李傳傳 任明明 陳立波 韓振 李敬來 馮鋼 許志峰 于洋 顧承雄

[摘?要]?目的?合并雙支冠狀動脈疾?。–AD）的中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全（IMR）的患者比較先行皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI），后行微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)（MIVS）與選用冠狀動脈旁路移植術(shù)聯(lián)合二尖瓣手術(shù)（CABG+MVS）臨床效果比較。方法?在北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管病外科住院患者3358例中，接受PCI+MIVS 18例，CABG+MVS 24例，兩組患者進行手術(shù)效果比較。結(jié)果?PCI+MIVS組與CABG+MVS組二尖瓣修復(fù)率、術(shù)后并發(fā)癥住院總時間、1月內(nèi)死亡率、心力衰竭、1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組體外循環(huán)時間[（141.12±25.39）min vs （202.67±45.94）min]和主動脈阻斷時間[（78.63±17.85）mis vs （129.44±33.72）min]和呼吸機輔助時間[（17.42±3.88）h vs （24.54±2.63）h]和輸注紅細胞單位[3.54（1-5） VS 1.56（0-2）]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?中重度IMR合并雙支CAD的患者選擇PCI+MIVS治療方式可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

[關(guān)鍵詞]?冠狀動脈旁路移植術(shù);缺血性二尖瓣關(guān)閉不全;微創(chuàng)瓣膜手術(shù);經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;二尖瓣手術(shù)

中圖分類號：R654.2

文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2019）02-0124-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.005

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全（IMR）是心肌梗死（MI）后常見的并發(fā)癥，大約50%的患者在心肌梗死后發(fā)生IMR，超過10%的患者中發(fā)生中度或重度[1]。IMR存在預(yù)示者預(yù)后不良。研究表明嚴(yán)重程度越高長期生存期就越短，即使是輕微的IMR，死亡率也會比其它的患者增加17%[2]。采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)（PCI+MIVS）的分期手術(shù)可能伴隨冠狀動脈疾?。–AD）和IMR風(fēng)險[3]。與傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和瓣膜手術(shù)比，分期手術(shù)有較低的發(fā)病率和較短的住院時間，報告的1年和4年生存率分別為92%和88%[4，5]。本文比較PCI+MIVS與常規(guī)CABG+二尖瓣手術(shù)（MVS）的結(jié)果。

1?資料與方法

1.1?臨床資料：選取2013年6月1日至2018年7月1日在北京大學(xué)深圳醫(yī)院住院患者3358例中，伴有雙支血管CAD和中度至重度IMR的患者42例，接受PCI+MIVS 18例，CABG+MVS 24例。其中男29例，女13例，年齡55～80歲，平均（68.84±2.97）歲。有吸煙史17例，飲酒22例。其中37例明確有心肌梗死病史（心肌梗死時間大于1個月），血管病變支數(shù)（2.46±0.66）支。術(shù)前心功能（NYHA）lI級8例，Ⅲ級29例，Ⅳ級5例。二尖瓣中量反流20例，大量反流22例[根據(jù)二尖瓣反流面積占左心房的比率，分為少量（<20%）、中量（20%～40%）、大量（>40%）]。術(shù)前心律失常20例。主要合并疾病有高血壓病42例，糖尿病16例，高脂血癥35例，周圍血管疾病8例，慢性阻塞性肺病（COPD）5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前肝腎等其他器官功能衰竭;（2）既往接受心臟手術(shù);（3）合并主動脈瓣手術(shù)。兩組患者的一般臨床特征，見表1。

1.2?方法：全部CABG+二尖瓣成形術(shù)后或置換術(shù)：常規(guī)氣管內(nèi)插管后放經(jīng)食管超聲心動探頭，取胸部正中切口，建立體外循環(huán)，灌注保護心肌。首先對擬行旁路血管移植的病變冠狀動脈的靶血管作旁路遠端吻合，左前降支均與左乳內(nèi)動脈吻合，其余血管采用大隱靜脈作旁路移植血管。二尖瓣成形術(shù)包括：瓣葉脫垂部切除、二尖瓣交界區(qū)瓣環(huán)成形、人工腱索、腱索轉(zhuǎn)移、后瓣葉擴大、雙孔二尖瓣成形等技術(shù)。PCI+MIVS組，先進行PCI手術(shù)，數(shù)天后再進行微創(chuàng)瓣膜手術(shù)。通過右側(cè)胸腔小切口和低半側(cè)胸骨正中切口兩種術(shù)式進行微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)。建立動脈、靜脈通路。選擇上半胸骨正中切口的術(shù)式暴露術(shù)野。順灌心臟停搏可通過直接冠狀動脈插管或常規(guī)的逆行途徑或經(jīng)頸靜脈途徑進行。打開二尖瓣進行二尖瓣手術(shù)。

1.3?統(tǒng)計學(xué)處理：所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料正態(tài)分布以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的變量用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

在接受PCI+MIVS治療的18例患者中。PCI+MIVS組與CABG+MVS組在體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間，呼吸機輔助時間和輸注紅細胞單位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩種手術(shù)方法的二尖瓣修復(fù)率，術(shù)后并發(fā)癥，住院總時間，30天死亡率和1年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3?討論

IMR機制主要與MI后左心室重構(gòu)有關(guān)，包括乳頭肌移位和小葉束縛，閉合力減小，環(huán)狀擴張[6]。因此，是功能性二尖瓣返流的一個子集，IMR的治療一直是爭議的問題，這是由于缺乏臨床數(shù)據(jù)和有力證據(jù)。疾病本身的獨特性使得最佳治療方法存爭議，心臟外科醫(yī)生在治療IMR可能會根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗做手術(shù)決定[7]。Jonathan等[8]采用回顧性分析方法研究42例具有雙支病變IMR的患者圍手術(shù)期死亡率均較高，分別為19%（CABG）和24%（CABG+MV），與使用歐洲預(yù)測的死亡率相比略有增加。因此無論哪種手術(shù)方式，手術(shù)風(fēng)險都較高。

過去的一些研究顯示，雙支病變IMR的患者單獨選用CABG和二尖瓣修復(fù)聯(lián)合CABG術(shù)，會增加圍手術(shù)期死亡率[9]，因此Meng-lin等[10]推薦聯(lián)合方法手術(shù)治療IMR，建議擇手術(shù)風(fēng)險較低的患者。然而最近研究發(fā)現(xiàn)，通過在CABG+MVS，圍手術(shù)期死亡率沒有增加[11，12]，從這個角度來看，合并雙支CAD和IMR患者也可以選擇聯(lián)合手術(shù)。本文通過分階段PCI治療，然后行MIVS與選用CABG+MVS進行臨床效果比較。本研究為IMR患者，一般基礎(chǔ)疾病較多，往往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、周圍血管病、COPD等病史。接受CABG+MVS的患者手術(shù)風(fēng)險較高，手術(shù)死亡率為4.1%～9.8%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為7%～11.6%[13]。因此，對于IMR的患者先行PCI，然后再行MIVS的方法可以減少創(chuàng)傷降低手術(shù)風(fēng)險。這種手術(shù)方式已被證明可以減少手術(shù)后心房顫動，傷口感染和輸血，加快術(shù)后恢復(fù)[14，15]。在本研究中，PCI+MIVS對比CABG+MVS手術(shù)時間縮短和術(shù)中出血量減少存在優(yōu)勢，既往研究也有這樣結(jié)論[16]。