楊尋

摘要：糖尿病性周圍神經(jīng)痛是臨床常見疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療因其相關(guān)副反應(yīng)及療效不確定性運(yùn)用有所受限。范冠杰教授認(rèn)為本病血脈瘀阻貫穿始終，同時(shí)“動(dòng)態(tài)”兼具腎虛、氣陰兩虛、肝氣郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等“固定”的常見病機(jī)，臨床總結(jié)出補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、運(yùn)脾化濕等對應(yīng)的“動(dòng)-定序貫八法”，采取中藥口服加沐足聯(lián)合治療該病，取得良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：糖尿病性周圍神經(jīng)痛;痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變;中醫(yī);動(dòng)-定序貫八法;范冠杰

中圖分類號R651.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0017-03

范冠杰，省級名中醫(yī)，主任醫(yī)師，二級教授，博士研究生導(dǎo)師，從事糖尿病及各種并發(fā)癥臨床診治20余年，擅長綜合運(yùn)用中醫(yī)診療方法治療相關(guān)疾病。

糖尿病性周圍神經(jīng)痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病理性疼痛，又稱痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變，據(jù)國外研究報(bào)道，其患病率可達(dá)26.4%，是臨床上慢性疼痛綜合征常見的原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)將范教授治療糖尿病性周圍神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中西醫(yī)對疾病的認(rèn)識及治療

DPNP的主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的肢體遠(yuǎn)端疼痛，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，夜間痛甚。DPNP發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，對于該病的治療，除基礎(chǔ)的降糖降脂降壓等之外，西醫(yī)目前主要采取藥物（抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片激動(dòng)劑和局部制劑）和非藥物（電刺激、磁療、低強(qiáng)度激光等）方式鎮(zhèn)痛，藥物治療因藥物劑量相關(guān)的不良反應(yīng)及長期用藥的安全性在臨床運(yùn)用中有所受限，非藥物治療尚處于研究階段，療效尚未證實(shí)[2-3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“血痹”范疇，亦稱“消渴痹證”，糖尿病周圍神經(jīng)痛所屬之“痹證”、“血痹”就是其變證中的一種?！把浴辈∶鲎浴鹅`樞·九針論》，是指邪入血分而成的痹證，多由氣血虛弱，當(dāng)風(fēng)睡臥，或因勞汗出，風(fēng)邪乘虛侵入，使血?dú)忾]阻不通。氣血虛弱，不榮則痛;血?dú)忾]阻，不通則通。消渴病病久入絡(luò)，燥熱耗傷氣陰，氣陰兩虛，后期陰損及陽，陽虛寒凝，均可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，引起肢體疼痛、麻木不仁、四末厥冷等癥[4]。導(dǎo)師范冠杰教授認(rèn)為，消渴痹證血脈瘀阻貫穿其始終，同時(shí)“動(dòng)態(tài)”兼具腎虛、氣陰兩虛、肝氣郁滯、肺胃燥熱、血分郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、心神失養(yǎng)等“固定”的常見病機(jī)。范師臨證中總結(jié)出“動(dòng)-定序貫八法”用于糖尿?。ㄖ嗅t(yī)屬“消渴病”范疇）及相關(guān)并發(fā)癥的診治并取得良好的療效，對于DPNP采取中藥口服加沐足聯(lián)合治療，在改善患者肢體疼痛、麻木、發(fā)涼及可能并發(fā)的肥胖、抑郁、睡眠障礙等癥狀療效顯著[5-6]。

2 “動(dòng)-定序貫八法”釋義

“動(dòng)-定序貫八法”理論中，“動(dòng)”意在改變、變化，是指無論對中藥藥性的認(rèn)識，還是對疾病病機(jī)的認(rèn)識，都應(yīng)打破固定思維，靈活動(dòng)態(tài)地看待;“定”，安也，與動(dòng)相對，意即固定、不變，即把握事物的規(guī)律性;“序”，指次第、秩序、規(guī)則之意;“貫”，指連續(xù)、貫通，體現(xiàn)了認(rèn)識疾病和辨證論治的方法是一個(gè)連貫有序的過程;“八法”原意是指臨證中針對消渴病常見證型而制定的8種基本治法，即補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、活血化瘀、清熱瀉火、清熱涼血、運(yùn)脾化濕、補(bǔ)養(yǎng)心神八大治法，亦取八卦變化無窮之意，可演變?yōu)榍ё內(nèi)f化的治法?！鞍朔ā币匝a(bǔ)腎、疏肝、清肺、養(yǎng)心、運(yùn)脾五大理臟法為基本大法，再根據(jù)證候的不斷演變和兼夾，相應(yīng)實(shí)施變化理血（清熱涼血、活血祛瘀）法、調(diào)氣（導(dǎo)下）法和暢三焦法為基準(zhǔn)八法。

消渴病癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，而臨床辨證又要求從眾多復(fù)雜癥狀中快速審查其病機(jī)，對此，范師在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，提出從“核心癥狀”認(rèn)識“核心病機(jī)”的思想，并歸納出消渴病八大核心病機(jī)及其所對應(yīng)的核心癥狀，針對八大核心病機(jī)，范師在總結(jié)施今墨、呂仁和等名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人實(shí)踐之上，創(chuàng)造性提出以相對固定而又動(dòng)態(tài)變化的中藥“藥串”為基礎(chǔ)進(jìn)行靈活組方，從而形成“核心癥狀-核心病機(jī)-治療八法-固定藥串”的消渴病辨治模式，示例如下：（1）腎虛：腰膝酸軟、健忘、耳鳴、尿頻，淡紅舌、薄白苔，脈沉、弱，補(bǔ)腎法，狗脊10-20 g，續(xù)斷10-20 g，女貞子20-30 g，墨旱蓮20-30 g;（2）氣陰兩虛：肢體乏力、疲倦、頭暈、自汗、舌紅，益氣養(yǎng)陰，黃芪15-30 g，地骨皮15-30 g，麥冬15-30 g;（3）肝氣郁滯：喜嘆息、情緒抑郁、胸脅或少腹脹悶竄痛、煩躁易怒，脈緊，疏肝理氣，柴胡5-10 g，白芍15-30 g，薄荷5-10 g（后下）、丹皮15-30 g;（4）血脈瘀阻：肢體麻木、月經(jīng)血塊、肢體疼痛，舌淡暗、偏暗、偏暗紅、暗紅，瘀斑，活血化瘀，丹參15-30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，澤蘭15-30 g;（5）燥熱內(nèi)盛/肺胃燥熱：自汗、喉癢鼻燥、口臭、牙齦腫痛、痰黏不易咳出、胃脘嘈雜、苔薄黃，清熱瀉火，石膏30 g（先煎）、知母10 g，葛根15-30 g，連翹15-30 g;（6）血分郁熱：面紅耳赤、舌紅，[JP3]清熱涼血，丹皮15-30 g，麥冬10-30 g，赤芍15-30 g，玄參10 g;（7）濕熱內(nèi)蘊(yùn)：身熱不揚(yáng)、口干、腹瀉、大便黏膩、舌淡紅、苔白/黃膩、脈滑，運(yùn)脾化濕，蒼術(shù)10 g，黃柏10-15 g，薏苡仁20-30 g，車前草15-30 g，綿茵陳15-30 g;（8）心神失養(yǎng)：心煩、失眠多夢、易驚，補(bǔ)養(yǎng)心神，夜交藤30 g，合歡皮20 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁15-30 g[8]。

3 病案舉隅

龐某，男，59歲，因“反復(fù)口干多飲21年，雙下肢痛、麻1年，加重3天”于2015年6月25日來診。此前長期口服諾和龍+格華止降糖、彌可保營養(yǎng)神經(jīng)，不適癥狀反復(fù)發(fā)作，3天前無明顯誘因癥狀較前加重。初診癥見：患者神清，精神欠佳，口干口苦，雙下肢針刺樣疼痛、麻木感，納眠一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃微膩，脈弦滑數(shù)。查體：雙下肢無浮腫，雙側(cè)脛前可見大量色素沉著，散在潰瘍結(jié)痂，雙下肢膚溫偏涼，振動(dòng)覺、溫度覺減退，觸壓覺正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔查：即測血糖6.7 mmol/L。抓住患者“核心癥狀”導(dǎo)出其“核心病機(jī)”，診斷上辨為“消渴痹證（氣陰兩虛，濕熱瘀阻證）”，治療上因患者近日癥狀急性加重，遵循急則治其標(biāo)的原則，以“清熱利濕，活血化瘀”為法，方藥如下。蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，車前草15 g，薏苡仁30 g，茵陳15 g，牛膝30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，忍冬藤30 g，甘草5 g，上方7劑，日1劑，水煎分3次服。

二診：患者神清精神仍欠佳，口干口苦、雙下肢疼痛及麻木癥狀較前緩解，雙下肢膚溫略有提升，舌淡紅，脈弦滑。原方加太子參15 g，石斛15 g以益氣養(yǎng)陰，去黃柏、丹皮減輕清熱之力，余藥同前;同時(shí)加用活血通絡(luò)止痛中藥煮水沐足?？诜般遄阒兴幐?劑，囑患者藥盡后復(fù)診。

沐足方如下：乳 香30 g，醋沒藥30 g，紅 花30 g，忍冬藤50 g，花 椒30 g，冰 片10 g，上方日1劑，水煎至約2000 mL，待溫后浸浴沐足，溫度低于40℃為宜，建議每日睡前1次，每次約30 min。

三診：1周后患者再來復(fù)診，訴現(xiàn)無明顯口苦，口干、雙下肢疼痛及麻木癥狀明顯改善，舌淡紅，脈弦滑。囑患者同前方案再各用7劑予鞏固療效，沐足方藥可酌情隔天1次。

按：本病患者患消渴病日久，燥熱耗傷氣陰，氣陰兩虛，其久居嶺南濕熱之地，且發(fā)病之日正值酷暑之際，外感濕熱之邪較重，濕熱之邪阻滯氣機(jī)、氣虛推動(dòng)乏力均致血脈瘀阻，不通則痛，素體虧虛，筋脈失榮，不榮則痛，故見雙下肢疼痛、麻木。

初診見患者口干口苦、舌淡紅、脈弦數(shù)，濕及熱之象明顯，遂予蒼術(shù)健脾利濕，黃柏、車前草、薏苡仁、茵陳清熱利濕，赤芍、牡丹皮活血涼血，因患者雙下肢疼痛、麻木癥狀明顯，故予牛膝、三棱、莪術(shù)加強(qiáng)活血化瘀功效，甘草調(diào)和諸藥。

二診患后者口干口苦、肢體痛麻癥狀緩解，仍精神欠佳，脈弦滑，再者消渴筋痹患者血脈瘀阻較重，故予去黃柏、牡丹皮減輕清熱涼血力度，加用太子參、有瓜石斛益氣養(yǎng)陰予治本。沐足方中，乳香、沒藥、紅花活血祛瘀止痛，忍冬藤、冰片清熱止痛，花椒溫經(jīng)活血止痛。

三診時(shí)患者初診癥狀已明顯改善，故繼續(xù)同前用藥鞏固療效。

4 小結(jié)

糖尿病性周圍神經(jīng)痛西醫(yī)病理機(jī)制復(fù)雜，目前治療以對癥止痛為主，由于其藥物不良反應(yīng)及非藥物治療療效的不確定性而臨床運(yùn)用有所受限。糖尿病屬代謝性疾病，糖尿病性周圍神經(jīng)痛亦屬該范疇，中醫(yī)藥治療代謝性疾病有其一定的優(yōu)勢，綜合運(yùn)用中醫(yī)診療方法治療糖尿病性周圍神經(jīng)痛療效確切，可加強(qiáng)其臨床應(yīng)用的推廣，同時(shí)增加相關(guān)安全性的研究及臨床療效的評價(jià)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Davies M，Brophy S，Williams R，et al.The Prevalence，Severity，and Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes[J].Diabetes Care，2006，29（7）：1518.

[2]葉倩倩，肖堅(jiān)，尹桃.痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的藥物治療方案探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（24）：2475-2478.

[3]王燕飛，叢麗.痛性糖尿病周圍神經(jīng)病的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016，44（4）：580-583.

[4]郭詠梅，劉言祥，孫燕，等.加味黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)痛的臨床療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（2）：40-42.

[5]田夢源，范冠杰，馮惠燕.范冠杰教授“動(dòng)定序貫八法”整體調(diào)治肥胖2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2018，29（7）：1747-1748.

[6]Guanjie F，Haoyue H，Yuping L，et al.Herbal medicine foot bath for the treatment of diabetic peripheral neuropathy：protocol for a randomized，double-blind and controlled trial[J].Spinger Nature，2018，19：483.

[7]何嘉莉.“動(dòng)—定序貫八法”綜合防治糖尿病合并抑郁癥的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[8]沈歆.“動(dòng)—定序貫八法”核心癥狀提取及癥狀調(diào)查量表的研制[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

（收稿日期：2018-11-23）