楊志蕓

[摘 要] 目的：觀察小劑量阿奇霉素聯(lián)合噻托溴銨粉吸劑治療穩(wěn)定期慢阻肺患者臨床療效。方法：將120例穩(wěn)定期慢阻肺患者隨機(jī)分為觀察組、對照1組和2組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照1組給予阿奇霉素口服，對照2組給予噻托溴銨粉吸入劑吸入治療，觀察組給予阿奇霉素口服加噻托溴銨粉吸入劑吸入治療。1年后觀察各組急性加重住院次數(shù)、治療前后的肺功能、呼吸困難評分和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的變化。結(jié)果：3組患者的不良反應(yīng)較輕，無顯著差異；對照1組和對照2組的1年內(nèi)發(fā)作頻率、肺功能和炎性指標(biāo)等數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組1年內(nèi)發(fā)作頻率、C反應(yīng)蛋白低于對照1組和對照2組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺功能指標(biāo)和呼吸困難評分，略高于兩個(gè)對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：長期服用小劑量阿奇霉素配合噻托溴銨粉吸入劑治療可以改善穩(wěn)定期慢阻肺患者的肺功能和活動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量、減少急性發(fā)作頻率。

[關(guān)鍵詞] 慢阻肺；小劑量阿奇霉素；噻托溴銨吸劑；療效

中圖分類號：R563.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-096-03

DOI：10.11876/mimt201506038

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，其氣流受限呈不完全可逆、進(jìn)行性發(fā)展。因其患病率高、反復(fù)發(fā)作、死亡率高、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為全球重要的衛(wèi)生問題之一[1]。穩(wěn)定期治療目的是減輕癥狀、阻止疾病進(jìn)展，緩解或阻止肺功能下降，改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，降低病死率[2]。本研究旨在觀察長期口服小劑量阿奇霉素及噻托溴銨粉吸入劑對穩(wěn)定期慢阻肺患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月至2013年6月在我院呼吸科門診就治的穩(wěn)定期慢阻肺患者120例。所入選病例均符合2007年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺纖維化等疾病。入組前均行胸部CT、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肺功能及呼吸困難評分的測定。其中男性96例，女性24例，年齡53～91歲，平均（68.3±12.4）歲；病程4.5～31.6年，平均（15.4±5.7）年；呼吸困難評分2.93±0.54，C反應(yīng)蛋白（15.3±2.65）mg/L。根據(jù)患者的入院順序，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照1組、對照2組、觀察組共3組，每組各40例。經(jīng)患者知情同意選擇，并簽署知情同意書，各組年齡、病程、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組病例均予常規(guī)治療，如家庭氧療，口服長效氨茶堿等藥物；適當(dāng)進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、有氧步行訓(xùn)練等家庭內(nèi)肺康復(fù)鍛煉[3]。對照1組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予口服阿奇霉素125mg，每日1次。對照2組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予噻托溴銨粉吸入劑（正大天晴藥業(yè)，18ug/粒）吸入治療，每日1次，早晨給藥。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予口服阿奇霉素125mg，1次/日；噻托溴銨粉吸入劑吸入治療，1次/日。穩(wěn)定期不再給予其他抗生素和皮質(zhì)激素，觀察期為1年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組患者在1年內(nèi)的急性加重發(fā)作頻率（人次/年），若穩(wěn)定期病例出現(xiàn)咳嗽、咳痰及氣喘癥狀加重、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)和（或）胸部影像明顯異常，需對日常用藥進(jìn)行調(diào)整即視為急性加重。觀察各組治療前后肺功能（FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC），呼吸困難評分及用藥不良反應(yīng)情況。呼吸困難指數(shù)采用改良英國MRC分級（英國醫(yī)學(xué)研究委員會制定）來評價(jià)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

文中計(jì)量資料以x±s表示，組間用t檢驗(yàn)及χ2進(jìn)行比較，代入SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)中處理，當(dāng)P<0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示，對照1組和對照2組患者1年內(nèi)發(fā)作頻率、肺功能和炎性指標(biāo)等數(shù)據(jù)比較，P>0.05，差異無顯著意義。觀察組1年內(nèi)發(fā)作頻率、C反應(yīng)蛋白低于對照1組和對照2組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺功能指標(biāo)和呼吸困難評分，略高于兩個(gè)對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組患者在治療觀察期間均未發(fā)生藥物過敏、肝腎功能損害、粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重不良反應(yīng)。僅有數(shù)例輕微胃腸道反應(yīng)，能耐受繼續(xù)用藥；出現(xiàn)口干5例，心悸2例，均未需特殊處理。各組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。璺危┦怯捎跉獾赖穆匝装Y引起不完全可逆的氣流受限，肺功能進(jìn)行性下降[5]。

多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子參與其發(fā)病過程，最終導(dǎo)致氣道重構(gòu)及進(jìn)行性加重的氣道阻塞，肺的順應(yīng)性逐漸下降，肺通氣功能降低；生理無效腔氣量逐漸增大，通氣與血流比例失調(diào)，出現(xiàn)換氣功能發(fā)生障礙。COPD急性加重期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳痰，致使病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重受損[6]。病毒、支原體和細(xì)菌等感染，是導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生發(fā)展和急性發(fā)作的重要因素之一，許多慢阻肺患者存在病原菌的氣道定植，從而導(dǎo)致氣道慢性炎癥[7]。COPD患者的加重次數(shù)可以作為病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，當(dāng)出現(xiàn)數(shù)次加重后，疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[8]。因此，我們把患者的肺功能、呼吸困難指數(shù)和加重次數(shù)作為研究的主要指標(biāo)。

近年來，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢阻肺取得了較為肯定療效，證據(jù)表明[9]，低劑量14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不僅有抗菌活性，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。阿奇霉素屬15環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在體內(nèi)對酸穩(wěn)定，藥物作用時(shí)間較長，安全性和耐受性好[10]。其主要作用機(jī)制包括：1）干擾IL-6、IL-8、TNF-α等產(chǎn)生，抑制中性粒細(xì)胞趨化活性，促進(jìn)其凋亡，從而減輕氣道炎癥反應(yīng)；2）生物被膜形成在慢性炎癥中起重要作用，長期服用低劑量阿奇霉素可抑制和破壞被膜作用；3）阿奇霉素能有效減少氣道粘液分泌，增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制支氣管平滑肌交感反應(yīng)，緩解氣管痙攣，降低氣道阻力，改善小氣道狹窄，從而增加肺通氣量和恢復(fù)肺功能；4）可刺激細(xì)胞免疫，抑制氧自由基產(chǎn)生，抑制彈性蛋白活性來調(diào)節(jié)患者免疫防御機(jī)制[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)長期小劑量服用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可使慢阻肺急性加重發(fā)生率減少為0.4次/病人年。

支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療基礎(chǔ)，噻托溴銨是一種新型干粉吸入制劑，具有特異、長效、強(qiáng)大抗膽堿作用，每天只需使用1次，可持久阻斷M3受體[12]，從而阻斷乙酰膽堿所引起支氣管平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管，改善患者咳嗽咳痰及氣喘癥狀。同時(shí)，保持氣道24小時(shí)開放，避免了氣道反復(fù)塌陷和開放，具有阻止氣道炎癥作用。另外，其能抑制嗜酸性粒細(xì)胞趨化活性物質(zhì)釋放，減少氣道分泌物，保持氣道通暢，減輕呼吸困難，提高FEV1及FEV1/FVC，改善肺功能。國外已有文獻(xiàn)證實(shí)長期使用噻托溴銨后慢阻肺急性加重次數(shù)、住院次數(shù)均有明顯減少[13]。在最新慢阻肺治療指南中推薦抗膽堿能藥物作為有癥狀慢阻肺患者一線長期維持用藥，其中長效抗膽堿能制劑噻托溴銨粉吸入劑更是已成為最常用選擇。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組急性加重次數(shù)明顯減少，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)和本次研究結(jié)果，筆者認(rèn)為小劑量阿奇霉素通過其抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，減輕了穩(wěn)定期慢阻肺患者氣道慢性非特異性炎癥反應(yīng)，從而減少了慢阻肺急性發(fā)作[14]。支原體感染是COPD感染和急性加重重要因素之一，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物中，阿奇霉素較其他藥物療效更加理想，安全性更高，可作為慢阻肺急性加重預(yù)防措施。本研究還發(fā)現(xiàn)同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨粉吸入劑能顯著改善患者肺功能，改善呼吸困難癥狀，提高患者生活質(zhì)量及活動(dòng)耐力。再結(jié)合家庭內(nèi)肺康復(fù)干預(yù)措施，能改善肺通氣功能，提高患者生活質(zhì)量[15]?？傊?，該方案療效顯著，且耐受性、安全性較好，適合穩(wěn)定期慢阻肺患者長期應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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