沈迎 張瑞巖 沈衛(wèi)峰

2018年第9期《中華心血管病雜志》刊登了由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病學(xué)組和動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)制定的“穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南”（以下簡(jiǎn)稱新指南）[1]。新指南指出，穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）又稱為穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈綜合征，通常包括三種情況，即慢性勞累型心絞痛、缺血性心肌病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征經(jīng)治療后疾病穩(wěn)定階段。新指南強(qiáng)調(diào)了臨床、無創(chuàng)性檢查（例如心電圖、核素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈CTA）、負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)或藥物激發(fā)）以及冠狀動(dòng)脈造影在胸痛鑒別診斷中的價(jià)值;倡導(dǎo)依據(jù)臨床癥狀、左心室功能、負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行綜合和動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估，制定規(guī)范化治療;提出對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，根據(jù)臨床和冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的血運(yùn)重建策略，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。本文結(jié)合中國(guó)和歐美PCI指南[2，3]，對(duì)新指南有關(guān)SCAD患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略作一解讀。

1?冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的目的

SCAD患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的主要目的是改善預(yù)后和緩解臨床癥狀[1～3]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血程度與心血管事件存在明顯的相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔嚴(yán)重狹窄是引起心肌供氧（血）與需氧之間失平衡的主要原因，因此，對(duì)中重度心肌缺血患者（即使無心絞痛）應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。當(dāng)左主干狹窄>50%、左前降支近段狹窄>70%、二支或三支冠狀動(dòng)脈病變，且左心室功能受損（射血分?jǐn)?shù)<40%）時(shí)，血運(yùn)重建能顯著改善患者的臨床預(yù)后[2，3]。心絞痛使患者的體力活動(dòng)和工作能力減低、反復(fù)住院、醫(yī)療費(fèi)用增加。遵循指南的內(nèi)科治療（包括抗心絞痛藥物）能降低死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀，因此得到廣泛的推薦。對(duì)存在明顯冠狀動(dòng)脈病變和心絞痛癥狀且對(duì)藥物治療無反應(yīng)的患者行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，可明顯改善患者的生活質(zhì)量[4，5]。

2?冠狀動(dòng)脈病變解剖和功能學(xué)評(píng)估對(duì)血運(yùn)重建的作用

目前，冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像學(xué)技術(shù)例如血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層顯像（OCT）主要用于評(píng)估斑塊形態(tài)、指導(dǎo)支架植入（例如擴(kuò)張程度、貼壁情況），以優(yōu)化PCI療效[6～8]。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分SCAD患者存在臨界病變（管腔內(nèi)徑狹窄40%～70%），但后者與心肌缺血癥狀之間的關(guān)系以及對(duì)預(yù)后的影響尚不清楚。因此，在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)需要對(duì)這些臨界狹窄病變進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估，其中血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）測(cè)定是目前最常用的方法。在許多PCI預(yù)后研究中，F(xiàn)FR≤0.80常被視為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的最佳切點(diǎn)。與內(nèi)科藥物治療相比，F(xiàn)FR測(cè)定的應(yīng)用可改善SCAD患者PCI后生活質(zhì)量[9]。Zimmermann等[10]對(duì)三個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（FAME 2，DANAMI-3-PRIMULTI，COMPARE-ACUTE）的具體病人數(shù)據(jù)（Individual patient data）進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果證明FFR指導(dǎo)的PCI能顯著降低死亡和心肌梗死發(fā)生率。最近，計(jì)算機(jī)冠狀動(dòng)脈定量血流比例（quantitive flow ratio，QFR）、瞬時(shí)無波形血流比值（iwFR），由于不需要注射腺苷和應(yīng)用壓力導(dǎo)絲，因此有望在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變功能學(xué)意義和指導(dǎo)PCI決策方面具有更好的應(yīng)用前景[11，12]。

3?冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略

堅(jiān)持“以病人為中心”的準(zhǔn)則，推薦應(yīng)用STS記分、EuroSCORE Ⅱ評(píng)估CABG后住院期死亡率，應(yīng)用Syntax記分評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖的復(fù)雜性以及PCI后遠(yuǎn)期死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1，2，13]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)復(fù)雜高危冠狀動(dòng)脈病變且存在臨床合并癥患者由心臟團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)做出血運(yùn)重建的決策[1，2]。

3.1?根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性：對(duì)合并左主干和（或）左前降支近段病變、多支血管病變患者，如何選擇CABG或PCI仍有爭(zhēng)議。近年來，新一代藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率，進(jìn)一步拓寬了PCI在SCAD中的適應(yīng)證。

3.1.1?多支血管病變：新指南推薦，對(duì)多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX記分（歐洲心臟病學(xué)會(huì)提出的一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的積分系統(tǒng)）和SYNTAX Ⅱ記分來評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略[1～3]。三支血管病變（伴或不伴左前降支近端病變）或左前降支伴其他血管病變時(shí)，CABG對(duì)改善生存率有益。對(duì)可能心臟性猝死伴懷疑心肌缺血誘發(fā)室性心律失常的患者，CABG或PCI均能改善生存率[4]。CABG對(duì)改善二支血管病變伴嚴(yán)重和廣泛心肌缺血患者的生存率有益，也能提高輕中度左心功能不全（射血分?jǐn)?shù)35%～50%）的多支血管病變患者或左前降支近端狹窄但心肌存活患者的生存率?？傮w而言，SYNTAX記分<22分患者采用PCI與CABG后的心腦血管不良事件發(fā)生率相似，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度增加（SYNTAX記分大），CABG的優(yōu)越性明顯提高。對(duì)三支血管病變且SYNTAX記分>22或累及左前降支的患者，更優(yōu)先考慮CABG。根據(jù)對(duì)100個(gè)臨床試驗(yàn)的93552例SCAD的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療相比，CABG降低20%全因死亡和21%心肌梗死[13]。使用新一代藥物洗脫支架的PCI也使死亡率降低，但CABG較PCI可減低再次血運(yùn)重建（尤其在PCI不能達(dá)到完全血運(yùn)重建時(shí)）[14]。新指南建議，以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù);當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有缺血證據(jù)或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。FAME系列研究證明，與單純根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈多支病變血運(yùn)重建策略，其遠(yuǎn)期復(fù)合終點(diǎn)（包括死亡、心肌梗死或再次血運(yùn)重建）顯著降低。因此，F(xiàn)FR可能成為多支血管病變患者治療決策的參與指標(biāo)[15]。

3.1.2?左主干病變：對(duì)明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用CABG以改善生存率。對(duì)某些選擇性無保護(hù)左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI時(shí)并發(fā)癥低;遠(yuǎn)期療效好（例如SYNTAX記分<22分）;開口或體部病變;臨床特征預(yù)示CABG風(fēng)險(xiǎn)高（例如STS預(yù)測(cè)死亡率>5%）。在對(duì)左主干病變患者行血運(yùn)重建決策時(shí)，須考慮冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性[16，17]。左主干病變伴遠(yuǎn)端血流低于TIMI（thrombolysis in myocardial infarction，一種描述急性心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)）3級(jí)者，PCI較CABG更迅速和安全。對(duì)某些選擇性穩(wěn)定的無保護(hù)左主干病變患者，解剖上PCI低風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)后上中等或重度不佳（例如SYNTAX記分<33分、左主干遠(yuǎn)端分叉病變），或者存在CABG高風(fēng)險(xiǎn)的臨床情況（例如中重度慢性阻塞性肺病、卒中或以往心臟手術(shù)史、STS積分預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率>2%）的患者，PCI也是合理的。左主干病變、SYNTAX記分>33分、合并PCI的不利解剖因素的SCAD患者，優(yōu)先推薦CABG[1～3，13]。

3.1.3?以往接受過CABG：這些患者如發(fā)生靜脈橋血管病變（阻塞），為了控制心絞痛癥狀，應(yīng)盡量對(duì)自身（de novo）冠狀動(dòng)脈病變行PCI[18]。

3.1.4?慢性完全阻塞病變：在過去的10多年中，由于操作技術(shù)和介入器材（尤其是導(dǎo)絲）的發(fā)展，慢性完全阻塞病變PCI成功率有了很大的提高。盡管目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)，但對(duì)藥物治療后仍然存在心絞痛癥狀（伴或不伴無創(chuàng)性測(cè)定顯示高危表現(xiàn)）的慢性完全阻塞病變患者，應(yīng)考慮介入治療[19，20]。PCI能改善慢性完全阻塞患者的左心功能、生活質(zhì)量和生存率，尤其當(dāng)存在較佳側(cè)支循環(huán)供血時(shí)[21，22]。

3.2?雜交手術(shù)：對(duì)某些患者（例如高危左主干病變、左前降支明顯扭曲、慢性完全阻塞不宜PCI時(shí)），冠狀動(dòng)脈雜交手術(shù)無疑是一種較理想的選擇。冠狀動(dòng)脈雜交手術(shù)包括小切口將內(nèi)乳動(dòng)脈與左前降支“搭橋”，回旋支或右冠狀動(dòng)脈病變行支架術(shù)。冠狀動(dòng)脈雜交手術(shù)可能作為多支血管病變另一治療選擇，以提高療效-風(fēng)險(xiǎn)比[23]。

4?特殊臨床情況時(shí)血運(yùn)重建選擇

4.1?糖尿病：以往的研究指出，約20%～30%需要血運(yùn)重建的患者合并有糖尿病。后者使全身性動(dòng)脈粥樣硬化加速、動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常，導(dǎo)致彌漫性冠狀動(dòng)脈和外周血管病變。糖尿病也增加血運(yùn)重建術(shù)后冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。薈萃分析顯示，在低或中等SYNTAX記分（0～32分）患者，PCI與CABG的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)相似。但SYNTAX記分>32分患者，PCI的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高[13，24]。糖尿病多支血管病變患者，尤其在適合左內(nèi)乳動(dòng)脈行前降支搭橋時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮CABG或雜交手術(shù)[25，26]。

4.2?慢性腎?。洪L(zhǎng)期腎功能減退患者常伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。大規(guī)模注冊(cè)研究表明，SCAD伴慢性腎病患者血運(yùn)重建對(duì)死亡率減低有益，且CABG較PCI獲益更大，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大[27]。目前，介入操作技術(shù)進(jìn)步、術(shù)前充分準(zhǔn)備，使許多慢性腎病患者可以安全行PCI[28]。

4.3?瓣膜性心臟?。汗谛牟『喜⒅鲃?dòng)脈瓣狹窄患者，CABG和瓣膜置換聯(lián)合手術(shù)的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較單純瓣膜手術(shù)明顯增大，但遠(yuǎn)期生存率較高。不能耐受外科手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，可考慮行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）[29]。觀察性研究表明，TAVI術(shù)前或術(shù)中行PCI是安全、可行的[30]。缺血性二尖瓣反流患者CABG加二尖瓣修補(bǔ)術(shù)與單純CABG相比，減低反流嚴(yán)重性和左心室重構(gòu)，但對(duì)遠(yuǎn)期臨床心功能和生存率無明顯改善作用[31]。

4.4?需要長(zhǎng)期口服抗凝劑：心房顫動(dòng)、靜脈血栓栓塞性疾病或接受瓣膜置換患者，需要長(zhǎng)期口服華法令或其他新型抗凝藥物[32]。對(duì)這些患者PCI時(shí)選用新一代藥物洗脫支架，以減少出血并發(fā)癥[2，3]。

5?血運(yùn)重建后抗栓治療

抗血小板治療是SCAD伴或不伴冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者二級(jí)預(yù)防的重要措施。雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)預(yù)防冠心病患者血栓性并發(fā)癥和PCI后支架內(nèi)血栓形成至關(guān)重要，但須注意出血并發(fā)癥。后者與抗栓的療程和強(qiáng)度相關(guān)。中國(guó)和歐洲PCI指南推薦，SCAD患者植入新一代藥物洗脫支架后需雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月[2，3]，而美國(guó)指南則推薦12個(gè)月[33]。臨床上，對(duì)某些特殊人群（例如心房顫動(dòng)或以往接受人工瓣膜置入SCAD患者）在藥物洗脫支架術(shù)后需要三聯(lián)抗栓治療，旨在進(jìn)一步降低缺血事件。三聯(lián)抗栓包括阿司匹林+氯吡格雷（不用替格瑞洛）+一種口服抗凝劑。同時(shí)，需對(duì)這些患者作進(jìn)一步精確的缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)分層，采取個(gè)體化治療。此外，除普遍采用預(yù)防性質(zhì)子泵抑制劑外，還應(yīng)考慮引起反復(fù)發(fā)作血栓形成的血管造影因素（例如支架直徑和長(zhǎng)度、支架膨脹不全、血運(yùn)重建完全性）以及血循環(huán)生物標(biāo)志物等，以期獲得聯(lián)合抗栓藥物治療的最大益處[34～37]。我國(guó)和歐美心肌血運(yùn)重建指南推薦，對(duì)需要抗凝治療的患者，PCI后短期內(nèi)（1～3個(gè)月）應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療后，改用一種抗凝劑（例如華法令或新型口服抗凝藥）加氯吡格雷[2，3，33]。最近的研究指出，CABG后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑替格瑞洛）降低一年靜脈橋血管閉塞發(fā)生率[38]?？傊?，最新發(fā)布的我國(guó)SCAD診治指南提出對(duì)這些患者的血運(yùn)重建策略（PCI和CABG）的規(guī)范，原則上，心肌缺血癥狀明顯或存在大塊瀕危心肌的冠心病患者，血運(yùn)重建的獲益最大。新一代藥物洗脫支架的應(yīng)用和全動(dòng)脈化外科血運(yùn)重建使臨床療效顯著改善。不管實(shí)施何種血運(yùn)重建策略，內(nèi)科藥物治療（尤其是抗血小板和抗凝治療）仍是改善SCAD患者心血管預(yù)后的基礎(chǔ)。對(duì)于某一個(gè)體患者而言，血運(yùn)重建方法的選擇主要基于對(duì)患者具體臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、冠狀動(dòng)脈解剖和功能學(xué)測(cè)定，綜合多學(xué)科的作用，同時(shí)還應(yīng)考慮介入或外科醫(yī)生的技能和患者的意愿等，這些對(duì)優(yōu)化血運(yùn)重建策略極為重要。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、血栓防治專業(yè)委員會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì).穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2018，46（9）：680-694.

[2]Neumann FJ， Sousa-Uva M， Ahlesson A， et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J，2019，40（2）：87-165

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、血栓防治專業(yè)委員會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400.

[4]Holmes DR， Taggart DP. Revascularization in stable coronary artery disease： a combined perspective from an interventional cardiologist and a cardiac surgeon[J]. Eur Heart J，2016，37（24）：1873-1882.

[5]Dudek D， Dziewierz A， Stone G， et al. The year in Cardiology 2018： Coronary intervention[J]. Eur Heart J，2019，40（2）：195-203.

[6]Raber L， Mintz GS， Koskinas KC， et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 1： guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions[J]. Eur Heart J，2018，39（35）：3281-3300.

[7]Zhang J， Gao X， Kan J， et al. Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided implantation of drug-eluting stent in all-comers： the ULTIMATE trial[J]. J Am Coll Cardiol，2018，72（24）：3126-3137.

[8]Jones DA， Rathod KS， Koganti S， et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide percutaneous coronary intervention： outcomes from the Pan-London PCI Cohort[J]. JACC Cardiovasc Interv，2018，11（14）：1313-1321.

[9]Nishi T， Piroth Z， De Bruyne B， et al. Fractional flow reserve and quality-of-life improvement after percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease[J]. Circulation，2018，138（17）：1797-1804.

[10]Zimmermann FM， Omerovic E， Fournier S， et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention vs. medical therapy for patients with stable coronary lesions： meta-analysis of individual patient data[J]. Eur Heart J，2019，40（2）：180-186.

[11]Escaned J， Ryan N， Mejia-Renteria H， et al. Safety of the deferral of coronary revascularization on the basis of instantaneous wave-free ratio and fractional flow reserve measurements in stable coronary artery disease and acute coronary syndromes[J]. JACC Cardiovasc Interv，2018， 11（23）：1437-1449.

[12]Koltowski L， Zaleska M， Maksym J， et al. Quantitative flow ratio derived from diagnostic coronary angiography in assessment of patients with intermediate coronary stenosis： a wire-free fractional flow reserve study[J]. Clin Res Cardiol，2018，107（9）：858-867.[13]Windecker S， Neumann FJ， Juni P， et al. Considerations for the choice between coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention as revascularization strategies in major categories of patients with stable multivessel coronary artery disease： an accompanying article of the task force of the 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J，2019，40（2）：204-212.

[14]Bangalore S， Guo Y， Samadashvili Z， et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for multivessel coronary disease[J]. N Engl J Med，2015，372（13）：1213-1222.

[15]van Nunen LX， Zimmermann FM， Tonio PA， et al. Fractional flow reserve versus angiography for guidance of PCI in patients with multivessel coronary artery disease （FAME）： 5-year follow-up of a randomized controlled trial[J]. Lancet，2015，386（10006）：1853-1860.

[16]Diamond J， Madhavan MV， Sabik JF， et al. Left main percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with prior cerebrovascular disease： Results from the EXCEL trial[J]. JACC Cardiovasc Interv ，2018， 11（24）：2441-2450.

[17]Kim C， Hong SJ， Ahn CM， et al. Patient-centered decision-making of revascularization strategy for left main or multivessel coronary artery disease[J]. Am J Cardiol，2018，122（12）：2005-2013.

[18]Shavelle DM， Banerjee S， Maini B， et al. Comparison of outcomes of percutaneous coronary intervention on native coronary arteries versus on saphenous venous aorta coronary conduits in patients with low left ventricular ejection fraction and Impella device implantation achieved or attempted （from the PROTECT II randomized trial and the cVAD registry）[J]. Am J Cardiol，2018，122（6）：966-972.

[19]沈迎，丁風(fēng)華，張瑞巖，等.慢性冠狀動(dòng)脈完全阻塞病理生理機(jī)制和治療策略[J].中國(guó)介入心臟學(xué)雜志，2019，27（1）：3-5.

[20]Stone GW. Percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions： Conquering the final frontier[J]. JACC Cardiovasc Interv，2018，11（14）：1336-1339.

[21]Werner GS， Martin-Yuste V， Hildick-Smith D， et al. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions[J]. Eur Heart J，2018，39（26）：2484-2493.

[22]Lee JH， Kim CY， Kim N， et al. Coronary collaterals function and clinical outcome between patients with acute and chronic total occlusion[J]. JACC Cardivasc Int，2017，10（6）：585-593.

[23]Gaudino M， Bakaeen F， Davierwala P， et al. New strategies for surgical myocardial revascularization[J]. Circulation，2018，138（19）：2160-2168.

[24]Farkouh ME， Domanski M， Dangas GD， et al. FREEDOM Follow-On study investigators. Long-term survival following multivessel revascularization in patients with diabetes （FREEDOM Follow-On Study）[J]. J Am Coll Cardiol，2019，73（6）：629-638.

[25]Kogan A， Ram E， Levin S， Fisman EZ， et al. Impact of type 2 diabetes mellitus on short-and long-term mortality after coronary artery bypass surgery[J]. Cardiovasc Diabetol，2018，17（1）：151.

[26]Head SJ， Milojevic M， Daemen J， et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease： a pooled analysis of individual patient data[J]. Lancet，2018，391（10124）：939-948.

[27]Shroff GR， Chang TI. Risk stratification and treatment of coronary disease in chronic kidney disease and end-stage kidney disease[J]. Semin Nephrol，2018，38（6）：582-599.

[28]Giustino G， Mehran R， Serruys PW， et al. Left main revascularization with PCI or CABG in patients with chronic kidney disease： EXCEL trial[J]. J Am Coll Cardiol，2018，72（7）：754-765.

[29]Mayr B， Firschke C， Erlebach M， et al. Transcatheter aortic valve implantation and off-pump coronary artery bypass surgery： an effective hybrid procedure in selected patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2018，27（1）：102-107.

[30]Inohara T， Hayashida K， Yashima F， et al. “Dual role” guiding catheter： a new technique for patients requiring coronary protection during transcatheter aortic valve implantation[J]. Cardiovasc Interv Ther，2016，31（2）：131-135.

[31]Salmasi MY， Harky A， Chowdhury MF， et al. Should the mitral valve be repaired for moderate ischemic mitral regurgitation at the time of revascularization surgery[J]. Card Surg，2018，33（7）：374-384.

[32]Sindet-Pedersen C， Lamberts M， Staerk L， et al. Combining oral anticoagulants with platelet inhibitors in patients with atrial fibrillation and coronary disease[J]. J Am Coll Cardiol，2018，72（15）：1790-1800.

[33]沈迎，張瑞巖，沈衛(wèi)峰.冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療策略進(jìn)展-ACC/AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南更新解讀[J].心腦血管病防治，2016，16（3）：169-170.

[34]Effron MB， Gibson CM. Dual （anticoagulant plus single antiplatelet） vs triple （anticoagulant plus dual antiplatelet） antithrombotic therapy-“Real world” experience[J]. Prog Cardiovasc Dis，2018，60（4-5）：531-536.

[35]Mehta SR， Bainey KR， Cantor WJ， et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy[J]. Can J Cardiol，2018，34（3）：214-233.

[36]Sindet-Pedersen C， Staerk L， Lamberts M， et al. Use of oral anticoagulants in combination with antiplatelet（s） in atrial fibrillation[J]. Heart，2018，104（11）：912-920.

[37]Ono F， Tanaka S， Nakao YM， et al. Utilization of anticoagulant and antiplatelet agents among patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention-Retrospective cohort study using a nationwide claims database in Japan[J]. Circ J，2018，82（2）：361-368.

[38]Zhao Q， Zhu Y， Xu Z， et al. Effect of ticagrelor plus aspirin， ticagrelor alone， or aspirin alone on saphenous vein graft patency 1 year after coronary artery bypass grafting： A randomized clinical trial[J]. JAMA，2018，319（16）：1677-1686.

（收稿日期：2019-2-18）