李秋生 邢中強(qiáng) 馮 峰 呂海濤 張建生 劉建華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，石家莊 050000)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodeneetomy，PD)是目前治療壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已逐漸在國內(nèi)大型的腔鏡中心開展，術(shù)后出血是主要并發(fā)癥之一，大多數(shù)是由于胰漏所致，術(shù)后假性動(dòng)脈瘤破裂所導(dǎo)致的出血在臨床并不多見。我科2013年11月～2018年 6月行LPD 410例，其中2例LPD術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：女，54歲。因胰頭癌于2016年12月7日行LPD。術(shù)中情況：腹腔內(nèi)無粘連，胰腺全程質(zhì)硬，胰頭處可及質(zhì)硬腫物，肝動(dòng)脈及門靜脈未受侵，行胰腺全系膜切除，血管走行無變異，肝總動(dòng)脈鞘內(nèi)骨骼化，腸系膜上動(dòng)脈鞘外骨骼化，胰腸吻合口前后各置腹腔引流管1根。術(shù)后引流管量每日量約100 ml，引流液淀粉酶不高，未證實(shí)胰漏存在，術(shù)后11 d出院。術(shù)后32 d因突發(fā)嘔血再次入院，量約1000 ml。強(qiáng)化CT考慮肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，急行腹腔動(dòng)脈造影證實(shí)肝總動(dòng)脈起始部有一直徑約25 mm假性動(dòng)脈瘤破裂出血(圖1)，擬行覆膜支架治療。術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)絲難以進(jìn)入瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈，遂轉(zhuǎn)至手術(shù)室行開腹探查+腹腔動(dòng)脈瘤切除+胰液外引流術(shù)，術(shù)中證實(shí)胰腸吻合口愈合良好，肝總動(dòng)脈起始部假性動(dòng)脈瘤破裂出血，空腸襻與假性動(dòng)脈瘤緊密粘連，腸壁充當(dāng)假性動(dòng)脈瘤部分瘤壁，發(fā)生破裂時(shí)血液由此處進(jìn)入空腸導(dǎo)致消化道出血，從而導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生。切除假性動(dòng)脈瘤，縫扎肝總動(dòng)脈根部。術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU，術(shù)后第5天再次出現(xiàn)嘔血，量約400 ml，未給予特殊檢查，患者凝血功能較差(PT 18.6 s，PA 44%，AT 55%)，給予糾正凝血及對(duì)癥支持治療后出血停止。術(shù)后10 d再次出現(xiàn)嘔血，量約200 ml，此時(shí)患者病情危重，總膽紅素190 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，凝血功能差(PT：19.1 s，PA：38%，AT：45%)，肝功能衰竭(ALB 21.6 g/L，TBIL 273 μmol/L)，經(jīng)搶救無效后臨床死亡。考慮患者死亡原因?yàn)楦喂δ芩ソ吆喜⑾莱鲅?/p>

病例2：女，62歲。因胰頭癌于2017年10月30日行LPD。術(shù)中情況：腹腔內(nèi)無粘連，胰腺質(zhì)硬，胰頭處可及質(zhì)硬腫物，肝動(dòng)脈及門靜脈未受侵，術(shù)中行胰腺全系膜切除，血管走行無變異，肝總動(dòng)脈鞘內(nèi)骨骼化，腸系膜上動(dòng)脈鞘外骨骼化，胰腸吻合口前后各置腹腔引流管1根。術(shù)后最初引流管量每日量約300 ml，為淡血性，引流液淀粉酶不高，術(shù)后頻發(fā)持續(xù)性腹痛，且無其他特殊并發(fā)癥，給予止疼、鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療。術(shù)后16 d疼痛癥狀消失，當(dāng)日下午突發(fā)嘔血，量約300 ml，急行腹腔動(dòng)脈造影證實(shí)肝總動(dòng)脈上可見一直徑約20 mm假性動(dòng)脈瘤破裂出血(圖2)，考慮胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)殘端可能性最大，行肝總動(dòng)脈覆膜支架置入(圖3)，止血成功。術(shù)后患者腹痛消失。術(shù)后未來醫(yī)院復(fù)診，經(jīng)電話隨訪10個(gè)月，存活。

2 討論

腹部手術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成在臨床上并不多見。Tessier等[1]報(bào)道17例腹部術(shù)后假性動(dòng)脈瘤，并對(duì)136例腹部術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為腹部手術(shù)后假性動(dòng)脈瘤較為罕見，但發(fā)生破裂出血較為常見。我中心2013年11月～2018年6月410例LPD中，術(shù)后形成假性動(dòng)脈瘤2例。假性動(dòng)脈瘤形成的具體機(jī)制尚不清楚。醫(yī)源性因素，即手術(shù)所導(dǎo)致的動(dòng)脈損傷被認(rèn)為是假性動(dòng)脈瘤形成的主要原因之一[2]，其他原因還包括胰漏發(fā)生所導(dǎo)致的血管腐蝕以及炎性反應(yīng)或感染等。當(dāng)血壓一過或持續(xù)性增高，假性動(dòng)脈瘤會(huì)在血流的沖擊下逐漸增大，壓迫周圍組織從而引起腹痛，并最終破裂出血。腹痛、腹脹、腹腔出血、嘔血及便血是假性動(dòng)脈瘤破裂出血常見的臨床癥狀，而前哨出血一般被視為是大出血的前兆[3]。增強(qiáng)CT檢查是假性動(dòng)脈瘤早期發(fā)現(xiàn)和診斷有效手段，動(dòng)脈血管造影是目前臨床上對(duì)于假性動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)點(diǎn)是可同期實(shí)現(xiàn)診斷與治療。

圖1 DSA示肝動(dòng)脈起始部假性動(dòng)脈瘤 圖2 DSA示肝總動(dòng)脈上假性動(dòng)脈瘤形成，GDA殘端可能性最大，放置覆膜支架后止血成功 圖3 肝總動(dòng)脈覆膜支架置入

目前認(rèn)為PD術(shù)后胰腸吻合口周圍的動(dòng)脈(胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈)是假性動(dòng)脈瘤形成的常見部位[4]。本組1例形成部位在肝總動(dòng)脈，1例位于胃十二指腸動(dòng)脈殘端。Otah等[5]報(bào)道5例假性動(dòng)脈瘤中，2例位于右肝動(dòng)脈，2例位于左肝動(dòng)脈，1例位于胃十二指腸動(dòng)脈殘端。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤破裂出血的時(shí)間，Kanazawa等[6]報(bào)道1例術(shù)后44 d發(fā)生假性動(dòng)脈瘤破裂出血，Harvey等[7]報(bào)道5例術(shù)后假性動(dòng)脈瘤破裂出血的平均時(shí)間為19 d(12～28 d)。本組2例均以消化道出血為主要癥狀，且均伴隨前哨出血，同時(shí)2例伴有腹痛，出血時(shí)間分別為術(shù)后32、16 d。1例術(shù)后一直訴腹部疼痛，難以耐受，經(jīng)常規(guī)止痛對(duì)癥處理后無明顯緩解，出現(xiàn)消化道出血癥狀后腹痛癥狀緩解，DSA顯示肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成，動(dòng)脈瘤破裂出血進(jìn)入消化道，于肝總動(dòng)脈行覆膜支架置入，止血成功。反思病人早期劇烈疼痛可能與瘤體局部張力高有關(guān)，發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂后張力降低，疼痛緩解。1例發(fā)病時(shí)已康復(fù)出院，在院外突發(fā)消化道出血。可見，腹部手術(shù)后假性動(dòng)脈瘤以術(shù)后延遲性出血為主要癥狀，來勢兇猛，往往需要急救處理。1例介入止血失敗后行手術(shù)治療，術(shù)中仔細(xì)探查，胰腸吻合口均愈合良好，血液經(jīng)由胰腸吻合口與膽腸吻合口之間的空腸襻進(jìn)入胃腸道導(dǎo)致消化道出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)此空腸襻與假性動(dòng)脈瘤緊密粘連，腸壁充當(dāng)假性動(dòng)脈瘤部分瘤壁，發(fā)生破裂時(shí)血液由此處進(jìn)入空腸導(dǎo)致消化道出血，分析考慮可能由于術(shù)中鉗夾損傷空腸漿膜，空腸粘連于血管壁，發(fā)生動(dòng)脈瘤后壓力增高，破潰于消化道內(nèi)，引發(fā)消化道大出血。

張宗利等[8]報(bào)道3例開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreatoduodeneetomy，OPD)后假性動(dòng)脈瘤形成。宋軍民等[9]評(píng)估胰腺術(shù)后出血因素，認(rèn)為胰漏是PD術(shù)后形成假性動(dòng)脈瘤的常見原因。本組2例均無胰漏證據(jù)。1例放置覆膜支架后痊愈，且無發(fā)熱，腹腔包裹等現(xiàn)象，亦無明確胰漏發(fā)生;另1例出血前無發(fā)熱現(xiàn)象，CT也無滲液包裹情況，術(shù)中探查腹腔內(nèi)亦無胰漏征象。我們認(rèn)為此2例假性動(dòng)脈瘤與胰漏相關(guān)性不大。與開腹手術(shù)不同，腹腔鏡下器械操作(對(duì)血管的鉗夾、牽拉，激發(fā)生物夾發(fā)力過猛)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷和過度骨骼化及超聲刀機(jī)械臂對(duì)血管外膜造成的損傷[10]可能是造成LPD術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成的另外兩大主要原因。

在410例LPD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們總結(jié)預(yù)防醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤形成的幾條建議：①在切除和清掃過程中， 往往需要進(jìn)行術(shù)野暴露等操作，此時(shí)應(yīng)避免對(duì)已骨骼化的血管進(jìn)行鉗夾、牽拉、撕扯，一方面會(huì)增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可能會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜形成損傷。②GDA殘端作為LPD術(shù)后出血的高危部位，完成鞘外清掃即可，不建議過度“骨骼化”，以降低該部位術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。③使用生物夾夾閉動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緩慢閉合，切勿發(fā)力過猛對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜形成切割，導(dǎo)致其損傷，從而在動(dòng)脈斷端形成假性動(dòng)脈瘤。④在使用超聲刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及血管“裸化”時(shí)，多進(jìn)行鈍性分離操作，盡量減少在血管周圍的直接激發(fā)，尤其避免震動(dòng)臂激發(fā)狀態(tài)時(shí)直接接觸血管壁，建議用墊片端靠近血管側(cè)，以免對(duì)血管壁的造成損傷。⑤吻合完成后，我們目前常規(guī)將大網(wǎng)膜上提覆蓋住已“骨骼化”的血管，根據(jù)我們目前的經(jīng)驗(yàn)，這種方法可以在血管周圍形成有效的保護(hù)性包裹，以達(dá)到預(yù)防出血的目的。術(shù)后出院前常規(guī)行上腹部增強(qiáng)CT復(fù)查，可以做到早診斷、早治療。