王棟琳，婁海飛，鄒麗芳，范力明，陳旭霞，蔣偉亞

（舟山醫(yī)院 ，浙江 舟山 316000）

非計劃拔管（UE）又稱“意外拔管”，是指患者有意造成的或者其他意外所導(dǎo)致的拔管[1]。在普外科中，鼻膽管和胃管的不適感強烈，此類導(dǎo)管的非計劃拔除可能嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，干擾治療，增加不必要的醫(yī)療資源消耗[2-3]。本研究制訂了降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的規(guī)范化護理方案，并實踐于臨床，旨在提高鼻膽（胃）管留置患者的舒適度，降低非計劃拔管的發(fā)生率，保證醫(yī)療安全和護理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 規(guī)范化護理方案自2018年1月開始實施，故選擇2017年1-12月800例鼻膽（胃）管置管患者為對照組，2018年1-12月的683例鼻膽（胃）管留置患者為規(guī)范化護理組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間行鼻膽（胃）管留置；（2）觀察期間意識清醒；（3）具有正常的溝通和閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察期間病情危重轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護后未返回普通病房；（2）無家屬陪護者。兩組性別、年齡、教育程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)的圍手術(shù)期護理及宣教，對照組給予常規(guī)的導(dǎo)管護理指導(dǎo)、基礎(chǔ)護理及健康教育。規(guī)范化護理組采用規(guī)范化護理方案，具體如下。（1）成立規(guī)范化護理專家組并制定方案。由普外科?？谱o士和護理管理專家組成，包括大外科護士長，病區(qū)護士長、責(zé)任組長及責(zé)任護士，共11人。分析目前護理存在的問題和流程缺陷，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的規(guī)范化護理方案。（2）規(guī)范化護理方案的臨床培訓(xùn)和實施。規(guī)范化護理專家組對普外科的所有在崗護士統(tǒng)一集中規(guī)范化培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下：①提高舒適度。與醫(yī)生良好溝通，及時評估，盡早拔管；采用改善置管材料于置管期在鼻咽喉部噴康復(fù)新液等藥物以緩解不適[4]。②三重固定置管。完成置管后首班護士對置管長度作標(biāo)記，采用水膠體透明貼聯(lián)合反“α”法進行鼻膽管體外三重固定[5]，將水膠體敷貼剪成“人”字型或“工”字形固定于鼻尖，采用高舉平抬法固定導(dǎo)管于同側(cè)臉頰，剩余導(dǎo)管按反“α”法固定于同側(cè)肩部衣服上；胃管固定則同上方法固定鼻尖及臉頰，把負(fù)壓袋用安全別針固定于同側(cè)肩部衣服上。③安全約束。每日一次根據(jù)普外科住院患者意外拔管危險度評估表[6]（表2）評估拔管風(fēng)險，根據(jù)總得分進行分型：輕度危險＜8分，有可能發(fā)生意外拔管；中度危險8-12分，容易發(fā)生意外拔管；高度危險＞12分，隨時可能發(fā)生意外拔管。對于中高度危險的患者重點交班，并進行改良雙手約束法行保護性約束[7]。④加強溝通和宣教：加強宣教，提高患者和家屬的依從性。⑤加強導(dǎo)管管理和交接。鼻膽管和通過吻合口的胃管均屬于高危導(dǎo)管，須每隔4小時評估并記錄；規(guī)范交接程序，每班進行床邊交接班。⑥完善高危導(dǎo)管非計劃拔管的處理流程，記錄備案，并于評估后重新置管。

表2 普外科住院患者意外拔管危險度評估表

1.3 觀察指標(biāo) 拔管前觀察并記錄兩組口腔舒適度，詢問導(dǎo)管留置患者的感受并觀察其口腔情況，將不適程度分為0-Ⅲ度[8]：0度為無不適；Ⅰ度為輕度不適，表現(xiàn)為口腔、咽喉部干燥；Ⅱ度為中度不適，表現(xiàn)為口腔、咽喉部干燥、疼痛，聲音嘶??；Ⅲ 度為重度不適，表現(xiàn)為口腔炎，如咽喉部紅腫或有膿苔。非計劃性拔管率=[監(jiān)測期間鼻膽（胃）管非計劃拔管例數(shù)/監(jiān)測期間鼻膽（胃）管留置總?cè)諗?shù)]×1000‰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

規(guī)范化護理組舒適比較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；規(guī)范化護理組非計劃拔管率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組口腔舒適度及非計劃拔管率比較

3 討論

在規(guī)范化培訓(xùn)階段，除了現(xiàn)場集中培訓(xùn)外還錄制了操作及理論知識PPT，供護士空余時間學(xué)習(xí)。通過培訓(xùn)，組織規(guī)范化護理的學(xué)習(xí)、指導(dǎo)、實施，使臨床護士在降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的護理方面知識得到全面的學(xué)習(xí)，這種線下集中培訓(xùn)和線上主動學(xué)習(xí)相結(jié)合的培訓(xùn)模式能有效提高護士管道管理的能力。

本研究結(jié)果顯示，實施規(guī)范化護理方案能增加鼻膽（胃）管留置患者的舒適度，有效降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的發(fā)生率。這與卿利敏等[8]研究結(jié)果一致，規(guī)范化護理方案內(nèi)容全面，涵蓋了提高患者的舒適度、規(guī)范鼻膽（胃）管的護理流程、三重固定，安全有效的約束、多種多次的健康教育、規(guī)范的高危導(dǎo)管非計劃拔管的處理及上報流程等規(guī)范化護理流程，有利于護士為患者提供連續(xù)、全程、高質(zhì)量的護理服務(wù)。規(guī)范化護理方案實施后，拔管率由12.5‰降低到 2.9‰（P<0.05），與舒適度的提高、規(guī)范化的固定方式、有效導(dǎo)管宣教以及合理的約束方式有關(guān)。規(guī)范化護理實施后仍有2.9‰的患者出現(xiàn)非計劃拔管，均為鼻膽管置管患者，這與老年人的耐受程度較低有一定的相關(guān)性[9]。

綜上所述，規(guī)范化護理方案的實施提高了鼻膽（胃）管留置患者的舒適度，有效降低了非計劃性拔管的發(fā)生率，保證了患者的安全，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。