孫超 石維平 束余聲 陸世春 金衛(wèi)國(guó) 王霄霖 呂小夏 鄒輝

揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院（江蘇揚(yáng)州2250001）

經(jīng)頸胸腹三切口行食管癌切除手術(shù)（McKeown 手術(shù)）是目前有效的食管癌手術(shù)徑路，有利于淋巴結(jié)的清掃，提升患者的生存率［1-2］。然而，頸部吻合有著較高的吻合口瘺發(fā)生率，且一旦發(fā)生瘺入胸腔或縱隔將嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。近年來(lái)，胸腹腔鏡食管癌切除技術(shù)日趨成熟，已被廣大胸外科醫(yī)生認(rèn)可并得到廣泛應(yīng)用。術(shù)中留置縱隔引流管也被多家醫(yī)院所采用，其有利于減少術(shù)后吻合口瘺帶來(lái)的嚴(yán)重不良后果，但縱隔引流管多經(jīng)頸部或者胸部切口引出，并存在引流管易移位及引流不徹底的情況［3］。本研究經(jīng)食管裂孔沿管狀胃放置縱隔引流管并經(jīng)腹部切口引出，探討其對(duì)胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院胸外科2015年7月至2018年7月收治行胸腹腔鏡McKeown 手術(shù)的食管癌患者380 例，其中2015年7月至2017年9月經(jīng)頸部留置縱隔引流管298 例（A組），2017年10月至2018年7月經(jīng)食管裂孔留置縱隔引流管82 例（B 組）。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，頸部吻合由同一醫(yī)生完成，兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床資料Tab.1 General clinical data of two groups 例

1.2 手術(shù)方法B 組：采用胸腹腔鏡下McKeown手術(shù)，并常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。全麻支氣管插管，左側(cè)臥位稍前傾約20°，腋后線第8 肋間行10 mm 切口作為腔鏡觀察孔，腋中線第3 肋間、腋后線第5肋間、肩胛下角內(nèi)側(cè)第5 肋間行10 mm 切口作為操作孔，四個(gè)切口形成右前向后的菱形結(jié)構(gòu)。完成胸部操作后更換體位至右胸抬高30°體位，行腹腔鏡操作時(shí)將手術(shù)床向右側(cè)傾斜至患者平臥及頭高足低位，游離胃并清掃腹腔淋巴結(jié)，制作管狀胃，通過(guò)后縱隔食管床途徑一并將管胃及縱隔引流管經(jīng)食管裂拉至左頸部。行食管胃端側(cè)手工兩層吻合術(shù)時(shí)，將手術(shù)床向左側(cè)傾斜搖至右側(cè)抬高約60°，由另一組醫(yī)生完成單操作孔上縱隔縫合以免縱隔引流管頂端滑脫至胸腔內(nèi)，并再次檢查胸腔內(nèi)有無(wú)出血，管胃、縱隔引流管擺放情況等。完成頸部吻合后將縱隔引流管頂端放置在吻合口右側(cè)偏下方位置，經(jīng)原腹部右鎖骨中線臍右側(cè)操作孔切口引出并縫合固定（圖1）。A 組：操作過(guò)程基本同B 組，縱隔引流管經(jīng)頸部放置于縱隔內(nèi)吻合口下方約4 ～5 cm 處。

圖1 經(jīng)食管裂孔留置縱隔引流管Fig.1 Indwelling mediastinum drain through esophageal hiatus

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后胸引管引流量、縱隔引流管引流量、吻合口瘺發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。兩組患者的手術(shù)完成時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組術(shù)后胸引管引流量明顯少于A 組，而縱隔引流管引流量明顯多于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.2 Comparison of clinical indicators in two groups ±s

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.2 Comparison of clinical indicators in two groups ±s

組別A 組B 組P 值手術(shù)時(shí)間（min）213±45 223±52 0.939術(shù)中出血量（mL）125±37 135±34 0.912清掃淋巴結(jié)數(shù)量（枚）29.2±6.3 25.5±5.8 0.845術(shù)后胸引管引流量（mL）675±98 445±82 0.025術(shù)后縱隔引流管引流量（mL）36±7.5 178±36.8 0.012吻合口瘺（例）48 3 0.003

3 討論

近年來(lái)胸腔鏡技術(shù)日益成熟，胸腹腔鏡食管癌切除手術(shù)在全國(guó)各地推廣應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性及安全性［4-6］。較開(kāi)放手術(shù)而言，胸腹腔鏡食管癌手術(shù)可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其大大減少了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，但在吻合口瘺的發(fā)生率上無(wú)明顯改善［7］。吻合口瘺是食管癌手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與胸內(nèi)吻合相比，頸部吻合口瘺發(fā)生率明顯較高［8］。吻合口瘺一旦瘺入胸腔，會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，延誤術(shù)后綜合治療的時(shí)機(jī)，增加患者的治療費(fèi)用及痛苦，甚至導(dǎo)致死亡。少量患者因感染積聚于縱隔內(nèi)，給引流帶來(lái)困難，除引起感染中毒癥狀外，會(huì)出現(xiàn)氣管壓迫癥狀，甚至造成食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈瘺等致命性并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

吻合口張力及血供是影響吻合口瘺發(fā)生的重要因素，管狀胃的使用可以保證在無(wú)張力的情況下進(jìn)行吻合，同時(shí)因切除了血供較差的胃底組織，吻合口位于更接近于胃網(wǎng)膜血管弓的位置，保證了吻合口足夠的血供。但在臨床工作中頸部吻合口瘺的發(fā)生率仍舊明顯高于胸內(nèi)吻合，同時(shí)因管狀胃的使用導(dǎo)致胸廓入口胃組織明顯少于全胃代食管，一旦發(fā)生頸部吻合口后因胸腔負(fù)壓的存在及重力作用，易導(dǎo)致頸部吻合口瘺入胸腔。所以為解決頸部吻合口瘺發(fā)生后瘺入胸腔的引流問(wèn)題，目前大部分單位采用留置縱隔引流管的方法，但留置徑路有所不同，經(jīng)胸腔放至胸頂部或經(jīng)頸部放置于上縱隔，但較少采用經(jīng)腹部放置縱隔引流管。本組早期開(kāi)展胸腹腔鏡食管癌手術(shù)患者均采用經(jīng)頸部放置上縱隔引流管，但數(shù)據(jù)顯示仍有5 例頸部吻合口瘺患者瘺入胸腔，而且膿腔難以經(jīng)原縱隔引流管引出，導(dǎo)致治療上的困難。經(jīng)科室討論后嘗試經(jīng)膈肌食管裂孔放置縱隔引流管，將引流管一直向上放至頸部吻合口右側(cè)，經(jīng)原腹腔鏡右中腹操作孔引出，縫合固定，為防止患者術(shù)后腹脹等原因?qū)⒁鞴軤砍兑莆?，引流管位于腹腔?nèi)部分處于寬松狀態(tài)，保留一定的活動(dòng)自由度。在臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，改變引流方式后縱隔引流量較頸部引流明顯增多，但胸腔引流管引流量明顯減少，胸管留置時(shí)間也明顯縮短，這與胸腔鏡食管癌手術(shù)胸腔引流液主要來(lái)自于縱隔食管床創(chuàng)面有關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)吻合口瘺發(fā)生率大大降低，無(wú)吻合口瘺入胸腔的發(fā)生。本研究中，經(jīng)食管裂孔留置縱隔引流管組僅有3 例患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率明顯低于經(jīng)頸部留置縱隔引流管組。在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中，消化道重建過(guò)程中頸部可能會(huì)存在消化液污染情況，同時(shí)消化道重建后吻合口及殘胃閉合緣可能會(huì)出現(xiàn)炎癥浸潤(rùn)，少量消化液及氣體滲漏。筆者推測(cè)經(jīng)食管裂孔留置縱隔引流行程歷經(jīng)縱隔上下，應(yīng)及時(shí)地將縱隔、殘胃閉合緣周圍液體引出，防止液體局部積聚在吻合口及殘胃閉合緣周圍形成感染，繼發(fā)吻合口瘺及殘胃瘺。另外縱隔引流管還有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口胸內(nèi)瘺及胸腔內(nèi)殘胃瘺，并可以將瘺出液及時(shí)引出，減少縱隔及胸腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)，從而減少嚴(yán)重胸內(nèi)感染或縱隔感染的發(fā)生，降低患者的病死率。

綜上所述，在胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)過(guò)程中經(jīng)食管裂孔留置縱隔引流管可以改善縱隔內(nèi)引流，縮短胸腔閉式引流時(shí)間，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，有助于患者的術(shù)后康復(fù)。