曹同　萬啟南　孔欣　孫亦軒

摘要：失眠是臨床常見病癥，時常影響著人們的正常工作、學習及身心健康。萬啟南教授基于老年“多虛多瘀” 特點，重視整體調理、立足個體、審證求因治療老年頑固性失眠，往往取得良好療效。

關鍵詞：不寢;老年病;名醫(yī)經驗;萬啟南

中圖分類號R256.23 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0015-03

失眠是指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。常表現(xiàn)為入睡困難、多夢易醒或早醒、睡眠時間減少、睡眠質量欠佳，重則徹夜難眠，常常影響患者日間正常社會活動。屬中醫(yī)“不寐”范疇，《內經》中稱之為“臥不安”、“目不瞑”、“不得臥”。失眠是臨床常見病癥，時常影響著人們的正常工作、學習及身心健康。長期失眠可導致人體免疫力下降、記憶力減退，致使患者出現(xiàn)焦慮癥、抑郁癥等精神障礙，嚴重的還易引發(fā)猝死，嚴重威脅著人們的生命健康與安全[2]。萬啟南教授是云南省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結合臨床診療及科研工作三十余年，在中醫(yī)辨證基礎上，基于老年“多虛多瘀”特點，重視整體調理、立足個體、審證求因治療老年頑固性失眠，取得良好療效。筆者有幸跟隨萬啟南教授侍診，略有所得，現(xiàn)經驗介紹如下。

1 對不寐的病因病機認識

失眠一癥，病位在心，與肝、脾、腎相關。不寐的病因有很多，總的來說包括飲食不節(jié)，脾胃不和;或情志過極，郁久化火，心神不安;或痰熱內生，上擾心神;或勞倦、久病氣血損耗，心失所養(yǎng)等。其主要病機可概括為臟腑功能失調，陰陽氣血失和，導致心神失養(yǎng)或心神被擾。病性有虛實兩面，虛證多屬心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交;實證為肝郁化火、痰熱內擾。但老年不寐病證病程久，常表現(xiàn)為虛實夾雜，或為氣虛血瘀所致。老年人臟腑功能減退，氣血津液的生成減少，發(fā)病常以陰陽俱損、五臟俱虛、氣血耗傷為本虛的病理、生理特點，在此基礎上也易產生以痰、瘀、郁為標實的疾病[3]。因此，常有“年老多虛”“年老致瘀”之說。年老之人，常有氣血化生不足，《難經·四十六難》曰：“老人血氣衰、肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也”說明氣血虧虛是老年不寐的基本病機。明代張景岳在《景岳全書》中：“無邪而不寐者，必營血之不知足也。營主血，血虛無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”進一步分析了氣血虧虛為不寐病癥的主要病機。年老之人，因虛至瘀，瘀血常常存在，清代王清任在《醫(yī)林改錯》中運用血府逐瘀湯治療失眠，提出活血化瘀法可治療不寐癥。老年人精氣血津液常有不足，導致機體代謝異常，瘀血、水濕、痰飲等病理產物易在體內積留。因此，萬老師在治療老年頑固性失眠時?？紤]到老年“多虛多瘀”的病理生理特點，隨證選方用藥。

2 審癥求因，審因論治

2.1 立足心脾腎，把握病機 不寐多因心脾兩虛，氣血不和，而致心神失養(yǎng)。心為“君主之官”，主行血生血，藏神;脾為氣血生化之源，主運化，主統(tǒng)血。心為脾之母，在血液生成方面心脾相互為用，在血液運行方面二者彼此協(xié)同。脾氣健旺，氣血化生有源，則心氣心血充盈，心神則安;若脾虛健運失調，氣血化源不足，統(tǒng)血無權，又或過度勞神憂思，損傷脾氣，使心血耗傷，均可使心失所養(yǎng)，心無所主，神不守舍，形成心氣兩虛之不寐病證。正如清代林佩琴在《類證治裁·不寐》所云：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”;《景岳全書·不寐》中亦有云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以失眠”，均說明了失眠多由心脾兩虛造成。年老之人，各器官功能退化，加之因社會環(huán)境的改變，易于焦慮和抑郁，容易導致心氣不足，思慮勞神過度，易使脾氣結滯，暗耗心血，癥見入睡困難、多夢易醒、心悸氣短、頭重昏沉、胸脘滿悶、食少納呆、肢體困倦、神疲乏力、面色少華，舌質淡苔薄白，或邊有齒痕，脈細弱。治療以健脾養(yǎng)心、益氣安神為主，方選歸脾湯或養(yǎng)心湯加減化裁。腎對全身陰陽之平衡起著至關重要的作用，為身陰陽之根，老年人“天癸竭，精少，腎臟衰”，多有腎虛志不入于舍。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》曰：“壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長;老年陰氣衰弱，則睡輕而短”指出若腎精充足則志有所藏，方能安眠;若腎精虛弱則腎不藏志，而致不寐。因此，萬老師在面對老年老年頑固性失眠患者時，在益氣健脾、養(yǎng)心安神同時，加入遠志、杜仲、夜交藤、枸杞子、桑葚、煅龍骨、煅牡蠣等緩補平補之品，滋腎陰、益腎氣使腎精充，陰陽調和，腎志自安。

2.2 祛瘀化痰，標本兼治 對于頑固性失眠患者，萬老師強調血瘀、痰濁乃不寐發(fā)病的病理因素。不寐一證一般病程日久，老年本氣血虧虛，運血無力，停而化瘀，且病久常兼瘀血。正如《醫(yī)林改錯》中所記載：“夜寐多夢是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”。老年因臟腑功能衰退、氣血虧虛，無力推動血行，血停于脈中而產生瘀血;或因老年常有情志拂郁，憂思惱怒，易致肝氣郁結，血液運行不暢，使血停而瘀;或又因于憂思過度，勞心傷脾，心傷則血無所主，脾傷則血虛、血無所攝而致瘀血的產生;或因痰濁水飲停于脈管，影響血液正常運行而致。津血同源，痰濁、瘀血二者互為因果，常相互搏結、互生互化。痰濁常因脾虛失健，水濕不化而生;或因氣機阻滯、水濕內停;也可因陰虛內熱，煎灼津液而成;血瘀既久，也可化生痰濁。張景岳認為“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致失眠者多矣”，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中選用溫膽湯加減治療失眠，均是從痰入手論治失眠。因此在治療年老患者頑固性失眠時，萬老師在注重補虛的同時也兼顧祛瘀化痰，標本兼治。瘀血較甚者，方選血府逐瘀湯加減，痰濁為重者，選用十味溫膽湯化裁。

3 預防調護

萬老師在面對老年頑固性失眠的患者時，在注重辨證論治同時，也重視對患者的精神調攝和睡眠衛(wèi)生教育。為患者營造輕松的就診氛圍，于言語間開導患者，對患者進行情志疏導，以自然平常的心態(tài)看待失眠，同時幫助患者尋找及消除失眠的原因，囑患者摒棄不良的生活習慣，避免在晚飯后服用巧克力、咖啡、茶葉等會使大腦興奮的食物，入睡前1小時停止強體力及腦力活動，保持入睡環(huán)境干凈、舒適、光線適宜等。頑固性失眠患者大多長期服用安眠藥，對安眠藥產生依賴，不可驟然停藥，應配在配合中藥的基礎上，逐漸減量。同時，可配合針灸、耳穴王不留行、穴位貼敷、足浴等中醫(yī)外治法以促進睡眠。

4 驗案舉隅

倪某，女，72 歲，2017年05月23日初診。主訴：入睡困難20余年，加重半年余?；颊唧w胖，平素偏食肥甘，20余年前開始出現(xiàn)入睡困難，整夜做夢，早醒，嚴重時每天睡眠時長僅為 3～4 h，曾就診于外院，長期口服酒石酸吡唑坦片（1片/晚），效果欠佳?，F(xiàn)癥見：入睡困難，整夜做夢，早醒，每夜睡眠時間僅4～5 h，醒后頭重昏沉，時有心悸，氣短乏力，肢體倦怠，不欲飲食，食后脘腹脹滿，大便溏，小便正常。舌質淡暗，苔白微膩，脈細弱。辨證：心脾兩虛夾痰濕。治則：益氣健脾和胃，養(yǎng)心安神。處方：黃芪30 g，炒白術15 g，茯神15 g，當歸15 g，川芎10 g，陳皮10 g，砂仁10 g，木香10 g，荷葉10 g，蓮子15 g，首烏藤15 g，百合15 g，琥珀3 g（兌服）、炒酸棗仁20 g，甘草10 g。7劑，兩日 1劑，日3次，囑患者繼續(xù)服用酒石酸吡唑坦片1片/晚。兩周后復診睡眠時間明顯延長，心悸氣短、乏力明顯減輕，仍感頭暈，夢多，飲食欠佳，大便溏。膩苔已退，脈細弱。上方加白芍15 g，紫石英30 g（先煎）。繼進7劑。諸癥減輕，睡眠時間及質量均明顯改善，囑減少酒石酸吡唑坦片用量，患者繼續(xù)服中藥以鞏固療效。

沈某，男，71歲，2017 年12月19 日初診，主訴：入睡困難10年余，加重 3 個月?；颊咂剿貞n思多慮，易于惱怒，長期入睡困難，多夢早醒，嚴重時每天睡眠時長僅為 3 h，頭脹、頭重昏沉，偶有脅肋部刺痛不適，進食后脘腹?jié)M悶，口干口苦，納差，大便時干時溏，小便黃。唇舌紅暗，苔黃厚膩，舌下絡脈迂曲（++），脈弦滑。辨證：肝旺脾弱，痰瘀交結。治則：健脾化痰，疏肝祛瘀。處方：荷葉10 g，蓮子15 g，首烏藤15 g，生地黃15 g，龍骨15 g，赤芍15 g，川芎10 g，郁金15 g，香附10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實10 g，陳皮10 g，炒酸棗仁20 g，砂仁10 g，甘草10 g。3劑，兩日1劑，日3次，1周后復診，諸證減輕，睡眠時間延長，頭脹頭昏減輕，舌紅黯，苔微黃膩，上方去法半夏、枳實，加炒黃連10 g，煅牡蠣15 g，琥珀3 g（兌服）、紫石英30 g（先煎），囑患者調暢情志，避免生氣動怒，繼服半月后復診睡眠正常。

參考文獻：

[1]汪衛(wèi)東，李濤，閆雪.基于個體化的失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南[J].世界睡眠醫(yī)學雜志，2016，3（2）：65-79.

[2]韓桂香.中醫(yī)方藥治療失眠癥的研究現(xiàn)狀分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，（6）：20.

[3]萬啟南，杜義斌，李曉.中醫(yī)老年病學[M].北京：科學出版社，2017：6.

（收稿日期：2018-12-17）