明自強 俞林明

[摘?要]?目的?探討生脈聯(lián)合左西孟旦治療急性膿毒性心肌損傷（acute septic cardiomyopathy，ASC）的臨床效果。方法?將53例ASC患者隨機分成觀察組和對照組，兩組均予西醫(yī)常規(guī)處理，對照組左西孟旦靜脈滴注，觀察組左西孟旦聯(lián)合生脈靜脈滴注，觀察兩組治療前、治療7天后的急性心理與慢性健康（APACHEⅡ）評分變化、心功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）改善情況，血清學(xué)指標(biāo)肌鈣蛋白I（cTnI）、B型腦鈉肽（BNP）的變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果?觀察者患者的APACHEⅡ評分、LVEF、SV改善情況、cTnI、BNP下降程度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）;觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率亦下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?生脈聯(lián)合左西孟旦較單用左西孟旦改善ASC患者心功能更顯著，且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]?膿毒性心肌病變;生脈注射液;左西孟旦;急性生理與慢性健康評分

中圖分類號：R54

文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2019）02-0145-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.012

膿毒癥是機體對感染的反應(yīng)不平衡，是一種危及生命的器官功能障礙[1]。心肌是膿毒癥發(fā)展過程中最容易受累的器官之一，國外研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并心功能不全患者的死亡率高達70%～90%，而未發(fā)生心臟受累的膿毒癥患者的死亡率僅為20%[2]。目前國外文獻將膿毒癥合并心功能障礙稱為急性膿毒性心肌損傷（acute septic cardiomyopathy，ASC）[3]。防止ASC的發(fā)生、發(fā)展是降低膿毒癥病死率的關(guān)鍵。左西孟旦能夠改善嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克所導(dǎo)致的心肌功能障礙已經(jīng)在動物實驗及臨床證實[4]。本研究觀察生脈聯(lián)合左西孟旦治療ASC的療效，并對其安全性進行評價。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選取2015年1月至2017年8月連續(xù)收住我院重癥醫(yī)學(xué)科ASC患者53例，男32例，女21例，隨機分成觀察組（n=28）及對照組（n=25），兩組患者的一般情況（性別，年齡、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評分），序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA評分）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)符合2012年膿毒癥診治指南中嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克標(biāo)準(zhǔn)[5]和存在心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，反映心肌損傷的核心標(biāo)記物肌鈣蛋白I（cTnI）均高于正常參考值，APACHEⅡ評分≥25分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>45%;存在心內(nèi)解剖分流（房間隔或室間隔缺損），有明確心臟瓣膜疾病;年齡<18歲;妊娠;1個月內(nèi)確診急性冠狀動脈綜合征者;病情進展迅速，無法完成本研究者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會會議批準(zhǔn)通過，所有進入研究及抽血檢查、診療操作均獲得患者家屬的知情同意。

1.2?方法：兩組患者入院后均按照2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克治療國際指南進行治療，給予液體復(fù)蘇、抗生素應(yīng)用、機械通氣、血管活性藥物應(yīng)用等。液體復(fù)蘇達標(biāo)后，對照組加用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5ml：12.5mg）0.2μg/（kg·min）24小時持續(xù)靜脈泵入，治療1天。觀察組用左西孟旦注射液，同時加用生脈注射液（江蘇蘇中制藥廠生產(chǎn)）40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次，治療7天。行床旁超聲心動圖檢查測定LVEF、每搏輸出量（SV）。cTnI采用ACCESS化學(xué)發(fā)光儀檢測，定量檢測試劑盒由美國貝克曼庫爾特有限公司提供，質(zhì)控符合實驗室質(zhì)控要求，B型腦鈉肽（BNP）使用BNP檢測儀（型號M368456）進行檢測。觀察指標(biāo)：給藥前及給藥7天后兩組患者的APACHEⅡ評分、LVEF、SV、cTnI、BNP的變化;觀察兩組患者治療7天中發(fā)生的不良反應(yīng)情況，如低血壓、電解質(zhì)紊亂、心律失常等情況。

1.3?統(tǒng)計學(xué)處理：統(tǒng)計分析使用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件，計量資料以（x-±s）表示，比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組治療前后APACHEⅡ評分、心功能指標(biāo)及血清學(xué)比較：兩組治療前APACHEⅡ評分、LVEF、SV、BNP及cTnI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后上述各項指標(biāo)均比治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組與對照組比較改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2?兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：對照組25例中發(fā)生低血壓2例，低鉀血癥1例，心律失常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.00%;觀察組28例中發(fā)生低血壓1例，心律失常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.14%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3?討論

ASC是膿毒癥患者發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）的一個重要組成部分，其發(fā)病機制復(fù)雜并且不明確，目前研究認(rèn)為炎癥因子和鈣穩(wěn)態(tài)的失衡、線粒體能量代謝的紊亂等在急性

ASC發(fā)展過程中起重要作用，國內(nèi)外臨床針對單一抑制因素的治療方案臨床療效均不理想，如何改善膿毒性心肌損傷的心功能尚需進一步研究[7]。

左西孟旦是一種新型的正性肌力藥，是一種鈣離子增敏劑，可以避免傳統(tǒng)正性肌力藥物導(dǎo)致心律失常、心肌細胞損傷甚至死亡的發(fā)生，國內(nèi)外大量研究已經(jīng)證實[8]，在治療急性、慢性心力衰竭方面左西孟旦臨床效果明顯。本研究對照組25例患者應(yīng)用左西孟旦后，大部分患者臨床癥狀改善，SV、LVEF增加，BNP、cTnI值降低，APACHEⅡ評分下降，2例患者出現(xiàn)低血壓情況，1例患者出現(xiàn)室性期前收縮，1例患者出現(xiàn)低鉀血癥，與國內(nèi)外對于左西孟旦的療效及不良反應(yīng)的研究相符。

雖然左西孟旦具有良好的增加心肌收縮力的作用，但其對心肌舒張功能的改善卻無明顯作用。并且隨著左西孟旦在臨床的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)其使用時可引發(fā)低血壓、頭痛、惡心等不良反應(yīng)，而低血壓可進一步加重心肌缺血。為了減少左西孟旦引起的不良反應(yīng)，增加患者受益，已有研究指出，生脈注射液聯(lián)合左西孟旦在心血管疾病治療中顯現(xiàn)出較好療效[9]。中醫(yī)認(rèn)為心臟收縮功能和舒張功能改變分別屬于中醫(yī)的氣陽兩虛證侯和氣陰兩虛證侯。生脈注射液源于張元素《醫(yī)學(xué)啟源》中的“生脈散”，其成分為紅參、麥冬、五味子，具有益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫的功效，用于氣陰兩虧、脈虛欲脫引起的心悸、氣短、脈欲絕，以及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等具有上述證候者[10]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生脈注射液具有可靠的中藥急救功效，特別是治療心血管疾病具有很好的療效，能增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代謝[11];能夠提高心肌收縮力、增加心臟射血分?jǐn)?shù)，達到升壓效果[12]。本研究膿毒性心肌病發(fā)現(xiàn)，生脈聯(lián)合左西孟旦注射液使患者的LVEF、SV改善，BNP、cTnI下降，APACHEⅡ評分改善均較單用左西孟旦注射液組明顯（P<0.05）;聯(lián)合用藥不良反應(yīng)明顯減少（P<0.05），提示聯(lián)合生脈注射液與左西孟旦治療ASC臨床療效顯著，可明顯改善心臟功能。此外BNP是一種神經(jīng)激素，由心肌細胞合成和分泌，當(dāng)心室壁張力及負(fù)荷改變時，可刺激BNP過度分泌，BNP值持續(xù)升高與心力衰竭患者再住院或死亡率高存在一致性[13]。其表達水平越高反映心肌受損越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組BNP水平低于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合生脈注射液與左西孟旦治療ASC，可明顯降低BNP水平，促進預(yù)后良好轉(zhuǎn)歸。所以，生脈聯(lián)合左西孟旦可進一步改善ASC的心功能指標(biāo)并可減少應(yīng)用左西孟旦引起的不良反應(yīng)從而改善其耐受性。

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（收稿日期：2018-9-27）