陳建龍，應(yīng)錦河

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

腘窩囊腫也稱為“Baker囊腫”，是膝關(guān)節(jié)最常見的疾病之一。臨床上分為先天和后天兩種[1]，前者常見于兒童及青少年，后者多見于成年人，且常伴有骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，若不及時治療，將妨礙膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。腘窩囊腫的治療方法有多種，近年來，關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流聯(lián)合囊壁切除術(shù)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，反響良好。本研究回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流聯(lián)合囊壁切除術(shù)與后路開放手術(shù)治療成年人腘窩囊腫的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年4月-2018年2月收治的成人腘窩囊腫68例，術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)B超及MRI檢查，囊腫進(jìn)行Rauschning-Lindgren分級[3]：0級，無腫脹和疼痛，無活動受限；Ⅰ級，輕度腫脹和（或）在劇烈活動后出現(xiàn)腘窩處緊張感，輕度活動受限；Ⅱ級，正常活動后出現(xiàn)腫脹、疼痛，活動受限＜20°；Ⅲ級，在休息時也出現(xiàn)腫脹、疼痛，活動受限＞20°。所有病例均為單側(cè)囊腫，磁共振T1WI呈均勻低信號，T2WI呈均勻高信號，位于腘窩后內(nèi)側(cè)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱之間，通過“鳥嘴樣”交通口與膝關(guān)節(jié)囊腔相通。68例隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各34例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項相關(guān)檢查，兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。（1）研究組行關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流聯(lián)合囊壁切除術(shù)?；颊哐椋雠P位，大腿中上1/3處綁止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾、驅(qū)血。作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)腔，根據(jù)具體病變情況，行關(guān)節(jié)腔清理、半月板部分切除或游離體摘除術(shù)，刨削切除增生明顯的關(guān)節(jié)滑膜。經(jīng)髁間窩將鏡頭置入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，作后內(nèi)側(cè)輔助入路，在關(guān)節(jié)囊皺褶處找到腓腸肌-半膜肌滑囊（GSB）裂隙開口，確認(rèn)后用射頻刀和刨削器擴(kuò)大開口至1.5cm，將開口處組織盡量切除，可見黃色黏稠囊液溢出，完成內(nèi)引流。鏡頭再深入腘窩囊腫內(nèi)，刨刀從內(nèi)部切除囊內(nèi)分隔及囊壁組織，注意保護(hù)腓腸肌及血管神經(jīng)組織。常規(guī)縫合手術(shù)切口，由同一手術(shù)醫(yī)生逐步憑臨床經(jīng)驗估算術(shù)中出血量。術(shù)畢予棉墊及繃帶加壓包扎患側(cè)膝關(guān)節(jié)，局部冰敷，術(shù)后6小時開始鍛煉股四頭肌，并做踝泵運(yùn)動，術(shù)后第1天開始下床，在平地負(fù)重行走，術(shù)后2-5天出院。（2）對照組采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)切除。腰麻，患者大腿中上1/3處綁止血帶，俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，腘窩處作長約8cm的“S”形切口，逐層分離至囊腫蒂部，將囊腫完整切除，縫合蒂部，注意保護(hù)腘窩血管、神經(jīng)。采用稱重法測量術(shù)中出血量（手術(shù)前后無菌紗布的重量差加上吸引器瓶內(nèi)的血量用于估計失血量）。術(shù)畢用棉墊及繃帶加壓包扎患側(cè)膝關(guān)節(jié)，局部冰敷，術(shù)后6小時開始鍛煉股四頭肌，并做踝泵運(yùn)動，術(shù)后第1天開始下床在平地負(fù)重行走，術(shù)后3-6天出院。兩組患者對手術(shù)方法均知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后開始下床活動時間及術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能狀況：術(shù)后6個月重新評估兩組腘窩囊腫 Rauschning-Lindgren分級[3]。 （3）術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：兩組術(shù)后血管神經(jīng)損傷、切口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊呔谛g(shù)后6個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI，如腘窩后內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)T1WI呈均勻低信號，T2WI呈均勻高信號的囊性病灶，則為“腘窩囊腫復(fù)發(fā)”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0分析，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 研究組34例無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，手術(shù)時間比對照組明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后開始下床活動時間及住院時間均顯著短于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床結(jié)果比較（±s）

表2 兩組臨床結(jié)果比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

術(shù)后住院時間（d）研究組 3 4 4 0.3±4.1* 2 2.0±3.9* 2 0.8±3.7* 3.3±1.0*對照組 3 4 5 4.6±5.8 9 0.3±7.5 3 4.1±4.3 4.5±1.1組別 n 手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m L）術(shù)后開始下床活動時間（h）

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 68例均獲得隨訪，隨訪時間8～42個月。術(shù)后6個月重新評估Rauschning-Lindgren腘窩囊腫分級，研究組0級+I級占94.1%，較對照組76.5%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后6個月Rauschning-Lindgren分級（n）

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 兩組隨訪期間均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管神經(jīng)損傷，切口愈合良好。術(shù)后6個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI，對照組有5例（17.86%）在腘窩后內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)T1WI呈均勻低信號，T2WI呈高信號的囊性病灶，確定腘窩囊腫復(fù)發(fā)，研究組術(shù)后無復(fù)發(fā)病例，研究組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腘窩囊腫是膝關(guān)節(jié)周圍最常見的囊性病變，原發(fā)性腘窩囊腫多見于兒童及青少年，多數(shù)不需要手術(shù)干預(yù)。繼發(fā)性腘窩囊腫多見于成年人，常伴有骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變[2，4-5]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是單向流通的“閥門機(jī)制”。腓腸肌-半膜肌滑囊（gastrocnemius-semimembranosus bursa，GSB） 是腘窩囊腫的發(fā)生部位，通過一橫向裂隙與膝關(guān)節(jié)囊腔相通，該裂隙位于股骨內(nèi)側(cè)髁水平處的關(guān)節(jié)囊后部，且單向流通。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，積液可通過裂隙進(jìn)入GSB，卻不能返流回膝關(guān)節(jié)腔，從而形成繼發(fā)性腘窩囊腫[6-7]。

腘窩囊腫發(fā)病初期僅有腘窩處不適、乏力及酸脹感，一般不會影響膝關(guān)節(jié)的正常功能。但當(dāng)囊腫增大到一定程度時，患者膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸直活動會受到影響，也有可能在膝關(guān)節(jié)活動較多后感到明顯不適、疼痛[8]。具有明確臨床癥狀的腘窩囊腫可采用超聲引導(dǎo)抽吸、注射皮質(zhì)類固醇的方法治療，但是復(fù)發(fā)率高[9]；傳統(tǒng)后路切開手術(shù)采取關(guān)節(jié)后方“S”或“Z”形切口，容易傷及血管神經(jīng)，無法處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，無法解決單向流通現(xiàn)象，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且切口瘢痕大，影響美觀，易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連影響膝關(guān)節(jié)功能[10]。近年來，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，可鏡下處理單向流通的“閥門”，同時清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，減少慢性積液的產(chǎn)生，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率明顯減低。為進(jìn)一步提高治療效果，還可聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下行囊腫壁切除術(shù)。謝超等[11]采用關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路切除腘窩囊腫41例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者均伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變：半月板損傷23例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體5例，骨關(guān)節(jié)炎15例（其中7例合并半月板損傷），髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷5例。18例在術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛消失，19例疼痛明顯緩解，3例骨關(guān)節(jié)炎患者略有好轉(zhuǎn)，1例55歲患者腘窩囊腫術(shù)后7個月復(fù)發(fā)，證明腘窩囊腫并非獨立存在，應(yīng)重視關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫方法可行，安全可靠，療效滿意。

本研究通過對比分析關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流聯(lián)合囊壁切除和后路開放切除兩種手術(shù)方法的效果，結(jié)果顯示，研究組較對照組手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血量顯著降低、術(shù)后下床活動時間早、術(shù)后住院時間較短，術(shù)后隨訪6個月，Rauschning-Lindgren分級優(yōu)于對照組，且術(shù)后無復(fù)發(fā)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明兩種方法中，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流聯(lián)合囊壁切除術(shù)治療成人腘窩囊腫有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。