康平 馬劉佳 李健

[摘?要]?目的?探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者腦脊液中不同標(biāo)志物水平對(duì)臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法?回顧性選擇來我院接受手術(shù)治療的aSAH患者130例。根據(jù)aSAH患者發(fā)病6個(gè)月后改良RANKIN量表（Modified rankin scale，mRS）分為預(yù)后良好組（n=90）和預(yù)后不良組（n=40）。比較兩組患者在入院時(shí)臨床特征方面的差異。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各因素預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。采用Pearson's法分析相關(guān)參數(shù)與mRS評(píng)分的相關(guān)性。應(yīng)用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析aSAH患者預(yù)后的危險(xiǎn)性因素。結(jié)果?預(yù)后良好組患者在年齡、腦積水（中度、重度）比例、腦血管痙攣比例、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例、血漿C-反應(yīng)蛋白、腦脊液腫瘤壞死因子（TNF-α）、腦脊液白介素-18（IL-18）、腦脊液白介素-1β（IL-1β）方面顯著低于預(yù)后不良組（P<0.05）。腦脊液TNF-α、腦脊液IL-18、腦脊液IL-1β預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的截?cái)帱c(diǎn)分別為31.25ng/L、400.26ng/L、56.52ng/L。年齡≥60歲、腦積水程度（中度、重度）、腦脊液TNF-α≥31.25ng/L、腦脊液IL-18≥400.26ng/L、腦脊液IL-1β≥56.52ng/L是影響aSAH患者預(yù)后的危險(xiǎn)性因素（P<0.05）。結(jié)論?入院時(shí)腦脊液TNF-α、IL-18、IL-1β水平是預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞]?動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦脊液;預(yù)后

中圖分類號(hào)：R743.35

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0112-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.002

臨床上缺乏有效的腦脊液生物學(xué)標(biāo)志物來預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhagea，aSAH）患者的預(yù)后。有研究指出，炎癥機(jī)制在aSAH患者預(yù)后中扮演重要角色[1～3]。腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白介素（interleukins，IL）等細(xì)胞因子的大量釋放及多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)可產(chǎn)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致aSAH患者神經(jīng)行為障礙、腦水腫、血腦屏障破壞、神經(jīng)元凋亡及腦損傷后的繼發(fā)性損傷[4～5]。本研究收集130例aSAH患者的臨床資料，探討腦脊液中TNF-α、IL-18、IL-1β水平與aSAH患者臨床預(yù)后的關(guān)系，為aSAH干預(yù)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料：回顧性選擇2014年1月至2016年12月來我院接受手術(shù)治療的aSAH患者130例。其中男84例，女46例;年齡40～78歲，平均（57.78±15.02）歲;行夾閉術(shù)84例，行栓塞術(shù)46例;動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)20例，大腦中動(dòng)脈41例，頸內(nèi)動(dòng)脈44例，后循環(huán)25例。根據(jù)aSAH患者發(fā)病6個(gè)月后改良RANKIN量表（Modified rankin scale，mRS）分為預(yù)后良好組（n=90）和預(yù)后不良組（n=40）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[6];經(jīng)頭顱CT明確診斷為aSAH，然后行頭顱CT血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)確認(rèn)動(dòng)脈瘤位置;患者入院3～7d觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀后行腰穿或腰大池引流，收集并檢測(cè)腦脊液生化指標(biāo);入院36h內(nèi)檢測(cè)血清、血漿生化指標(biāo);無其他臟器嚴(yán)重疾病;發(fā)病至入院時(shí)間<12h。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈瘤性破裂導(dǎo)致SAH;伴有心、肝、脾、肺及腎等重要臟器損傷;既往存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如腦卒中、腦腫瘤等;入院前6個(gè)月有阿司匹林、非甾體類藥物、抗炎鎮(zhèn)痛藥使用史;合并顱內(nèi)感染;血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病;入院時(shí)已發(fā)生腦血管痙攣;發(fā)生腦疝;隨訪資料不全等。

1.2?方法：入組患者發(fā)病6個(gè)月后mRS評(píng)分0～2分定義為預(yù)后良好，mRS評(píng)分3～6分定義為預(yù)后不良。mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示患者完全沒有癥狀;1分表示患者有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有活動(dòng);2分表示患者輕度殘障，不能完成所有活動(dòng)，但在不需要幫助的情況下完成個(gè)人事物;3分表示患者中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助;4分表示患者重度殘障，不能照顧自己和行走;5分表示患者嚴(yán)重殘障，臥床不起，大小便失禁，需要持續(xù)護(hù)理及照顧;6分表示患者死亡[7]?；颊呷朐簳r(shí)，詳細(xì)記錄其年齡、性別、身高、體重、煙酒嗜好、高血壓、高血脂、高血糖史、手術(shù)方式、動(dòng)脈瘤位置、腦積水程度、腦血管痙攣是否發(fā)生、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)等臨床資料。抽取患者入院36h內(nèi)肘部靜脈血20～30mL，3000rpm離心20min后分離血清血漿，-80℃保存待測(cè)?；颊呷朐?～7d觀察無顱內(nèi)壓增高后行腰穿或腰大池引流抽取腦脊液2～4mL，-80℃保存待測(cè)。應(yīng)用深圳雷杜公司RT7200全自動(dòng)血液分析儀、日本奧林巴斯公司AU2700型全自動(dòng)生化分析儀、法國STAGO公司COMPACT型全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿血糖、血漿C-反應(yīng)蛋白、血漿D-二聚體、血漿凝血酶原時(shí)間、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、腦脊液TNF-α、腦脊液IL-18及腦脊液IL-1β等指標(biāo)。其中，腦脊液TNF-α、腦脊液IL-18、腦脊液IL-1β水平應(yīng)用杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）÷身高（m）2。吸煙史的定義是平均≥10支/天，持續(xù)10年以上;嗜酒史的定義是飲酒史5年以上，男性乙醇攝人量>40g/天，女性乙醇攝人量>20g/天。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用

（x-±s）表示;正態(tài)分布計(jì)量資料均值之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料均值之間的比較采用Wilcoxon Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或矯正χ2檢驗(yàn)。通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析各腦脊液標(biāo)志物預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。相關(guān)參數(shù)與mRS評(píng)分的相關(guān)性采用Pearson's相關(guān)系數(shù)（Correlation coefficient，CC）法。單因素、多因素采用非條件Logistic回歸進(jìn)行分析。多分類變量以啞變量的形式進(jìn)入回歸模型，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α≤0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α>0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者臨床特征比較：預(yù)后良好組患者在年齡、腦積水（中度、重度）比例、腦血管痙攣比例、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例、血漿C-反應(yīng)蛋白、腦脊液TNF-α、腦脊液IL-18、腦脊液IL-1β水平顯著低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2?腦脊液標(biāo)志物預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的曲線下面積、診斷界值及對(duì)應(yīng)的特異度和靈敏度：腦脊液TNF-α、腦脊液IL-18、腦脊液IL-1β預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的截?cái)帱c(diǎn)分別為31.25ng/L、400.26ng/L、56.52ng/L，見表2。

2.3?影響aSAH患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析：?jiǎn)我蛩亍⒍嘁蛩豅ogistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、腦積水程度（中度、重度）、腦脊液TNF-α≥31.25ng/L、腦脊液IL-18≥400.26ng/L、腦脊液IL-1β≥56.52ng/L是影響aSAH患者預(yù)后的危險(xiǎn)性因素（P<0.05），見表3。

3?討論

aSAH具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[8]。近年來，雖然aSAH患者的臨床治療取得很大進(jìn)步，但患者臨床預(yù)后仍然很差。既往研究多從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、動(dòng)脈瘤特征、臨床分級(jí)、并發(fā)癥、治療方式、血清生物標(biāo)志物方面預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后，缺乏有效的腦脊液標(biāo)志物水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的報(bào)道。在腦脊液標(biāo)志物研究方面，Wu等[5]的研究指出，aSAH患者中腦脊液IL-6和TNF-α水平升高，可能參與aSAH的發(fā)生，并指出這兩種細(xì)胞因子可能是aSAH患者早期診斷和疾病監(jiān)測(cè)的重要標(biāo)志物。劉保國等[9]的研究指出，aSAH患者腦脊液中IL-1β和IL-6水平增高，并可能與腦血管痙攣發(fā)病有關(guān)。Lv等[10]的研究同樣指出aSAH患者早期腦脊液TNF-α、IL-18、IL-1β水平檢測(cè)可預(yù)測(cè)患者早期腦損傷程度。上述研究暗示，aSAH患者腦脊液不同標(biāo)志物水平或許與患者臨床預(yù)后存在聯(lián)系。炎癥機(jī)制在aSAH患者預(yù)后中扮演重要角色，而TNF-α、IL-18、IL-1β是導(dǎo)致全身各種炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子和缺氧缺血、創(chuàng)傷性腦損傷、慢性阻塞性肺部疾病、感染等疾病的生物標(biāo)記物[11～13]。TNF-α主要由活化的巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，具有殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞、提高中性粒細(xì)胞的吞噬能力、抗感染、促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化等作用。IL是在白細(xì)胞或免疫細(xì)胞間相互作用的淋巴因子，在激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、介導(dǎo)T和B細(xì)胞活化、增殖與分化、炎癥反應(yīng)中起重要作用。aSAH患者的腦池內(nèi)本身有TNF-α、IL-18、IL-1β等細(xì)胞因子的合成[14]。同時(shí)，由于aSAH患者伴有腦細(xì)胞受損，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等也可產(chǎn)生相關(guān)細(xì)胞因子[14]。據(jù)報(bào)道，各種感染和非感染因素可通過不同途徑激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子等促炎癥介質(zhì)，炎癥因子間相互作用可形成炎癥因子瀑布[15～16]。

源于有文獻(xiàn)報(bào)道7d內(nèi)腦脊液生化指標(biāo)檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的影響不大[10]。本文收集第3～7天內(nèi)患者腦脊液經(jīng)單因素、多因素Logistic回歸確認(rèn)，腦脊液TNF-α、IL-18、IL-1β確實(shí)是影響aSAH患者預(yù)后的危險(xiǎn)性因素，與Lv等[10]的研究結(jié)果一致。關(guān)于腦脊液中炎癥因子與aSAH患者預(yù)后的深層次關(guān)系，還需進(jìn)一步探討。此外，本研究同樣發(fā)現(xiàn)年齡及腦積水程度是影響aSAH患者預(yù)后的危險(xiǎn)性因素，與既往研究結(jié)論一致[17～18]。腦脊液的收集和TNF-α、IL-18、IL-1β水平的檢測(cè)，簡(jiǎn)便快捷、操作性強(qiáng)，對(duì)aSAH患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值大。然而，本研究存在以下局限性：回顧性研究，容易造成選擇偏倚;單中心研究，樣本量較少，制約本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性;納入的患者可能未排除其它未知影響因素，對(duì)結(jié)論也會(huì)造成影響;患者血液標(biāo)本及腦脊液收集時(shí)間不一致，可能對(duì)臨床指標(biāo)的測(cè)定產(chǎn)生影響?？傊?，入院時(shí)腦脊液TNF-α、IL-18、IL-1β水平是預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的重要指標(biāo)，臨床醫(yī)師應(yīng)密切注意。

參考文獻(xiàn)

[1]Phan K， Moore JM， Griessenauer CJ， et al. Ultra-early angiographic vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage： a systematic review and meta-analysis[J]. World Neurosurg，2017，102（1）：632-638.

[2]朱作磊，羅良生.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（3）：183-184.

[3]Frontera JA， Provencio JJ， Sehba FA， et al. The role of platelet activation and inflammation in early brain injury following subarachnoid hemorrhage[J]. Neurocrit Care，2016，26（1）：48-57.

[4]Duris K， Neuman E， Vybíhal V， et al. Early dynamics of interleukin-6 in cerebrospinal fluid after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2018，79（2）：145-151.

[5]Wu W， Guan Y， Zhao G， et al. Elevated IL-6 and TNF-α levels in cerebrospinal fluid of subarachnoid hemorrhage patients[J]. Mol Neurobiol，2016，53（5）：3277-3285.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（3）：182-191.

[7]Broderick JP， Adeoye O， Elm J. Evolution of the modified rankin scale and its use in future stroke trials[J]. Stroke，2017，48（7）：2007-2012.

[8]劉洋，靳景云，劉秀，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的老年患者預(yù)后影響因素研究進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（10）：1147-1150.

[9]劉保國，鞏湘浩，何黎明，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液IL-1β、IL-6及TNFα檢測(cè)及意義[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（3）：404-406.

[10]Lv SY， Wu Q， Liu JP， et al. Levels of IL-1β， IL-18 and TNF-α in cerebrospinal fluid of aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients may be predictors of early brain injury and clinical prognosis[J]. World Neurosurg，2018，111（1）：362-373.

[11]Slaats J， Ten OJ， Van DVFL， et al. IL-1β/IL-6/CRP and IL-18/ferritin： distinct inflammatory programs in infections[J]. Plos Pathog，2016，12（12）：e1005973.

[12]Szeto HH， Liu S， Soong Y， et al. Mitochondria protection after acute ischemia prevents prolonged upregulation of IL-1β and IL-18 and arrests CKD[J]. J Am Soc Nephrol，2017，28（5）：1437-1449.

[13]毛建，宋珊，賈欽堯，等.慢性阻塞性肺疾病患者外周血淋巴細(xì)胞NLRP3 mRNA的表達(dá)及血清IL-1β、IL-18檢測(cè)的意義[J].臨床肺科雜志，2017，22（6）：1060-1063.

[14]Zeiler FA， Thelin EP， Czosnyka M， et al. Cerebrospinal fluid and microdialysis cytokines in aneurysmal subarachnoid hemorrhage： a scoping systematic review[J]. Front Neurol，2017，8（1）：379-391.

[15]Dong F， Xue C， Wang Y， et al. Hydroxysafflor yellow A attenuates the expression of inflammatory cytokines in acute soft tissue injury[J]. Sci Rep，2017，11（7）：40584-40593.

[16]Garibotto G， Carta A， Picciotto D， et al. Toll-like receptor-4 signaling mediates inflammation and tissue injury in diabetic nephropathy[J]. J Nephrol，2017，30（6）：719-727.

[17]賈建文，劉赫，鐘紅亮，等.老年動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險(xiǎn)因素[J].中國老年學(xué)，2017，37（20）：5012-5013.[18]閔杰，張雙，楊磊，等.Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后影響因素的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（19）：163-165.

（收稿日期：2018-8-11）