吳瑋 ，張麗 ，施林楓 ，范慧慧 ，莫丹緋

（1.湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

常規(guī)超聲評價乳腺腫瘤時，正常乳腺組織與病變組織之間的回聲相似，相互交織，難以區(qū)分。乳腺癌一直是乳腺超聲診斷的難點，尤其是部分導(dǎo)管內(nèi)癌與正常組織（或存在乳腺腺病的組織）混雜存在，兩者的聲阻抗差異小，灰階超聲往往難以識別，會低估病變大小，甚至漏診[1-2]。為提高乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷水平，本研究采用多模態(tài)超聲技術(shù)[3]。常規(guī)超聲可見腫瘤位置大小和形態(tài)，超聲造影氣體微泡形成聲場中對比增強(qiáng)的血液圖片，因而可增強(qiáng)腫瘤內(nèi)血流信號，幫助評估病灶血管生成情況，而三維乳腺成像技術(shù)（ABVS）對病灶進(jìn)行三維成像，幫助了解二維中無法呈現(xiàn)的整體及部分細(xì)微結(jié)構(gòu)[3]。本文結(jié)合三者優(yōu)勢對患者進(jìn)行多模態(tài)超聲檢查，以提高超聲對乳腺腫塊的診斷，并總結(jié)臨床應(yīng)用多模態(tài)超聲技術(shù)的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月-2018年8月因乳腺腫塊就診于湖州市中心醫(yī)院的女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均通過普通超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)局部腺體排列不規(guī)則或無腫塊的微鈣化；（2）乳腺皮膚完整，未見破潰，無紅腫、化膿等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦及哺乳期婦女；（2）乳腺腫物體積較大，突出于乳房表面；（3）乳腺局部疼痛劇烈或佩戴假體，無法承受壓力。最終納入237例，年齡21-85歲，平均（50.5±2.2）歲，臨床癥狀包括腫塊、乳頭溢液等。常規(guī)超聲檢出腫塊289個，直徑10～68mm，平均（23.45±1.18）mm；均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理結(jié)果證實，其中良性病變137個，惡性病變152個。良性病變中乳腺纖維瘤74個、乳腺腺病23個、乳頭狀瘤28個、乳腺葉狀瘤8個和乳腺積乳4個；惡性病變中浸潤性導(dǎo)管癌105個、黏液癌8個、浸潤性小葉癌29個、髓樣癌4個以及原位癌6個。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法 常規(guī)超聲檢查采用西門子2000超聲儀；ABVS檢查采用9L4高頻探頭和5-14 MHz寬帶自由臂線陣探頭，在三維工作站上進(jìn)行三維重建，并進(jìn)行系統(tǒng)掃描。超聲造影采用飛利浦iu22型超聲波儀，探頭用 L12-5線陣，頻率 5-12Hz。（1）常規(guī)超聲。仰臥位，雙側(cè)上肢自舉，根據(jù)需要進(jìn)行側(cè)位

掃描，采用二維模式確定腫塊部位，記錄腫塊大小、邊緣、縱向/橫向、回聲特征、囊膜、周圍是否有暈，然后用彩色多普勒模式觀察腫瘤內(nèi)外血流信號，測量收縮期血流速度和阻力指數(shù)（RI）。若邊界不清，腫塊形態(tài)欠完整，病灶縱橫比≥1，內(nèi)部無均勻回聲，血流信號超過2級，且病灶中存在微小鈣化等情況則診斷為惡性腫塊[4]（圖 1-3）。 （2）ABVS。 每側(cè)乳房常規(guī)完成正側(cè)位全面掃描，圖像傳至影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，完成采集資料及重建，觀察以冠狀面為主的各個剖面圖像及回聲特征，對腫塊重新進(jìn)行BI-RADS分類 ，BI-RADS 4A類腫塊為良性腫塊，BI-RADS 4B和BI-RADS 4C類為惡性腫塊[5]。（3）超聲造影。采用實時超聲造影模式，肘靜脈注入4.8mL六氟化硫微泡，后注入0.9%生理鹽水5mL，從注射造影劑開始對超聲成像過程進(jìn)行實時觀察和分析。切割面選擇目標(biāo)腫塊最大面積或最清晰部分，包括腫塊和腫塊周圍2cm的組織。對腫瘤血管造影的病灶增強(qiáng)特點、增強(qiáng)范圍、邊緣增強(qiáng)類型及SonoLiver CAP軟件構(gòu)成的動態(tài)血管模型（DVP）曲線圖的灌注模式及時間、強(qiáng)度曲線（TIC）中病灶相對上升時間、達(dá)峰時間、相對平均渡越時間、峰值強(qiáng)度、平均強(qiáng)度等及微血管顯像特征等10項指標(biāo)進(jìn)行觀察，若呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)且范圍大于常規(guī)超聲范圍，或呈現(xiàn)蟹足樣增強(qiáng)，或病灶內(nèi)有局部無增強(qiáng)區(qū)則判定為惡性腫塊[4]。（4）多模態(tài)超聲技術(shù)。多模態(tài)聯(lián)合診斷是以常規(guī)超聲、ABVS及超聲造影診斷結(jié)果為依據(jù)，當(dāng)病灶中任意2種及以上模式診斷為良性或惡性時，則聯(lián)合診斷相應(yīng)地記為良性或惡性[6]。若成像模式形成系統(tǒng)間相互干擾則以正交方式耦合以降低干擾。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

（1）137個良性病灶超聲造影后不均勻增強(qiáng)20個（14.60%），且23例（16.79%）病灶較常規(guī)超聲擴(kuò)大；152個惡性病灶中超聲造影后不均勻增強(qiáng) 142個（93.42%），其中 144例（94.74%）病灶范圍較常規(guī)超聲擴(kuò)大；良惡性腫塊在不均勻增強(qiáng)以及病灶范圍改變方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。（2）137個良性病灶中，ABVS冠狀切面可見匯聚征15個 （10.95%），152個惡性病灶中可見匯聚征78個（51.32%），惡性病灶中出現(xiàn)匯聚征的機(jī)率較良性病灶更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=53.799，P<0.01）。（3）常規(guī)超聲和超聲造影對乳腺良、惡性腫塊的診斷價值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），多模態(tài)超聲技術(shù)的敏感度、特異度與準(zhǔn)確度與單一應(yīng)用相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。詳見表1-2。

表1 各種超聲技術(shù)對乳腺腫塊的診斷結(jié)果（n）

表2 各種超聲技術(shù)對乳腺腫塊的診斷效能（%）

3 討論

常規(guī)超聲對乳腺單個或局灶性鈣化的顯示有較好的一致性，從而為超聲在乳腺腫塊中的微鈣化提供了依據(jù)，并可根據(jù)乳腺鈣化的特點對良惡性疾病進(jìn)行鑒別[7-8]。然而，由于常規(guī)超聲探頭視野有限，醫(yī)生缺乏掃描經(jīng)驗時容易將散發(fā)性微鈣化忽略，影響臨床診斷，此外由于視野和斷面的限制，常規(guī)超聲往往忽視泌乳管的問題。

ABVS的冠狀面能提供比常規(guī)超聲更豐富的圖像特征，特別是在非典型病變的鑒別中，具有采用碳化硅代替鈣化點超聲檢測的巨大優(yōu)勢，在低回波背景下可以檢測到110個μm微球，abc冠狀面可同時顯示整個乳腺圖像。在相對均勻的乳腺回聲背景下，微鈣化和病變周圍異?；芈暤挠^察可以得到改善[9-10]。此外，研究發(fā)現(xiàn)約22%的乳腺癌患者存在“導(dǎo)管征”，表現(xiàn)為導(dǎo)管在腫瘤附近被拖拽集中，或腫瘤附著在近端乳腺導(dǎo)管的非特異性增生上皮上，腔內(nèi)充滿脫落的上皮細(xì)胞，引起致密化三維冠狀面，多段動態(tài)回放和橫截面旋轉(zhuǎn)可見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，便于觀察乳腺導(dǎo)管的病理改變[11-12]。其機(jī)制可能是癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管延伸至乳腺頭部，充滿癌細(xì)胞，形成致密、增厚和粗糙。

圖1 雙側(cè)乳腺腺病伴乳腺囊腫，血流信號2級，BI-RADS 3類。1A：常規(guī)超聲顯示腫塊為形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清，分布尚均勻的無回聲團(tuán)；1B：彈性成像示無回聲區(qū)部分扭曲變形，腫物內(nèi)部硬度不均勻，無明顯變硬。

圖2 纖維腺瘤，血流信號2級，BI-RADS 3類。2A：稍強(qiáng)和稍弱回聲交替的腺體層間存在明顯形狀不規(guī)則低-弱回聲區(qū)，其內(nèi)部部分回聲不均勻，部分為病變部位（箭頭）；2B：病變部位呈紅色，質(zhì)地軟，較為均勻。

圖3 右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，腫塊長徑1.6cm，血流信號4級，BI-RADS 5類。3A：乳腺內(nèi)清晰可見低回聲團(tuán)，形狀不規(guī)則，周圍呈迂曲擴(kuò)張的無回聲部位，為病變腫塊，CDFI示其內(nèi)可見血流信號；3B：低回聲區(qū)質(zhì)地?zé)o變硬，彈性無惡性表現(xiàn)。

超聲造影可顯示微血管結(jié)構(gòu)，不良反應(yīng)較少，造影后病變面積一般大于常規(guī)超聲測量所得，良惡性腫瘤更直觀。然而，在使用六氟化硫微泡過程中，其信號強(qiáng)度受到諸如微泡的直徑、分布差異及聚集程度等影響，且個體代謝間差異、儀器性能等均會影響對結(jié)果的判斷，使造影后總體血流灌注情況及增強(qiáng)模式選擇存在一定的主觀性，這也考驗了操作者的專業(yè)水平和評估者的工作經(jīng)驗[13-14]。

臨床認(rèn)為超聲造影過程中病灶增強(qiáng)最明顯時輪廓增大，導(dǎo)致測得的最長徑較彩超大，可以推斷超聲造影較彩超對癌腫大小的評估更準(zhǔn)確。乳腺惡性病灶的超聲造影具有一些特殊征象，如病灶形態(tài)不規(guī)則、造影劑分布不均勻、周圍見穿入或扭曲血管、局灶性充盈缺損、造影增強(qiáng)后腫塊明顯增大、達(dá)峰時間較快、峰值強(qiáng)度較高。本組良性病灶中匯聚征發(fā)生率10.95%，惡性病灶中匯聚征發(fā)生率51.32%，提示在惡性病灶中匯聚征出現(xiàn)的機(jī)率更高 （P＜0.01）。惡性病灶中出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)的機(jī)率以及超聲造影后病灶范圍較常規(guī)超聲擴(kuò)大 （均P＜0.01）。常規(guī)超聲、ABVS、超聲造影在乳腺腫瘤良惡性診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），而多模態(tài)超聲技術(shù)診斷其敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度均較單獨診斷明顯提高。此外，部分乳腺癌在超聲中顯示邊界不規(guī)整外，尚有線樣或條索樣高回聲向外延伸，此影像學(xué)改變與ABVS冠狀面形成匯聚征的放射狀高回聲為同一病理學(xué)改變，此表現(xiàn)有待病理學(xué)進(jìn)一步證實。

綜上所述，多模態(tài)超聲技術(shù)可以提高乳腺腫瘤的良惡性鑒別診斷能力，同時使對腫瘤血管的研究進(jìn)入了一個新的階段，它克服了常規(guī)超聲在血流速度、直徑和方向上的局限性，增強(qiáng)了對小血管的顯示，提高了臨床診斷效能。