晏彪+陳振云+俞飛虎+陳華山+鄧媛+張思思

[摘 要] 目的 觀察左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療急性心力衰竭的療效。方法 82例急性失代償性心力衰竭患者，隨機分為兩組：觀察組以左西孟旦聯(lián)合托伐普坦，對照組只用左西孟旦，分別在治療前、治療后7天測量患者心率、收縮壓、射血分數(shù)（EF）、24小時尿量，比較觀察其水平變化。結果 兩組患者入院時心率、收縮壓、EF、24小時尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。治療后以上四項指標均明顯改善（P<0.05）。與對照組比較，觀察組明顯降低患者心率（P<0.05）、收縮壓（P<0.01），增加24小時尿量（P<0.01），提高EF值（P<0.01）。兩組比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結論 兩種方法均能明顯改善急性心力衰竭患者心功能，與對照組比較，左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療急性心力衰竭療效更加顯著。

[關鍵詞] 心力衰竭；左西孟旦；托伐普坦

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0465-03

急性心力衰竭是心內(nèi)科常見的急癥，既往多采用洋地黃、利尿劑等聯(lián)合治療。最近幾年，大量新型抗心力衰竭藥物被發(fā)現(xiàn)，如左西孟旦、新活素、托伐普坦及伊伐布雷定等，這類藥物從不同方面幫助患者增強心肌收縮力，改善心功能，取得了顯著的效果[1～4]。本研究選取左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療急性心力衰竭，評價其治療效果，報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年6月在我院心內(nèi)科住院的82例急性心力衰竭患者，其中擴張性心肌病63例，肺源性心臟病13例，心臟瓣膜病6例。年齡31～94歲，平均（63.26±7.52）歲，其中男48例，女34例。按數(shù)字表法將82例患者分為兩組，分別為對照組和觀察組，每組41例。所有患者均常規(guī)給予利尿、抗凝、抗血小板、血管緊張素轉化酶抑制劑、擴血管等藥物治療。入選患者均知情同意本次研究且簽署知情同意書，均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。兩組患者入院時年齡、體重、Na+水平、肌酐、空腹血糖進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

入選標準：①存在高血容量或者低運動耐量的證據(jù)（如呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、肝脾大等），按照紐約心臟病學會心功能分級為III級或IV級；②有確定的心臟結構或者功能改變；③明確的左心收縮或舒張功能不全，超聲心動圖證實射血分數(shù)（EF）低于50%。排除標準：①重度瓣膜性疾病如二尖瓣關閉不全和主動脈瓣狹窄等；②限制性、肥厚梗阻性心肌?。虎劭s窄性心包炎；④嚴重肝腎功能不全（Ccr<30ml/min）；⑤嚴重低血壓。

1.2 方法：對照組按照入院時體重以左西孟旦（齊魯制藥有限公司）12μg/kg的負荷量靜脈緩慢注射10分鐘，后以0.1μg/（kg·min）的速度微泵靜脈推注，持續(xù)24小時。觀察組在對照組基礎上口服托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司）15mg/d，連續(xù)服用1周，治療過程中每日測定血鈉水平，若血鈉>150mmol/L則停用1天。記錄所有患者開始治療時心率、收縮壓和24小時尿量，查心臟彩色超聲測量EF，7天后再次測量上述指標。

1.3 統(tǒng)計學處理：使用統(tǒng)計軟件SPSS22.0版進行分析，計量資料用（x -±s）表達，組間均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各項指標比較：兩組患者入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。治療后以上4項指標均明顯改善（P<0.05）。與對照組比較，觀察組患者差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 不良反應：對照組41例，無一出現(xiàn)不良反應，觀察組41例，有3例患者出現(xiàn)口干不適，但是程度不嚴重，未予特殊處理，停藥后自動消失，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

心力衰竭的治療一直是心血管領域探討的熱點，急性心力衰竭因其更高的死亡率更引起關注。臨床上應用的傳統(tǒng)正性肌力藥缺乏降低遠期死亡率的證據(jù)，長期應用會增加心肌耗氧量，增加患者病死率。左西孟旦是近年來新研制的正性肌力藥物，具有獨特的雙重作用，增強心肌收縮力同時不增加心肌耗氧，多項臨床研究結果均證實可明顯改善急性心力衰竭患者的臨床癥狀，穩(wěn)定血流動力學指標，明顯降低病死率，為急性心力衰竭的治療提供了理想選擇[5～8]。本研究82例患者均使用左西孟旦，用藥1周后心功能明顯改善。托伐普坦通過選擇性抑制血管加壓素V2受體，升高血鈉水平的同時明顯增加尿量，特別適合于伴有低鈉血癥的急性心力衰竭患者[9，10]。本研究41例使用托伐普坦患者結果顯示，其利尿作用強大，使用當天較前一天尿量平均增加1500ml以上，使用數(shù)天后利尿效果仍較明顯，無袢利尿劑的耐藥現(xiàn)象，且不會引起低鉀低鈉，而速尿因其具有排鉀作用，使用時需嚴密監(jiān)測血鉀水平，必要時還需補鉀治療。

既往已有較多研究證實這些新型抗心力衰竭藥物的療效，但均為單一藥物治療，兩種新型藥物聯(lián)用是否優(yōu)于單藥尚無定論，本研究創(chuàng)新性將上述兩種不同作用機制的新型藥物聯(lián)合應用治療急性心力衰竭，可彌補常規(guī)療法中的一些不足。急性心力衰竭患者，心率代償性增快，由于泵衰竭，收縮壓增高，本研究中兩組患者經(jīng)過治療均出現(xiàn)了心率下降、收縮壓降低，但聯(lián)合用藥組下降更顯著。相比對照組，觀察組患者24小時尿量增加明顯，其原因可能是托伐普坦選擇性抑制血管加壓素V2受體，通過抑制抗利尿激素與腎臟集合管V2受體結合，從而抑制集合管對水重吸收，發(fā)揮比速尿更強大的利尿作用[11]。本研究結果顯示，觀察組在短時間內(nèi)各項心功能指標均明顯好轉，從而大大增加安全性，對癥狀緩解也有所幫助，并且縮短了住院時間，說明聯(lián)合用藥比單藥效果更佳，值得進一步推廣。臨床應用左西孟旦常見的不良反應主要有頭痛、低血壓及室性心動過速[12～14]，托伐普坦最常見的不良反應是口干[15，16]，本研究過程中有3例患者出現(xiàn)了口干不適，但停藥后均自動消失。

由于本研究入選的患者數(shù)例較少，觀察時間較短，且對于長期作用的指標較為欠缺，如再次住院率、臨床緩解率、心房、心室內(nèi)徑縮短率等，難免會影響到監(jiān)測效能，期待更大樣本量的臨床研究進一步證實。此外，盡管新型抗心衰藥物治療心力衰竭療效顯著，但其高昂的價格，以及目前尚未納入醫(yī)保、需要全額自費的現(xiàn)狀，使其推廣應用受到了限制。

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（收稿日期：2016-6-8）