龔雪　高青　包容　歐燕　胡澤蓉　陳林興

摘要：近年來早發(fā)性卵巢功能不全（POI）的發(fā)病率不斷升高，并逐步走向低齡化，對患者的生活質量、身心健康造成很大影響。中醫(yī)中藥治療本病方法多樣，臨床療效較好，副作用小，患者易于接受，具有一定優(yōu)勢。亦適用于不能接受激素替代療法或對激素替代療法有顧慮的患者。陳林興教授認為，本病主要由腎脾不足，肝郁氣滯所致。通過對陳林興教授根據(jù)月經(jīng)周期不同階段治療POI的思路與用藥經(jīng)驗進行總結，以求為治療本病提供一種新思路與新方法，更好地為患者服務。

關鍵詞：早發(fā)性卵巢功能不全;思路與用藥經(jīng)驗;經(jīng)驗總結

中圖分類號R271.19 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0006-04

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）、促性腺激素水平升高（FSH>25U/L）、雌激素水平波動性下降的一種疾病[1一2]。由于近年來本病患者不斷增多，且患病人群呈低齡化，對育齡期患者造成極大困擾，使廣大婦科、輔助生殖科臨床工作者對本病越來越重視。目前，西醫(yī)激素替代療法是治療POI的最常用的方法[1]，能促進年輕患者月經(jīng)、生殖功能改善;但研究發(fā)現(xiàn)長期HRT治療有增加婦科惡性腫瘤的風險[1]，且停藥后容易復發(fā)，部分乳腺增生或內膜異常增生患者對此治療方法有所顧慮。如何在副作用較小、治療周期較短的情況下達到最佳治療效果是所有婦科醫(yī)生和患者比較關心的問題。陳林興教授師承全國名老中醫(yī)張良英教授，為云南省名中醫(yī)，從事婦科臨床工作30余年，具有扎實的中醫(yī)理論功底，對治療早發(fā)性卵巢功能不全積累了豐富經(jīng)驗，現(xiàn)將其系統(tǒng)治療思路介紹如下。

1 病因病機

古代并無本病病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可屬中醫(yī)學“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”等范疇。陳林興教授總結多年臨床經(jīng)驗認為，本病雖臨床證候多樣，但總不離腎脾肝三臟虛損?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。腎主藏精氣，主生殖，是人體生殖的根本。腎氣旺盛，腎中真陰-天癸承由先天之微少逐漸化生、充實，才能促成月經(jīng)形成?！稄埵厢t(yī)通》言：“經(jīng)水陰血也……其為患，有因脾盛不能生血，或郁結傷脾而血損者?！逼⒅鬟\化，脾運化功能失常則無以化生氣血，不能按時充盈血海，則月事推后甚則閉經(jīng)。脾運化失?？芍绿碉媰壬?，阻礙氣機，血行不暢，致胞宮生理功能失常。肝主疏泄，能調暢氣機，能使人心情舒暢，既無亢奮，也無抑郁[3]。若肝郁，則疏泄失司，氣結血滯，沖任受阻，血海盈泄不能正常，導致月經(jīng)后期、量少甚至停閉。女子常受情志影響，致肝氣郁結，氣機阻滯，瘀血內生。正如《萬氏婦人科》說：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而不行。”陳林興教授認為，本病的治療，應注意腎脾肝之間的平衡，總以補腎健脾，疏肝活血，兼以益氣補血、調理沖任等。

2 治則

2.1 經(jīng)后期、經(jīng)間期堅持補腎之則，兼以健脾疏肝 陳林興教授認為，本病腎虛為根本病機，臨證治療總以補腎為要?！夺t(yī)學正傳》云：“腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。腎對月經(jīng)的產(chǎn)生起主導作用。腎精損耗，天癸無以濡養(yǎng)，日漸枯竭，則月事漸斷。其中又可分為腎陰虛、陽虛等，治療時因證型不同用藥有所不同，總以補腎益精為治療法則，一般導師選用熟地、棗皮、女貞子、枸杞子、黨參、當歸、菟絲子、丹參等，其中熟地填精益髓，女貞子滋陰血，補肝腎，黨參、白術補氣健脾以化血源。偏于腎陰虛者，可見月經(jīng)初潮來遲，或月經(jīng)推后、量少，漸至閉經(jīng)，或伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或足跟痛，手足心熱，甚則潮熱盜汗，心煩少紅寐，顴唇赤，舌紅，苔少或無苔，脈細數(shù)，此證型可酌情加用滋腎陰清虛熱之藥，如墨旱蓮，牡丹皮等，熟地改用生地;偏于腎陽虛者，一般表現(xiàn)為月經(jīng)初潮來遲，或月經(jīng)推后、量少，漸至閉經(jīng)，或伴頭暈耳鳴，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，夜尿多，大便溏薄，面色晦黯，或目眶黯黑，舌淡，苔薄，脈沉弱;此證型一般導師酌情加用杜仲、補骨脂，以溫補腎陽，促其腎氣盛，天癸旺以改善卵巢功能，輔以益氣補血使經(jīng)源充盛。若患者以肝腎陰虛，肝郁氣滯為主，表現(xiàn)為煩躁易怒，失眠多夢，耳鳴頭暈，兩脅隱痛;月經(jīng)量少或閉經(jīng)，導師主張此證型治療方面在補腎填精的同時補血養(yǎng)肝，治療時導師選用一貫煎（生地、枸杞、北沙參、麥冬、當歸、川楝子）為基礎方酌情加減，若脅痛甚者，可酌情加用赤芍、郁金;若午后潮熱，五心煩熱明顯者，可酌情加用龜板、鱉甲等;若患者眩暈明顯，可加用生龍骨、生牡蠣。陳林興教授認為久病必瘀，本病患者多伴血瘀之象，可酌情加用活血之品，如川芎、紅花、桃仁、丹參等，常加牛膝引血下行。

“醫(yī)也者，順天之時，測氣之偏，適人之情，體物之理”，女子以肝為先天，以血為本。陳林興教授認為基于女子“血常不足，氣常有余”的特殊生理狀態(tài)，女性更易受不良情緒影響。若憂思過度，肝郁氣滯，易耗傷心脾，脾虛則運化失常，無以生化氣血，從而導致女子月水不調?；疾『蟾右钟艋蚪箲]，使病情加重，纏綿不愈。陳林興教授強調在臨床上，要重視對患者心理的調攝，消除患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可在治療上取到事半功倍的作用。

2.2 經(jīng)前期、經(jīng)期固守活血之要 本病多由月經(jīng)后期、月經(jīng)過少遷延發(fā)展而來，其病因以腎虛為本，伴有脾虛肝郁血瘀，陳林興教授以其多年臨床經(jīng)驗總結出來的補腎調周序貫法治療。根據(jù)“血海滿盈，滿而自溢”的月經(jīng)周期變化治療時可分經(jīng)期與經(jīng)后期標本兼治。經(jīng)前期、行經(jīng)期己達重陽，血海盈滿而瀉，順應經(jīng)血下行的生理特點，活血通經(jīng)，使經(jīng)量增加。治以活血調經(jīng)，以推動氣血運行，藥多選用熟地、當歸、白芍、川芎、枳殼、黨參、丹參、桃仁、赤芍、紅花、牛膝等，其中熟地、白芍、當歸、川芎為四物湯補血活血，補而不滯，溫而不燥;黨參補中益氣，氣旺則血行;丹參、赤芍、桃仁、紅花、活血通經(jīng);牛膝引血下行;枳殼行氣活血，使氣行則血行;臨床上可根據(jù)患者證型不同酌情加減。經(jīng)前1-3天及經(jīng)期服3劑。經(jīng)后期血室閉藏，正值陰長，治療當以補腎方加減補腎養(yǎng)血，促進卵泡生長。如此序貫治療3-6個周期后可改善患者的卵巢功能，促使月經(jīng)來潮，提高生育能力。

“師古人之意，而不泥古人之方，乃為善學古人”。導師認為治療本病應重視西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，中藥序貫結合雌孕激素序貫治療效果更佳。此外，“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。”對于本病，應當注重月經(jīng)后期、月經(jīng)過少以及發(fā)病之初的及時有效治療。老師認為本病乃本體先天不充或后天受損，以至血海蓄溢失常;后天的因素有過度勞累，不節(jié)房事或長期抑郁憂思或刮宮過頻等，使血氣耗損發(fā)為本病。因此，要加強對廣大婦女群體宣教，使其平時起居有節(jié)，飲食有常，調暢情志。導師三十余年治療本病行之有效的臨床經(jīng)驗，值得推廣，使更多的患者受益。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 患者王某，38 歲，2017年2月15日初診。月經(jīng)停閉半年。G2P2，半年前與丈夫離婚后月經(jīng)突然停閉不行，平素月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)經(jīng)期5～6 d，周期30 d，無痛經(jīng)，經(jīng)血色黯，有血塊。末次月經(jīng)2016年8月14日。平素脾氣急躁，近3月五心煩熱，潮熱盜汗，時感胸脅脹痛，失眠，易脫發(fā)，小便黃，大便稀溏;舌紅少津，脈弦細數(shù)。[HJ2.8mm]曾于2016年12月至當?shù)蒯t(yī)院就診，行陰道B超檢查示：子宮大小正常，內膜0.5 cm;左卵巢大?。?.0 cm×2.8 cm，右卵巢大?。?.8 cm×1.9 cm。性六項示：FSH：30.0 IU/L，E2：50.0 pg/mL，予克齡蒙口服1月后月經(jīng)仍未來潮，續(xù)服1月后于2017年2月10日陰道極少量出血，點滴而止。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，證屬肝腎陰虛;西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全;處理：一貫煎加加浮小麥20 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，4劑;活血通經(jīng)方，3劑。配合克齡蒙口服。

3月15日復診，患者訴服藥后2017年3月10—11日月經(jīng)來潮，量較前稍多，用護墊5個;色黯紅，煩熱盜汗、失眠癥狀緩解，仍時感胸脅脹痛，易脫發(fā)，其他無特殊不適。予原方加炙黃芪30 g，制黃精10 g，余同前。

4月10日三診，患者訴服藥后2017年4月8-10日月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前增多（用衛(wèi)生巾5個，浸透1/3兩個），經(jīng)血顏色較前鮮紅，煩熱盜汗、失眠癥狀明顯緩解，胸脅脹痛、易脫發(fā)緩解，余無特殊不適，舌苔由淡轉為淡紅，脈由沉細澀變?yōu)槌良?，余無特殊不適。以后幾診均守上方加減。

2017年8月11日六診，訴服藥后無特殊不適，各癥狀均明顯好轉，經(jīng)量明顯增多、潮熱盜汗、失眠、胸脅脹痛基本消失。復查性六項提示（月經(jīng)第4天）：FSH：21.0IU/L，E2：30.0 pg/mL，。陰道B超檢查示：子宮大小正常，內膜0.6 cm;左卵巢大?。?.0 cm×2.8 cm，右卵巢大小：2.8 cm×2.1 cm。

2017年9月20日電話隨訪，患者訴月經(jīng)按時來潮，量偏少，改口服自制膏方（由加味地黃湯組方配成）;2017年12月再次隨訪，患者訴月經(jīng)規(guī)律來潮，量偏少，無潮熱盜汗、失眠、胸脅脹痛癥狀。

按：患者情志過極，大傷肝氣，氣機逆亂，疏泄失常，發(fā)為本病。《素問·陰陽應象大論》，肝“在志為怒”，若怒要傷臟，必傷所生之臟，即肝也。“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！备螝鈾M逆犯脾則致大便稀溏。暴怒則肝氣橫逆而血亂，故傷陰，出現(xiàn)小便黃，煩熱盜汗等癥?！芭右愿螢橄忍臁?，陰血充足則肝得充養(yǎng)，肝氣調達則氣機調暢，而女性常有余于氣，不足于血;肝藏血，血傷則肝首先受累，尤其婦女在經(jīng)行產(chǎn)后陰血耗傷，肝陽偏亢，諸病由生;加之女性屬陰，平素易怒易郁，郁怒則氣機不暢諸病易生。即所謂“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！庇捎谂瓌t傷肝，最主要影響了氣機，使體內氣機升降失調，故治療本患者從疏理肝氣入手治療，然患者兼腎陰不足之象，故用一貫煎加減治療。

3.2 患者胡某，35歲，2016年9月30日初診。取環(huán)后2年未孕8月?；颊咭延?子，2年前取環(huán)，夫妻性正常生活，未避孕8月未懷孕。18歲初潮，經(jīng)期2-3天，周期28-32天，近一年來月經(jīng)量少（每次月經(jīng)用衛(wèi)生巾5片，每片透1/3），無痛經(jīng)，經(jīng)血色黯。末次月經(jīng)2016年9月28日。平素多愁善感，腰酸腿軟，夜尿頻多，大便溏;舌淡黯，苔薄白，脈沉細澀。于2016年8月20日至當?shù)貗D幼保健院就診，行陰道B超檢查示：①Em：0.8cm;②子宮雙附件未見明顯異常，性六項（月經(jīng)第3天）示：FSH：26.5IU/L，E2：11.0pg/mL。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少，腎虛肝郁證;西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全;處理：補腎方加柴胡15 g，香附10 g，8劑;活血調經(jīng)方加川楝子10 g，3劑。

10月28日復診，患者訴服藥后月經(jīng)于2016年10月26日來潮，經(jīng)血顏色較前鮮紅，腰酸明顯緩解，其他無特殊不適，繼守上法序貫治療。

11月26日三診，患者訴服藥后月經(jīng)于2016年11月24日來潮，經(jīng)量較前稍增多，經(jīng)血顏色較前鮮紅，腰酸緩解，時有噯氣，胃部脹滿，余無特殊不適，舌苔由淡轉為淡紅，脈由沉細澀變?yōu)槌良?，余無特殊不適。上兩方加厚樸10 g，炒白術量加至20 g。以后幾診均守上法序貫加減治療。

2017年03月25日七診，訴服藥后無特殊不適，各癥狀均明顯好轉，經(jīng)血量明顯增多、腰酸癥狀基本消失。復查性六項提示（月經(jīng)第3天）：FSH：20.0IU/L，E2：93.9pg/mL，。欲1月后行IVF-ET。2017年8月20日電話隨訪，患者訴月經(jīng)正常，9月30日再次隨訪，患者訴試管移植成功，已孕6周余。

按：“不讀書窮理，則所見不廣，認癥不真;不臨癥看病，則閱歷不到，運用不熟”。治療本病，需多積累臨床經(jīng)驗。該病案中患者素體腎虛，腎氣不足，天癸遲至，故月經(jīng)初潮較遲，腎虛不足，沖任虛損，則經(jīng)逐漸量少。加之憂思過度，氣郁不舒，橫逆犯脾，則脾胃功能受損。故補腎填精為要，理氣健脾為輔。治療過程中患者出現(xiàn)時有噯氣，胃部脹滿，考慮服用淫羊藿、黨參、熟地等滋膩藥滋膩礙脾，遂加用炒白術、厚樸以健運脾胃。整個治療過程思路清晰，用方精準，療效較好。

參考文獻：

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（收稿日期：2018-05-11）