楊麗梅

（嘉善縣第一人民醫(yī)院，浙江 嘉善314100）

剖宮產(chǎn)主要應(yīng)用于難產(chǎn)、大齡及合并妊娠期疾病、原有基礎(chǔ)疾病等不適宜順產(chǎn)的產(chǎn)婦分娩。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)切口縫合方式為間斷式縫合，具有對(duì)合理想、術(shù)后拆線痛感較輕、損傷較小等優(yōu)勢[1-2]。但傳統(tǒng)縫合后4-5天疼痛明顯，遠(yuǎn)期瘢痕增生也較明顯，患者對(duì)瘢痕的最終狀態(tài)滿意度偏低[3]。心形縫合學(xué)名為 “改良埋沒垂直褥式縫合”，于真皮及皮下行線，真皮層內(nèi)縫合線的最高高度不超過真皮乳頭的中層。本文探討心形縫合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2017年9月起對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施心形縫合，現(xiàn)選擇2016年1月-2017年8月的196例產(chǎn)婦納入傳統(tǒng)組，另選擇2017年9月-2019年4月采用心形縫合的產(chǎn)婦196例納入心形組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院產(chǎn)前、分娩及產(chǎn)后相關(guān)資料完整者；（2）隨訪 180 天。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿??；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生任何危重癥；（3）雙胎及多胎產(chǎn)婦；（4）產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后腎病等相關(guān)產(chǎn)后危重癥；（5）瘢痕體質(zhì)者；（6）合并免疫功能障礙、凝血功能障礙者；（7）產(chǎn)前合并糖尿病等可能影響切口愈合的疾病；（8）合并產(chǎn)后抑郁癥等精神系統(tǒng)疾病。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

體質(zhì)量指數(shù)（k g/m 2）傳統(tǒng)組 1 9 6 2 7.8±4.1 3 9.1 6±1.3 2 1.5 2±0.5 7 2.0 7±0.5 6 2 5.5 9±2.3 8心形組 1 9 6 2 8.0±4.3 3 9.1 9±1.3 4 1.5 6±0.6 1 2.1 0±0.5 9 2 5.8 2±2.4 7組別 n 年齡（歲）孕周(周)剖宮產(chǎn)次（次）皮下脂肪厚度（c m）

1.2 方法 （1）傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)縫合。胎兒娩出后清理子宮，使用1-0號(hào)可吸收抗菌薇喬線縫合子宮層（對(duì)活動(dòng)性出血給予縫線加強(qiáng)），使用2號(hào)可吸收抗菌薇喬線對(duì)腹膜行荷包式縫合，腹直肌縫合1針，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)后以可吸收抗菌薇喬線縫合腹直肌前鞘，以4號(hào)可吸收抗菌薇喬線行皮內(nèi)縫合，于剖宮產(chǎn)切口下恥骨聯(lián)合上方打結(jié)，使用鼠齒鉗鉗夾充分對(duì)合皮膚約2.5分鐘左右，術(shù)后加壓包扎6小時(shí)。（2）心形組行心形縫合。使用材料為：子宮VCPB340（0號(hào)抗菌薇喬線）、腹膜VCPB340（0號(hào)抗菌薇喬線）、肌肉VCPB945（2/0抗菌薇喬線）、筋膜VCP738D（2/0抗菌薇喬線）、皮下VCP738D（2/0抗菌薇喬線）、皮膚SXMD2B407（4/0免打結(jié)縫線）、皮膚多抹棒。清理子宮后按梯形修剪脂肪（圖1A）。在Zitelli等埋沒垂直褥式縫合方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良（心形縫合）[4]。于切口的兩側(cè)分別標(biāo)記8個(gè)對(duì)稱點(diǎn)，為a、b、c、d及a’、b’、c’、d’（圖 1B）；從 a 點(diǎn)按針尖向上法進(jìn)針，向真皮下方盡量遠(yuǎn)處懸掛更多組織，從b點(diǎn)進(jìn)入真皮層，于真皮的中下層以內(nèi)潛行后自真皮與皮下的交界d點(diǎn)處出針；對(duì)側(cè)的縫合與此相對(duì)，從d’點(diǎn)進(jìn)針后從a’點(diǎn)出針；使用4/0免打結(jié)縫線行連續(xù)皮內(nèi)縫合并以多抹棒關(guān)閉皮膚（圖1C）?？p合遵循“深入淺出、淺入深出”規(guī)律。b點(diǎn)至b’點(diǎn)的距離長于傳統(tǒng)縫合距離，縫線在真皮內(nèi)部的走向?yàn)楣?，弓形的頂點(diǎn)為c點(diǎn)和c’點(diǎn)，其高度均不高于真皮乳頭層中部，d點(diǎn)與d’點(diǎn)均置于真皮及皮下交界部。

圖1 心形縫合法。1A：修剪脂肪；1B：皮下心形縫合；1C：皮內(nèi)連續(xù)縫合+多抹棒。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛程度。采用視覺模擬法（VAS）[5]評(píng)估兩組術(shù)后 7、30 天切口的疼痛程度，評(píng)分范圍0-10分，分值越高表明越疼痛。（2）切口情況：切口長度、縫合時(shí)間，術(shù)后30天內(nèi)切口并發(fā)癥（切口滲液、線結(jié)反應(yīng)、硬結(jié)）發(fā)生率；（3）瘢痕厚度與產(chǎn)婦滿意率（切口舒適性和瘢痕滿意率）。測量術(shù)后30、90、180天的瘢痕厚度，以及180天調(diào)查患者對(duì)切口舒適性和瘢痕滿意率。切口舒適性指產(chǎn)婦對(duì)切口的疼痛感、壓迫感的滿意程度；瘢痕滿意度指產(chǎn)婦對(duì)于切口愈合后最終遺留瘢痕的大小、可見度、硬度、周圍組織情況等的滿意程度。采用電話或門診隨訪，由產(chǎn)婦根據(jù)自身主觀判斷回答“滿意”或“不滿意”。（4）縫合效果。觀察兩組術(shù)后的縫合效果，包括切口是否平整、切口大小以及瘢痕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0軟件分析。其中計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率表示，采取χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 術(shù)后7、30天心形組切口VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），詳見表 2。

表2 兩組術(shù)后切口VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組術(shù)后切口VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

與傳統(tǒng)組比較*P＜0.05

組別 n 術(shù)后7天 術(shù)后3 0天傳統(tǒng)組 1 9 6 1.4 6±0.5 3 0.1 4±0.0 2心形組 1 9 6 1.1 2±0.4 9* 0.0 6±0.0 1*

2.2 切口情況 心形組與傳統(tǒng)組切口長度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；心形組縫合時(shí)間與切口并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（均P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組切口情況對(duì)比

2.3 瘢痕厚度與產(chǎn)婦滿意率 術(shù)后90、180天心形組瘢痕厚度均低于傳統(tǒng)組 （P<0.05）；術(shù)后180天，心形組切口舒適性滿意率與瘢痕滿意率均高于傳統(tǒng)組（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組瘢痕厚度與產(chǎn)婦滿意率

2.4 縫合效果 術(shù)后傳統(tǒng)組的切口較明顯，切口不夠平整（圖2A）；心形組切口較小，且非常平整、貼合（圖 2B）。

圖2 傳統(tǒng)縫合與心形縫合術(shù)后切口腹部外觀。2A：傳統(tǒng)縫合腹部切口外觀；2B：心形縫合腹部切口外觀。

3 討論

傳統(tǒng)縫合法著重完整對(duì)合切口處皮膚，但其縫合方式導(dǎo)致?lián)p傷程度較高，預(yù)后瘢痕增生情況較嚴(yán)重。產(chǎn)婦對(duì)于傳統(tǒng)縫合后的瘢痕滿意率尚不足35%，并且傳統(tǒng)縫合后切口疼痛率高達(dá)20%[6-7]。心形縫合法使用的抗菌薇喬線由惰性材料制成，無表面抗原性，與皮下組織相容性良好，對(duì)肌膚組織的刺激微小，切口紅腫較輕，縫合后7-10天可自行吸收[8-9]，并且該縫線因較好的相容性，對(duì)纖維結(jié)締組織的刺激性亦較小，使瘢痕不易過度增生，切口恢復(fù)較美觀。心形縫合法是在傳統(tǒng)埋沒垂直褥式縫合法的基礎(chǔ)上改良而成，由于其縫合線路的橫截面圖呈“桃心”，因此稱為“心形”縫合，目前在諸多手術(shù)縫合中逐漸開始應(yīng)用[10-11]。心形縫合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中體會(huì)：（1）心形縫合前先行脂肪修剪，是減小皮下張力的有效手段，以達(dá)到縫合后形成切口外翻效果的重要步驟。修剪脂肪的操作不會(huì)導(dǎo)致脂肪液化，亦不會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)升高，主要是由于真皮層緊密閉合后細(xì)菌無入路，滲液可被自體吸收。具體操作時(shí)可于切皮進(jìn)入時(shí)先行脂肪修剪，能夠減少按壓等待的時(shí)間，如有出血發(fā)生以按壓止血或電凝止血即可。通過心形縫合上寬下窄行針，適度排開脂肪組織，為切口恢復(fù)平整制造足夠時(shí)間與空間，從而實(shí)現(xiàn)降低瘢痕增生的目的。（2）心形縫合不僅是修剪脂肪聯(lián)合深處埋沒線結(jié)，更應(yīng)充分減小皮下張力，注重正確的運(yùn)針軌跡。（3）心形縫合過程中不必追求“酒窩”縫合效果，“酒窩”效果并不利于預(yù)后切口瘢痕的平整均勻性，應(yīng)著重縫合出均勻褶皺以利于預(yù)后恢復(fù)?？p針于皮下潛行一段距離后可懸掛更大范圍的組織，有利于減小皮下張力；另外，實(shí)現(xiàn)均勻的褶皺還應(yīng)將縫合控制在1cm左右，如針距過大易導(dǎo)致張力減小不均勻，從而出現(xiàn)斷續(xù)形瘢痕。與傳統(tǒng)埋沒垂直褥式縫合相比，心形縫合主要進(jìn)行了以下三點(diǎn)改進(jìn)：（1）淺部進(jìn)出針點(diǎn)位于真皮層與脂肪層交界部，切緣真皮層處無縫線，可有效減輕縫線對(duì)真皮層造成的刺激，更利于切口愈合；（2）皮下潛行的操作可懸掛更多組織，更好地達(dá)到皮膚外翻目的，提高了減小皮下張力的效果；（3）縫合的距離更長，可減小對(duì)組織血運(yùn)的損傷，促進(jìn)組織愈合。

本次研究結(jié)果表明，術(shù)后7、30天心形組切口VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，提示心形縫合能夠有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛程度?？p合時(shí)間與切口并發(fā)癥發(fā)生率心形組均低于傳統(tǒng)組，提示心形縫合可有效縮短手術(shù)切口的縫合時(shí)間，從而縮短整體手術(shù)用時(shí)。通過隨訪可知，術(shù)后90、180天，心形組瘢痕厚度均低于傳統(tǒng)組，提示心形縫合可有效減輕產(chǎn)婦預(yù)后瘢痕增生，提高了手術(shù)切口的美觀度。術(shù)后180天，心形組切口舒適性與瘢痕滿意率均高于傳統(tǒng)組，提示心形縫合具有更理想的切口愈合效果。