張瑩雪，李奕璇，趙 妍，姜良鐸，王建云，吳建軍△

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2. 北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100029； 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

姜良鐸教授是國家級名老中醫(yī)，首都國醫(yī)名師,在呼吸、消化、免疫等系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療方面,具有豐富的經(jīng)驗(yàn)且療效顯著。本文擬通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探討其治療呼吸系統(tǒng)常見疾患-慢性阻塞性肺疾病(COPD)的藥物組方規(guī)律，挖掘他在COPD診療中的經(jīng)驗(yàn)，傳承其學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1 病例來源

以2003年3月至2015年8月錄入姜良鐸醫(yī)案庫的醫(yī)案為主要檢索目標(biāo)，關(guān)鍵詞為慢性阻塞性肺疾病/阻塞性肺病/慢阻肺/慢性阻塞性肺病/COPD。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

門診、病房、會(huì)診病例以中藥復(fù)方為主要治療方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

非中藥復(fù)方治療的病例如單味藥、成藥；藥物記錄不全、重復(fù)的方藥只選用1次；排除合并支氣管哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾患病例。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理

中藥名以《中藥學(xué)》[1]為基準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。全部病例資料采用雙人錄入建立CSV數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中的中藥字段處理方式為該藥物出現(xiàn)為T，沒有出現(xiàn)為F。

2 結(jié)果

2.1 病例概況

按照關(guān)鍵詞檢索相關(guān)病例96人次，結(jié)合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例75人次。

2.2 頻數(shù)分析

病例涉及中藥180味1806頻次，使用頻數(shù)大于15次的有42味，其中杏仁、知母、栝樓、貝母、黃芩、白芍、赤芍、枳殼等使用頻率較高。

2.3 高頻藥物組方分析

表1、2顯示，從關(guān)聯(lián)規(guī)則分析出的對藥、角藥與臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，使用頻率較高的對藥、角藥如下。

表1 高頻對藥比較 (支持度 32%，置信度 92%)

表2 高頻三藥組合比較(支持度 33%，置信度 60%)

2.4 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

對藥出現(xiàn)頻率≥28次。

圖1 高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

3 討論

本研究團(tuán)隊(duì)運(yùn)用聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法，對COPD、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等肺系疾患的常用藥物、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)開展了大量研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[2-11]。

本研究通過對使用頻率較高的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)姜良鐸治療COPD常用藥物組合以清肺化痰、通腑泄熱、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰藥物為主，其中對藥組合主要包括赤芍、白芍枳殼、枳實(shí)蘇子、蘇梗柴胡、黃芩杏仁、枳實(shí)杏仁、百部等；三藥組合主要包括貝母、知母、丹參杏仁、厚樸、蘇子黃芩、紫河車、杏仁栝樓、知母、丹參知母、赤芍、栝樓知母、紫河車、黃芩等。

這些藥物組合多從COPD病機(jī)特點(diǎn)入手進(jìn)行治療，臟腑方面以肺、脾、腎為主，兼顧脾胃、肝；正虛方面以氣虛、陰虛為主，邪實(shí)方面以痰熱、瘀血為主。各藥物組合或涉及兩臟或多臟，或從COPD病機(jī)的特征入手，針對2個(gè)或多個(gè)因素進(jìn)行治療。

對藥方面，許多經(jīng)典對藥出現(xiàn)在姜良鐸常用的藥物組合中，如知母、貝母，蘇子、蘇梗，蘆根、茅根。知母、貝母組合即《景岳全書》二母散[12]，兩藥配伍，兼顧肺腎兩臟，又從正虛邪實(shí)的特征入手，兼顧陰虛、肺熱，以清肺瀉熱化痰，又滋陰潤肺化痰，用于肺熱咳嗽、肺燥咳嗽等。再如蘇子、蘇梗配伍，從肺脾入手，主要針對部分COPD患者胸悶、腹脹等特征。從調(diào)整氣機(jī)入手，一方面調(diào)暢胸中氣機(jī)，以復(fù)氣機(jī)升降出入之性宣肅如常，肺氣不能上逆，喘咳自平；另一方面調(diào)整脾胃氣機(jī)，使中焦氣機(jī)升降出入如常，一則清者升濁者降，痰濁無處化生；二則心肺主呼氣、肝腎主納氣，脾居中焦為氣機(jī)升降之樞紐，只有中焦脾胃之氣機(jī)升降出入正常，才能清者升濁者降，肺腎攝納如常，故治療上加用理氣之蘇梗肺脾同調(diào)。

COPD以喘息、呼吸困難、咳嗽、咯痰甚則心悸、口唇紫紺、下肢水腫為主要表現(xiàn)，治療除兼顧正虛、邪實(shí)方面，還需要結(jié)合患者狀態(tài)，恢復(fù)肺之宣發(fā)和肅降功能，故姜良鐸在治療COPD時(shí)每多用麻黃、杏仁、蘇子、金沸草等，以恢復(fù)肺之宣降之性，而使喘咳自平。臟腑之間有著密切關(guān)系，肺為“相傅之官”，主氣，大腸為“傳導(dǎo)之官”變化水谷，傳導(dǎo)糟粕。肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)有賴于肺氣的肅降，肺氣肅降則大便傳導(dǎo)如常，糞便排出通暢；若大腸積滯不通，反過來也會(huì)影響肺氣的肅降，故對于腑氣不通的COPD患者，姜良鐸多配伍栝樓、枳實(shí)。特別是栝樓，一則清肺化痰，二則通腑。痰分寒熱，在治療COPD患者時(shí)，結(jié)合其整體情況，根據(jù)痰寒熱的不同選擇不同的藥物，寒痰多以溫化為主，治以白芥子、橘紅、半夏，熱痰以清肺化痰為主，治以栝樓、貝母，凡此種種不一而足。

角藥組合則進(jìn)一步體現(xiàn)了姜良鐸從狀態(tài)論治COPD的用藥特點(diǎn)，即從臟腑、表里、寒熱、虛實(shí)等多個(gè)維度診治。臟腑方面，除兼顧肺、脾、腎氣虛或氣陰虛外，以黃精、紫河車、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)之；又兼顧肺之功用，以復(fù)肺之宣發(fā)與肅降之性，用麻黃、杏仁、蘇子、金沸草等宣之降之。表里方面，兼顧肺與大腸，以栝樓、枳實(shí)通腑給邪以出路。寒熱方面，主要考慮痰之性質(zhì)，虛實(shí)主要兼顧C(jī)OPD病機(jī)特征，扶正與祛邪并舉。如角藥組合紫河車、丹參、貝母，針對COPD正虛、瘀血、痰熱3個(gè)維度進(jìn)行診治，正虛主要針對肺腎兩虛，以補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血，邪實(shí)主要針對瘀血、痰熱2個(gè)方面，以丹參活血化瘀；貝母清熱化痰，多用于肺腎氣陰兩虛、痰熱瘀阻之咳喘。再如知母、赤芍、栝樓組合，針對COPD正虛、瘀血、痰熱3個(gè)維度進(jìn)行診治，正虛主要針對肺腎陰虛以滋陰潤燥，邪實(shí)主要針對痰熱、瘀血2個(gè)方面，以赤芍活血化瘀；栝樓清肺化痰、通腑瀉熱，多用于肺腎陰虛、痰熱瘀肺之咳喘?？梢姡艰I的這些藥物組合主要有以下特點(diǎn)。從狀態(tài)論治針對多維度標(biāo)本同治，這與他對COPD的病因病機(jī)認(rèn)識是密不可分的。姜良鐸認(rèn)為，COPD的病因?yàn)榉磸?fù)外感、肺脾腎虧虛，發(fā)病關(guān)鍵為痰瘀互阻，其病情常因內(nèi)傷基礎(chǔ)上的反復(fù)外感而加重。穩(wěn)定期治以補(bǔ)肺益腎、祛痰活血，急性加重期兼以清熱養(yǎng)陰[13-14]。

總之，姜良鐸治療COPD的用藥是以祛邪扶正為主，祛邪以清肺瀉熱、清熱化痰、通腑泄熱、活血化瘀為主，扶正以補(bǔ)益肺、脾、腎氣陰虛為主。對其組方規(guī)律的探討，有助于發(fā)現(xiàn)既往尚未發(fā)現(xiàn)的藥物組合，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療，提高臨床療效。