈血管壁的接觸面，將其表面涂抹的紫杉醇均勻分布于血管壁，降低了病變血管的炎性反應及血管內血栓形成幾率[1]?，F將其在急診冠狀動脈介入治療中的療效和安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年6月急性ST段抬高型心肌梗死在本院行急診經皮冠狀動脈介入治療的患者。納入標準：（1）急性ST段抬高心肌梗死起病時間＜12小時；（2）存在冠狀動脈閉塞或嚴重狹窄的原位病變；（3）病變冠狀動脈直徑為2.5~4.0mm。排除標準：（1）6個月內有腦卒中史；（2）預期壽命＜1 年；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）eGFR 小于 30mL/（min×1.73m2）；（5）冠狀動脈支架內再狹窄；（6）冠脈罪犯病變長于30mm；（7）6個月內接受經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術；（8）冠脈嚴重扭曲病變；（9）阿斯匹林、氯吡格雷、肝素、紫杉醇、碘劑過敏者；（10）血小板計數＜75×109／L 或>650×109／L。入選62例隨機分為藥物球囊組及藥物洗脫支架組，每組31例。藥物球囊組因1例出現C型夾層、1例有嚴重殘余狹窄行補救性支架植入術而剔除，最終29例納入研究。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)抗栓、β受體阻滯劑和ACEI治療。急診冠狀動脈介入治療前先頓服阿司匹林片300mg、替格瑞洛180mg，外周血管給藥100IU/kg普通肝素。藥物洗脫支架組：冠脈內血栓負荷重者行冠脈血栓抽吸、以Legend sprinter 2.0mm×20mm球囊12-16ATM預擴張罪犯病變，按罪犯病變參考直徑選擇支架大小 （美敦力Resolute），并完成植入術。藥物球囊組：血栓負荷重者完成冠脈血栓抽吸、以病變血管直徑75%以上的球囊（Goodman）8-14ATM預擴張，當殘余狹窄小于30%且無B型以上夾層[2]，按罪犯病變參考直徑選擇藥物球囊大小（SeQuentPlease，德國），藥物球囊長度兩端超罪犯病變2mm，以藥物球囊于罪犯病變處8ATM持續(xù)擴張60秒，完成藥物球囊擴張術。兩組術后均服用阿司匹林片及替格瑞洛片，于6個月后復查冠脈造影。

表1 兩組一般臨床資料

1.3 觀察指標 （1）嚴重心血管事件（MACEs）：觀察6個月內心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血運重建、支架內血栓形成發(fā)生率。（2）冠狀動脈狹窄程度（QCA）：采用計算機定量測量。冠狀動脈造影至少選擇2個及以上冠狀動脈病變部位相互垂直的投照部位，取狹窄程度最嚴重的體位測量。冠脈病變最小管腔直徑選取最狹窄處，參考血管直徑的測量選擇狹窄病變近端造影正常節(jié)段的管腔直徑。6個月后晚期管腔丟失=術后即刻冠脈病變最小管腔直徑-6個月后冠脈病變最小管腔直徑。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件，計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布數據通過對數轉化成正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

藥物球囊組行補救性支架植入術2例，占6.45%（2/31）。藥物球囊組6個月后晚期血管丟失值為（-0.01±0.1）mm，即管腔出現了正性重構，與藥物洗脫支架組晚期血管丟失值（0.04±0.05）mm比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后隨訪6個月，兩組均無心源性死亡事件、無再次心肌梗死及靶血管再次血運重建發(fā)生、未出現冠脈內血栓事件。詳見表2。

表 2 6個月后冠脈造影結果（±s，mm）

表 2 6個月后冠脈造影結果（±s，mm）

與藥物洗脫支架組比較*P＜0.05

組別 n 參考血管直徑冠脈最小直徑 晚期血管丟失術后即刻 6個月后藥物球囊組 2 9 2.8 4±0.3 5 2.8 0±0.3 6 2.8 1±0.3 5 -0.0 1±0.1 0*藥物洗脫支架組 3 1 2.9 4±0.3 0 2.7 4±0.3 0 2.7 1±0.2 9 0.0 4±0.0 5

3 討論

急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療目前多應用支架植入術，但存在引發(fā)無復流擴大梗死面積的風險[3]。急性心肌梗死經血栓抽吸、球囊擴張后冠狀動脈血流恢復，如無明顯殘余狹窄，即刻不行支架植入術是安全可行的[4]。傳統(tǒng)冠脈球囊擴張成形術有較高的再狹窄和閉塞率，目前已較少應用[5]。藥物球囊是攜帶有抗增殖藥物的半順應性球囊，球囊擴張貼壁冠狀動脈靶病變管壁30~60秒，其表層抗增殖藥物可快速、均一，且足量滲入血管壁，可發(fā)揮長時間抑制血管內膜增生的作用。與藥物洗脫支架不同，藥物球囊表面無任何合成聚合物，無金屬網格殘留，避免了炎癥反應及對內皮愈合的影響，降低了晚期血栓風險，縮短了雙重抗血小板治療的時間，在當前主要用于支架內再狹窄、小血管病變及分叉病變的介入治療。Vos等[6]將藥物球囊應用于59例急診經皮冠狀動脈介入治療，隨訪臨床效果良好。

急診經皮冠狀動脈介入治療術中對可見血栓先行抽吸，以便藥物球囊與血管壁有更好地接觸。藥物球囊與血管壁接觸時間至少30秒以獲得最大的藥物量滲入，并對病變血管充分預擴張，評估患者能否耐受藥物球囊的延長擴張。冠脈擴張有可能發(fā)生動脈夾層，并發(fā)冠脈閉塞是最可怕的并發(fā)癥之一，應用藥物球囊應注意對冠脈夾層分級的識別[7]，對B型以上夾層應進行補救性支架植入術。Ho等[8]發(fā)現藥物球囊更益于實現病變血管血流TIMI 3級，且術后1個月內缺血事件發(fā)生率更低，入選的89例急性心肌患者中96%成功以藥物球囊完成急診經皮冠狀動脈介入治療，補救性支架植入術僅4%。本文急診經皮冠狀動脈介入治療中，93.55%以藥物球囊成功完成，補救性支架植入術僅6.45%。隨訪6個月，兩組均無MACES發(fā)生，說明急診經皮冠狀動脈介入治療應用藥物球囊是安全可行的。

應用藥物球囊能克服傳統(tǒng)經皮冠脈球囊成形術后病變血管彈性回縮的缺陷[9]。Poerner等[10]結合冠狀動脈血流儲備分數技術，以藥物球囊行擇期經皮冠狀動脈介入治療，發(fā)現冠脈原位病變接受藥物球囊治療6個月后，管腔表現出正性重構。Her等[11]對藥物球囊處理冠脈原位病變的患者進行隨訪，晚期血管丟失（-0.12±0.3）mm，也得出了同樣的結論。本文發(fā)現藥物球囊組6個月后晚期血管丟失均值為（-0.01±0.1）mm，提示管腔出現了正性重構，與藥物洗脫支架組晚期血管丟失值（0.04±0.05）mm比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，藥物球囊在急診經皮冠狀動脈介入治療的應用是有效且安全的。