戴曉丹，黃曦，趙依娜，夏迎春

（溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州325000）

急性心肌梗死后會發(fā)生左心室重構(gòu)，使左室功能受到極大影響，而左室功能的恢復(fù)情況與預(yù)后密切相關(guān)[1]。炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血，誘發(fā)血栓形成[2]。波立維是新型抗血小板聚集藥物[3]，阿司匹林是非甾體類抗炎藥，用于心血管疾病二級預(yù)防，有抗血小板聚集的作用。本研究探討波立維聯(lián)合阿司匹林對非ST段抬高型急性心肌梗死患者炎癥反應(yīng)和左心室重構(gòu)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年6月-2018年6月300例非ST段抬高型急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)符合 《急性心肌梗死診斷和治療指南》（2011年）非ST段抬高型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病、心肌炎等已確診的其它心臟疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、外周血管疾病、嚴(yán)重感染性疾病、精神疾病、不配合本研究者。按隨機數(shù)字表法將患者分為波立維組和聯(lián)合組，每組各150例，兩組年齡、性別、心功能分級、合并疾病等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，嚴(yán)格臥床休息，并給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等支持治療，限制鈉鹽攝入量。波立維組給予波立維片（75mg/片，國藥準(zhǔn)字H20056410，杭州賽諾菲制藥有限公司）口服治療，初始劑量為10mg/d，隔4周調(diào)整劑量至40mg/d，1次/d，療程8周。聯(lián)合組：聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加服阿司匹林腸溶片 100mg/d（100mg/片，國藥準(zhǔn)字H20160684，拜耳醫(yī)藥），療程8周。治療期間囑患者不能隨意停藥或增減藥量。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療8周后觀察以下指標(biāo)：（1）血清炎性因子：酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-33（IL-33）、白介素-8（IL-8），速率散射比濁法檢測血清高敏 C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）；（2）左室重構(gòu)指標(biāo)：心臟彩超測定左室舒張末直徑（LVEDD）、左室收縮末直徑（LVESD）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室后壁厚度（PWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（3）心肌重構(gòu)指標(biāo)：放射免疫法檢測血漿血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），酶聯(lián)免疫法檢測Ⅲ型前膠原肽（PⅢNP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1血清炎癥因子 組內(nèi)比較，兩組治療前血清IL-33、IL-8、hsCRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療后兩組血清 IL-33、IL-8、hsCRP 水平較同組治療前明顯下降（均P＜0.05）。組間比較，聯(lián)合組治療后血清IL-33、IL-8、、hsCRP水平低于波立維組（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組血清炎癥因子比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05，與波立維組比較△P＜0.05

聯(lián)合組（n=1 5 0） 波立維組（n=1 5 0）治療前 治療后 治療前 治療后I L-3 3（p g/m L） 4 9.2 4±1 6.0 5 2 2.7 2±1 2.1 6*△ 5 0.2 4±1 7.3 8 3 5.2 1±1 4.1 4*I L-8（p g/m L） 2.1 5±0.2 3 1.9 9±0.0 5*△ 2.1 8±0.3 4 2.0 4±0.2 3*h s C R P（n g/L） 4 2 5.5 1±5 6.1 7 4 9.9 3±4.3 4*△ 4 2 6.5 3±5 4.1 9 6 8.7 2±1 2.2 8*指標(biāo)

2.2 左室重構(gòu)指標(biāo) 治療前兩組LVEDD、LVESD、LAd、PWT、LVEF指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）， 治療后兩組 LVEDD、LVESD、LAd、PWT較治療前顯著降低 （均P＜0.05），LVEF顯著升高（P＜0.05）；組間比較，治療后聯(lián)合組 LVEDD、LVESD、LAd、PWT 低于波立維組（均P＜0.05），LVEF高于波立維組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組左室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組左室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05，與波立維組比較△P＜0.05

聯(lián)合組（n=1 5 0） 波立維組（n=1 5 0）治療前 治療后 治療前 治療后L V E D D（m m） 5 7.2 2±8.3 5 5 2.2 4±3.1 6*△ 5 7.3 0±8.7 3 5 3.2 1±4.4 3*L V E S D（m m） 4 3.0 3±6.2 3 8.9 4±4.2 7*△ 4 3.2 5±6.5 8 4 0.2 7±3.5 8*L A d（m m） 4 5.5 6±9.3 5 3 4.9 3±5.3 4*△ 4 5.5 7±9.1 9 3 9.7 2±4.2 0*P W T（m m） 1 1.2 3±1.7 6 8.2 2±0.8 5*△ 1 1.3 7±3.3 5 9.7 1±0.7 3*L V E F（%） 3 6.7 5±3.2 4 5 0.1 6±6.9 5*△ 3 6.6 2±3.7 5 4 8.2 3±5.3 7*指標(biāo)

2.3 心肌重構(gòu)指標(biāo) 治療前兩組AngⅡ、PⅢNP、NT-ProBNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療后兩組較治療前AngⅡ、PⅢNP、NT-ProBNP顯著下降（均P＜0.05），組間比較聯(lián)合組 AngⅡ、PⅢNP、NT-ProBNP低于波立維組（均P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組心肌重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組心肌重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05，與波立維組比較△P＜0.05

聯(lián)合組（n=1 5 0） 波立維組（n=1 5 0）治療前 治療后 治療前 治療后A n gⅡ（m m o l/L） 5 6.3 6±5.2 1 5 1.5 3±9.4 2*△ 5 6.3 5±6.1 2 5 4.2 1±8.3 6*PⅢN P（m g/L） 5.2 4±2.3 5 4.0 2±1.3 1*△ 5.2 0±2.3 1 4.6 6±1.5 2*N T-P r o B N P（p g/L） 7 6 3.1 6±9 9.2 7 4 0 5.3 2±4 3.0 3*△ 7 6 3.1 7±9 8.3 7 5 0 3.7 2±5 6.2 8*指標(biāo)

3 討論

心室重構(gòu)是指急性心肌梗死后心室發(fā)生的全心室進(jìn)行性擴(kuò)張性改變，表現(xiàn)為心室容量擴(kuò)大，心肌增厚以及形態(tài)改變[5]。由于缺血心肌中心肌電活動不均勻分布增加，使心室傳導(dǎo)速度減慢，復(fù)極時間延長，導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生，是心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且左室重構(gòu)的發(fā)生常提示預(yù)后不良[6]。

炎癥反應(yīng)能引起冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致斑塊破裂。隨著梗死后炎性因子表達(dá)的增多，可誘導(dǎo)損傷心肌炎性細(xì)胞浸潤而發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致局部氧化應(yīng)激和重塑，同時啟動創(chuàng)傷的愈合過程，炎性因子水平與梗死面積、心功能級別呈正相關(guān)[7]。

阿司匹林、波立維均為調(diào)脂類藥，用于心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等冠心病的治療，一方面可有效調(diào)節(jié)機體血脂水平，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，另一方面可抑制HMG-CoA還原酶產(chǎn)生，在降低心腦血管疾病不良事件及死亡率方面具有顯著效果[8]。另外，波立維是二磷酸腺苷受體阻滯劑，非競爭性與血小板表面二磷酸腺苷受體結(jié)合，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集。阿司匹林是心血管疾病二級預(yù)防常用藥物，主要通過抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素，血栓素A2合成，抑制血小板凝聚，起到抗栓作用。波立維抗血小板聚集作用強于阿司匹林，并可顯著降低炎性因子，改善內(nèi)皮功能，促使斑塊穩(wěn)定[9]。本文治療前兩組血清 IL-33、IL-8、hsCRP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療后兩組血清IL-33、IL-8、hsCRP水平較同組治療前明顯下降（均P＜0.05）；組間比較，聯(lián)合組治療后血清 IL-33、IL-8、、hsCRP 水平低于波立維組（P＜0.05），提示炎性因子是抑制心室重構(gòu)的始動因子，波立維聯(lián)合阿司匹林改善血清因子水平優(yōu)于單獨使用波立維，可顯著降低非ST段抬高型急性心肌梗死患者炎性因子，兩者聯(lián)用對微循環(huán)改善、促使斑塊穩(wěn)定性方面作用更加顯著。

動物實驗發(fā)現(xiàn)[9]，心肌梗死區(qū)PⅢNP持續(xù)增高，與梗死區(qū)腫脹、擴(kuò)展及心功能不全相關(guān)，AngⅡ、PⅢNP代謝異常促進(jìn)了梗死區(qū)心肌重構(gòu)。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，NT-ProBNP可刺激心肌炎癥反應(yīng)發(fā)生、加速心室重構(gòu)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，波立維聯(lián)合阿司匹林可顯著抑制非ST段抬高型急性心肌梗死患者左室重構(gòu)。聯(lián)合組治療后LVEDD、LVESD、LAd、PWT 低于波立維組 （均P＜0.05），LVEF 高于波立維組 （P＜0.05），AngⅡ、PⅢNP、NT-ProBNP 低于波立維組（P＜0.05），提示波立維聯(lián)合阿司匹林可能通過AngⅡ、PⅢNP、NT-ProBNP水平來抑制左室重構(gòu)。

綜上，波立維聯(lián)合阿司匹林可明顯抑制非ST段抬高型急性心肌梗死患者炎癥反應(yīng)水平和左室重構(gòu)，且效果優(yōu)于單獨使用波立維治療。