朱紹輝，侯 棟，薛明輝，房祥杰，孟 濤，李鵬輝

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第2位[1]。以外科手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療是胃癌治療的基本模式。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)、完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)等已經(jīng)成為早期胃癌的主要手術(shù)方式[2]。食管-空腸吻合是腹腔鏡胃癌手術(shù)中消化道重建的難點(diǎn)[3],術(shù)中可靠的食管-空腸吻合口加固對(duì)于預(yù)防術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、吻合口出血等吻合口并發(fā)癥至關(guān)重要。隨著吻合器械、食管-空腸吻合方式及食管-空腸吻合口加固方式的進(jìn)步，吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降，但目前研究顯示其并發(fā)癥發(fā)生率仍然達(dá)1.2%～14.6%[4]。臨床上常用的食管-空腸吻合口加固方式包括懸吊法減少食管-空腸吻合口張力、Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口和3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固食管-空腸吻合口等,但目前關(guān)于Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口和3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固食管-空腸吻合口的療效及安全性比較研究較少。本研究旨在比較Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口和3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固食管-空腸吻合口的臨床效果及安全性，以期為臨床選擇更優(yōu)的食管-空腸吻合口加固方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2020年10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)+食管-空腸Roux-en-Y手術(shù)治療的58例胃癌患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃腫瘤活檢病理診斷明確；(2)全腹部CT、上消化道造影等影像學(xué)檢查提示腫瘤分期cT1N0M0-cT2N1M0；(3)術(shù)前胸部CT檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)無上腹部手術(shù)史、外傷史；(5)術(shù)前無全身化學(xué)治療、局部放射治療等新輔助治療個(gè)人史；(6)凝血功能正常；(7)未合并其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有重大基礎(chǔ)疾病；(2)臨床資料不完整。根據(jù)食管-空腸吻合口加固處理方式將患者分為觀察組(n=35)和對(duì)照組(n=23)。觀察組：男23例，女12例；年齡51～75(63.70±6.33)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 19.1～30.1(22.70±2.67)kg·m-2。對(duì)照組：男15例，女8例；年齡53～75(64.29±6.65)歲；BMI 19.0～29.9(23.67±3.36)kg·m-2。2組患者的年齡、性別、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2 d，2組患者均給予清流質(zhì)膳食，應(yīng)用改善呼吸功能藥物；術(shù)前1 d給予口服乳果糖、電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前6～8 h禁食水，手術(shù)日清晨留置胃管。

1.2.2 腹腔鏡下游離全胃、清掃淋巴結(jié)2組患者均在腹腔鏡下完成全胃游離及淋巴結(jié)清掃：患者全身麻醉成功后，取水平仰臥頭高“人”字型位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾。“五孔法”建立腹部操作空間，探查肝臟、膽囊、脾臟、小腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜腹壁及盆腔等無明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹腔鏡游離全胃并依次清掃各組淋巴結(jié)(1、2、3、4、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a組，腫瘤侵及食管時(shí)+19、20、110、111組)。

1.2.3 輔助上腹部小切口腸道吻合重建取上腹部正中切口，長(zhǎng)約8 cm，切開皮膚、皮下及腹壁各層進(jìn)入腹腔，切口放置一次性切口保護(hù)器。距幽門遠(yuǎn)端2 cm應(yīng)用直線切割閉合器切斷十二指腸球部，十二指腸斷端應(yīng)用3-0可吸收抗菌微喬線間斷漿肌層加固包埋。賁門上約6 cm處做食管側(cè)預(yù)切線(距腫瘤近端>4 cm)，于食管側(cè)預(yù)切線以荷包鉗行荷包縫合并切斷食管左側(cè)3/4，退出荷包鉗，組織鉗提起食管斷端，將25 mm一次性圓形吻合器底座置入食管斷端，牢靠固定吻合器底座后完全切斷食管，將胃、各組淋巴結(jié)(1、2、3、4、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a組，腫瘤侵及食管時(shí)+19、20、110、111組)、大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶等一并取出。距屈氏韌帶15 cm處離斷空腸，近端空腸置入一次性圓形吻合器底座，距遠(yuǎn)端空腸約20 cm切一小孔，經(jīng)該孔置入一次性圓形吻合器主件并于 40 cm處穿出，行空腸與空腸端側(cè)吻合，再經(jīng)該孔置入一次性圓形吻合器主件經(jīng)閉合后的空腸遠(yuǎn)斷端穿出后行食管-空腸端端吻合。在以上操作的基礎(chǔ)上，觀察組患者采用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口；對(duì)照組患者采用8根3-0可吸收抗菌微喬線等分間斷全層加固食管-空腸吻合口。空腸側(cè)孔以一次性切割閉合器予以閉合，3-0可吸收抗菌微喬線間斷漿肌層包埋各吻合口，關(guān)閉小腸系膜裂孔。營(yíng)養(yǎng)管置入空腸-空腸吻合口遠(yuǎn)端20 cm，胃管置于空腸-空腸端側(cè)吻合口上方。檢查各吻合口、閉合口無滲漏，手術(shù)視野無活動(dòng)性出血，十二指腸殘端旁、食管-空腸吻合口旁、脾窩各留置腹腔引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、食管-空腸吻合口加固時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后出血、吻合口瘺、發(fā)熱、切口感染、術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況以及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況觀察組患者食管-空腸吻合口加固時(shí)間為(6.37±1.69)min，手術(shù)時(shí)間為(327.00±49.82)min，術(shù)中出血量為(99.00±8.90)mL。對(duì)照組患者食管-空腸吻合口加固時(shí)間為(14.95±2.09)min，手術(shù)時(shí)間為(345.00±32.64)min，術(shù)中出血量為(112.90±9.59)mL。觀察組患者食管-空腸吻合口加固時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.200，P<0.05)；2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.450、1.040，P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間分別為(3.06±0.52)、(19.77±4.18)d，對(duì)照組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間分別為(3.36±0.74)、(21.00±4.51)d；2組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.710、1.004，P>0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后發(fā)生出血1例(2.9%)、吻合口瘺3例(8.6%)、發(fā)熱5例(14.3%)、切口感染2例(5.7%)；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生出血5例(21.7%)、吻合口瘺3例(13.0%)、發(fā)熱4例(17.4%)、切口感染2例(8.7%)； 觀察組患者術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.335，P<0.05)；2組患者術(shù)后吻合口瘺、發(fā)熱、切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.299、0.102、0.192，P>0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較2組患者術(shù)后均隨訪13個(gè)月，隨訪期觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例(5.7%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例(8.7%)；2組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.192，P>0.05)。

3 討論

既往研究顯示，完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的手術(shù)安全性不亞于腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)[5]，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[6-7]，但完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合要求高、腸道重建使用高值耗材多，因此，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)依然是多數(shù)醫(yī)院的首選。食管-空腸吻合是腹腔鏡胃癌手術(shù)重要的操作步驟之一[8]。既往學(xué)者提出了多種食管-空腸吻合方式及食管-空腸吻合口加固方式，主要的食管-空腸吻合方式包括使用食管空腸管型或圓型吻合器的端側(cè)吻合法(反穿刺法、Orvil法)、食管空腸側(cè)側(cè)吻合(Overlap)法[9]、功能性端端吻合(FEEA)法、π形食管空腸吻合法[10-11]和使用直線切割閉合器的三角吻合法，食管-空腸吻合口加固方式主要包括懸吊法減少食管-空腸吻合口張力、Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口和3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固食管-空腸吻合口等。但目前仍無公認(rèn)“最完美”的食管-空腸吻合方式及食管-空腸吻合口加固方式。

食管-空腸吻合口出血是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。食管-空腸吻合口出血的主要原因包括術(shù)中選取吻合器種類及大小不當(dāng)、激發(fā)吻合器作用力及作用時(shí)間不足、周圍組織嵌入吻合口導(dǎo)致吻合口邊緣的小血管閉合不牢靠等。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生術(shù)后出血1例(2.9%)，對(duì)照組患者發(fā)生術(shù)后出血5例(21.7%)，觀察組患者術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析其原因，使用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口具有吻合口對(duì)合牢靠、作用力均勻、吻合口低張力等優(yōu)點(diǎn)，與3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固食管-空腸吻合口相比，延長(zhǎng)了縫線對(duì)抗吻合口張力的時(shí)間[12]，有效預(yù)防了激發(fā)吻合器作用力及作用時(shí)間不足、吻合口邊緣小血管閉合不牢靠所導(dǎo)致的出血、創(chuàng)面滲血的發(fā)生，促進(jìn)局部有效血液循環(huán)網(wǎng)的建立，加速吻合口愈合。另外，食管平滑肌為縱行肌層，使用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口時(shí)免打結(jié)、提線作用力可控，可有效避免采用3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固吻合口打結(jié)時(shí)因用力不當(dāng)造成食管平滑肌撕裂所引起的吻合口局部出血。

食管-空腸吻合口瘺是胃癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。食管-空腸吻合口張力過高、局部供血不佳是吻合口瘺的常見原因[4]，保證吻合口無張力或低張力以及良好的血運(yùn)是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率(8.6%)低于對(duì)照組(13.0 %)，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口與3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固吻合口在降低食管-空腸吻合口瘺發(fā)生率方面效果相當(dāng)。分析其原因可能為，Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口與3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固食管-空腸吻合口均可有效對(duì)抗吻合口局部張力、增加吻合口局部血運(yùn)以及加速微循環(huán)的重建，進(jìn)而減少食管-空腸吻合口瘺的發(fā)生。

本研究患者術(shù)后規(guī)律隨訪13個(gè)月，患者均未發(fā)生吻合口狹窄，使用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口不會(huì)增加術(shù)后近期吻合口狹窄的發(fā)生率，由于隨訪時(shí)間的限制，Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口術(shù)后遠(yuǎn)期吻合口狹窄的發(fā)生情況需要進(jìn)一步隨訪研究。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者食管-空腸吻合口加固時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示使用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口較3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固吻合口具有操作時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)中應(yīng)用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口與3-0可吸收抗菌微喬線間斷全層加固食管-空腸吻合口在降低食管-空腸吻合口瘺發(fā)生率方面效果相當(dāng)，而Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固吻合口在降低食管-空腸吻合口出血發(fā)生率、縮短食管-空腸吻合口加固時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。但由于本研究樣本量較小，診療條件有限，且為單中心研究，尚需更多的臨床研究加以證實(shí)。