田 麗，李 芳，吳文先△

(1. 河南省中醫(yī)藥研究院，鄭州 450004； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510405)

兒童鼻竇炎是兒童的一種多發(fā)病、常見病，主要表現(xiàn)為鼻塞、黏液性或黏膿性鼻涕，伴不同程度發(fā)熱、頭痛、鼻出血、精神差等。慢性遷延患兒常合并周邊臨近器官病變，如中耳炎、腺樣體炎、扁桃體炎等。由于嬰幼兒階段鼻竇結構、功能尚未發(fā)育完善，免疫功能亦未完全發(fā)育易受感染，臨床過程中許多急性鼻竇炎易被誤認為普通感冒，而未得到足夠療程藥物治療。加之近年來空氣環(huán)境污染等多種因素影響，兒童鼻竇炎發(fā)病率呈逐年上漲趨勢[1]，其中急性感染性鼻-鼻竇炎患病率高達5%～6%，嚴重影響患兒及家庭的生活質量[2]。

兒童鼻竇炎的現(xiàn)代醫(yī)學治療以藥物保守治療為主，即抗生素、抗組胺藥、鼻用糖皮質激素、黏液溶解促排劑，此外還有鼻腔沖洗、負壓鼻竇置換等局部輔助治療[3]。由于抗生素療程較長(急性期需使用2～3周)，家長對抗生素、糖皮質激素的治療有疑慮和抵觸心理，嬰幼兒難以配合鼻腔沖洗、負壓置換，以及鼻竇生理結構功能不完善、竇口小、位置相對高等多重因素影響，導致兒童鼻竇炎往往療效欠佳，遷延反復，引起反復呼吸道感染、腺樣體肥大、中耳炎、鼻后滴漏等多種并發(fā)繼發(fā)性疾病，彼此影響，惡性循環(huán)。

而中醫(yī)藥治療鼻竇炎有著悠久的歷史，對鼻竇炎病因病機有著獨特、系統(tǒng)的認識，臨床治療用藥有著豐富的經(jīng)驗，內服外治方法眾多。近年來，中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎的相關中醫(yī)文獻報道也日益增多。本文通過數(shù)據(jù)挖掘將近年來相關文章進行篩選、梳理、總結，對中醫(yī)藥用藥規(guī)律進行數(shù)據(jù)分析，以期為中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎提供科學依據(jù)，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

計算機檢索中國知網(wǎng)(中國期刊網(wǎng)，CNKI)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫建庫至2017年收錄的有關中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎的期刊文獻。

1.2 檢索詞

鼻竇炎、鼻淵；兒童、小兒、嬰幼兒；中醫(yī)、中藥、中成藥、中西醫(yī)、中草藥；檢索式為ANDAND。

1.3 納入和排除標準

納入標準：采用中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎的臨床文獻，治療方式包括中藥制劑內服或外用，或內外結合，研究類型包括病例報告、病例對照試驗和醫(yī)案。排除標準：排除理論探討、動物實驗、綜述類文獻；重復發(fā)表的論文或同一中藥處方發(fā)表2篇或2篇以上者，僅選取時間在先者1篇；無法獲取原文的文獻。

1.4 中藥藥名的規(guī)范統(tǒng)一

參考《中藥學》[4]教材，對文獻中涉及中藥名稱的別名、錯別字、省略詞進行統(tǒng)一和規(guī)范，如蟬衣、蟬蛻統(tǒng)稱為蟬蛻，二花為金銀花，葦莖、蘆根統(tǒng)稱蘆根。另外，針對同一藥材使用不同炮制方法的情況，如清半夏、法半夏，生麻黃、炙麻黃則結合臨床，若藥效差別較大則被統(tǒng)計為不同藥物，反之則列為同一中藥進行數(shù)據(jù)分析。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析

1.5.1 文獻研究各項目的頻數(shù)統(tǒng)計分析 篩選符合納入標準的文獻，然后將文獻的題目、發(fā)表年份及刊物、臨床研究方法、中醫(yī)治療方式、內服中藥劑型、外治中醫(yī)方法等本次文獻所需研究項目逐條錄入Excel表，利用文獻計量方法，采用Excel軟件進行頻數(shù)統(tǒng)計分析。

1.5.2 內服中藥處方的數(shù)據(jù)錄入與分析 在符合納入標準的文獻中，通過逐篇閱讀篩選出具有完整內服中藥處方的文獻(中成藥除外)，將這些文獻中每張?zhí)幏絾为気斎胍粋€TXT文檔(錄入時每味藥物單獨一行)，建立一個由多個TXT文檔組成的數(shù)據(jù)庫，然后將該數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)輸入中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)V2.0，以進一步分析藥物使用頻次及藥物的相互關聯(lián)性(預先設定最小支持度設為0.12，置信度設為0.3)，進行用藥規(guī)律挖掘。

同時參照《中藥學》教材[4]，對涉及中藥進行功效、藥性分類建立Excel表，統(tǒng)計出現(xiàn)各類藥物的數(shù)量及出現(xiàn)頻次，然后由高到低進行排序分析。

2 結果

2.1 文獻發(fā)表年代分布情況

表1顯示，經(jīng)過收集、閱讀篩選、整理，共納入文獻128篇。

表1 文獻發(fā)表年代分布情況

2.2 文獻臨床研究方法采用情況

表2顯示，128篇納入文獻中，90篇為臨床分組對照試驗，其中73篇為隨機對照試驗，但除個別文章說明隨機方法(如采用隨機數(shù)字表法)外，其他均未說明；自身前后對照15篇，病案報道27篇。

表2 臨床研究方法采用情況

2.3 中醫(yī)治療方法使用情況

表3顯示，在納入的128篇中醫(yī)治療小兒鼻竇炎文獻中，治療方式以內服給藥為主合計104篇，但單純外治以及內外結合的文獻也占到一定比例。

表3 中醫(yī)治療方法使用情況

2.4 中醫(yī)外治法使用情況

表4顯示，涉及中醫(yī)外治的文獻共24篇，其中單純外治10篇，內服外治結合14篇，涉及到的外治方法種類豐富，既有熏蒸、穴位貼敷、針灸、推拿、局部外用(吹鼻、滴鼻等)等傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法，也有結合霧化、負壓置換的現(xiàn)代醫(yī)學手段創(chuàng)新外治方法。

2.5 內服中藥的劑型使用情況

表5顯示，采用內服給藥的文獻共118篇，其中單純中藥內服104篇(65篇具有完整中藥處方)，內外結合14篇。2篇未具體說明中藥劑型，1篇同時采用中藥水煎及中成藥。內服中藥除傳統(tǒng)水煎劑外，中藥顆粒劑、中成藥等這些結合現(xiàn)代制藥工藝的新型中藥劑型比例占到50%以上。

表4 中醫(yī)外治方法使用情況

表5 內服中藥劑型使用情況

2.6 內服中藥的用藥規(guī)律分析

具有完整內服中藥處方的文獻共65篇，涉及中藥復方101首中藥117味，藥物使用總頻次1209次，使用中藥頻次及關聯(lián)分析具體如下。

2.6.1 藥物頻次分析(使用頻次、藥性、功效) 表6顯示，具有完整內服中藥處方的文獻共65篇，涉及中藥復方101首中藥117味，藥物使用總頻次1209次，其中使用頻次高于15次的有21味中藥，前5位依次是白芷、辛夷、蒼耳子、甘草、黃芩，同時統(tǒng)計高頻使用中藥的功效歸類及藥性。

表6 使用頻次15次以上的單味中藥頻次分析比較

表7顯示，參考《中藥學》[4]對117味中藥進行藥性歸類，并統(tǒng)計不同藥性的分布頻數(shù)及所占百分比，結果除牡丹花一藥未能查閱到藥性歸類以外，其余116味中藥使用總頻次為1208次，其中溫熱藥物(溫、微溫、熱)共41味，使用頻次共計524次占43.38%；寒涼藥物(寒、涼、微寒、大寒)55味，使用頻次共計492次占40.73%，平性藥物20味，使用頻次共計192次占15.89%。

表7 中藥藥性分析(%)

表8顯示，根據(jù)《中藥學》[4]將117味中藥按功效進行分類，其中魚腦石、牡丹花、皂角刺3味藥無明確功效分類未予統(tǒng)計。剩余的114味中藥共計分類33種，使用頻次和味數(shù)均在前4名的依次為發(fā)散風寒藥、補氣藥、發(fā)散風熱藥和清熱解毒藥。

2.6.2 藥物關聯(lián)分析(藥對，2味藥聯(lián)用) 表4、9顯示，使用頻次在30次以上的藥對共有28對，其中置信度(A→B)前10名藥對由高到低依次為黃芪、白術(0.98)，黃芪、甘草(0.93)，白芷、甘草(0.91)，川芎、甘草(0.91)，茯苓、甘草(0.90)，白術、甘草(0.89)，麻黃、甘草(0.88)，桂枝、甘草(0.88)，細辛、甘草(0.88)，辛夷、甘草(0.86)。將使用頻次在40次以上的藥對進行功效分類配伍分析。

3 討論

3.1 文獻研究方法分析

本次研究共納入文獻128篇，根據(jù)文獻發(fā)表年份可以發(fā)現(xiàn)，近年來關于兒童鼻竇炎的中醫(yī)研究文獻日漸增多，且研究方法由傳統(tǒng)個案病例報道逐漸轉向更加科學、嚴謹?shù)碾S機對照試驗研究，為中醫(yī)治療兒童鼻竇炎的有效性提供了更有力的現(xiàn)代科學依據(jù)。但也存在不少問題，如隨機對照試驗大多未說明隨機方法，基本均非盲法，治療方案欠嚴謹?shù)取?/p>

3.2 兒童鼻淵的中醫(yī)治療狀況分析

3.2.1 中醫(yī)治療方式 鼻竇炎古稱“鼻淵”，早在《黃帝內經(jīng)》中便有論述?！端貑枴庳收撈分蟹Q“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕不止也[5]”。后世醫(yī)家對其病因病機、治則用藥也有頗多論述，并記載了辨證選方用藥以及多種中醫(yī)外治方法。近年來，隨著中藥制藥工藝的發(fā)展，除傳統(tǒng)中藥煎劑外，還出現(xiàn)了中藥免煎顆粒、中成藥等新的中藥制劑類型。以往由于中藥煎劑味苦量多、煎煮費時、兒童口服依從性較差，嚴重限制了中藥在兒童人群中的使用，而新的中藥劑型給藥方便，口味得到改善，臨床得到了迅速廣泛應用。表5顯示，本次研究中如中藥顆粒劑、中成藥等新型中藥劑型使用率占到50%以上。此外，外治在中醫(yī)藥治療鼻竇炎歷史中一直占據(jù)重要比例且方法多樣，文獻研究結果顯示，除煎藥熏蒸、局部外用(吹鼻、滴鼻等)、穴位貼敷、針灸、推拿等多種傳統(tǒng)外治方法以外，近年來還出現(xiàn)了中藥超聲霧化、負壓鼻竇置換等結合現(xiàn)代醫(yī)學手段的創(chuàng)新中醫(yī)外治方法，不但取得了良好療效，還為中醫(yī)藥的發(fā)展、創(chuàng)新與現(xiàn)代化作出了一定貢獻。

表8 中藥功效分類分析比較

表9 常用藥對的關聯(lián)規(guī)則分析比較(頻次≥40次)

3.2.2 內服中藥辨證用藥規(guī)律 (1)祛邪通竅為第一要務。本次研究對涉及內服中藥進行功效分析，結果顯示前5位依次為發(fā)散風寒藥、補氣藥、發(fā)散風熱藥、清熱解毒藥和利水消腫藥；對使用頻次最高的前5味中藥進行功效分析，其中3味發(fā)散風寒藥，1味發(fā)散風熱藥，1味為補氣藥。發(fā)散風寒藥、發(fā)散風熱藥的廣泛應用提示，風寒、風熱外邪侵襲是小兒鼻竇炎的主要外因，這與許多名醫(yī)專家的認識也基本符合[6-7]。小兒如草木初生，臟腑嬌嫩、氣血未定，更易為外邪侵襲，風邪為百病之長，善行頭目諸竅，常夾寒夾熱侵襲人體，成為小兒鼻竇炎急性感染期的主要外因。邪犯肺衛(wèi)，鼻為肺竅?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K化液…肺為涕”[8]，肺竅不利而見鼻淵諸癥。因此，在小兒鼻竇炎初期或急性發(fā)作期，祛邪為第一要務，但需詳辨寒熱、祛邪外出、通竅利肺是小兒鼻竇炎急性期的主要治則。

(2)時刻不忘扶正補氣、固護肺脾。本次研究結果顯示，補氣藥也是治療小兒鼻竇炎的主要藥物，位于藥物功效分類第2位，其中使用頻次最高的為甘草、黃芪、白術3味藥物。小兒鼻竇炎常遷延不愈，纏綿反復，這與小兒體質生理特點密切相關。小兒臟腑功能尚未發(fā)育完善，元陽不固，氣血未定，肺脾本相對不足，稚嫩又更易耗損，或外邪侵犯，未及時診治以致余邪留戀，或濫用寒涼等多種因素均可致肺脾損傷，脾虛水濕失運，濕濁困阻，清陽之氣不得化生，則不能上充頭面諸竅，水濕困阻鼻竅而見鼻塞濁涕；脾為肺母，母病及子，肺氣宣發(fā)肅降不利，肺津停聚為涕，肺衛(wèi)不固則反復感邪、纏綿不愈，可見肺脾氣虛在小兒鼻竇炎發(fā)病中起關鍵作用。叢品等[9]對112例鼻竇炎患兒進行體質調查，結果顯示大多集中在虛弱質(34.8%)、正常質(29.5%)和偏濕質

(15.2%)，而“虛弱質和偏濕質的本質都是氣虛”。因此臨床遣方用藥之時，急性期當固護肺脾之氣，寒涼之品中病即止；遷延期更應以健脾補肺扶正為主，脾旺水濕得運、清陽得升，諸竅則得通利。

(3)虛實并重，重視病理產(chǎn)物。水濕、痰、瘀。中藥功效分析結果顯示，前十類功效除上訴發(fā)散風寒、風熱藥、補氣藥以外，主要為利水消腫、清熱燥濕、清化熱痰、化濕藥、活血止痛等藥物，旨在清除病理產(chǎn)物。鼻為肺竅，涕為肺津所化，邪阻肺竅，氣機不利，加之小兒肺脾本為不足，津液水濕代謝不暢，產(chǎn)生水濕、痰濁，氣機不利，瘀濁內生，水濕、痰瘀互結，日久而見濁涕纏綿反復并成為新的致病因素，導致局部臖核腫大、腺樣體肥大、咳嗽有痰遷延不愈、耳痛流膿等諸多并發(fā)繼發(fā)疾病。水濕、痰瘀本為疾病發(fā)生演變中的病理產(chǎn)物，但水濕內阻、痰瘀互結、氣機不暢，成為鼻淵纏綿反復、多種并發(fā)疾病的原因之一，因此慢性遷延反復的鼻淵患兒，除扶正補虛之外，亦需明辨虛實，重視病理產(chǎn)物的清除。