王加旭 邵水霖 吳繼功 張樂樂 高 博 李海俠 關(guān) 鑫

(解放軍第306醫(yī)院骨科，北京 100010)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation,RLDH)指經(jīng)初次椎間盤切除術(shù)后，原腰腿癥狀緩解至少6個月，又在相同節(jié)段殘余髓核向同側(cè)或?qū)?cè)再次突出，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)肢體出現(xiàn)疼痛、麻木或功能障礙等癥狀[1]，文獻報道腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率可達7.5%～18.1%[2～4]。多數(shù)學(xué)者認為，復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥仍建議手術(shù)治療，但由于初次手術(shù)后瘢痕組織增生，往往造成手術(shù)風險增大，如硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等，因此多選擇開放融合。近10年來，由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，多種微創(chuàng)技術(shù)方法如后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤手術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)、經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)等[5]已成為多數(shù)醫(yī)院治療腰椎間盤突出癥的首選，但經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的報道較少。我院從2014年1月起應(yīng)用PTED治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，至2016年4月完成48例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男33例，女15例。年齡25～76歲，平均51.4歲。初次手術(shù)為單純髓核摘除28例，PELD 15例，射頻消融5例。初次手術(shù)后無痛期7～180個月，平均44.7月。均有不同程度的腰痛伴下肢放射痛，患側(cè)直腿抬高試驗陽性，保守治療效果不佳。行腰椎X線、CT及MRI檢查，復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥診斷明確，再突出位置位于中央10例，旁中央23例，椎間孔內(nèi)7例，椎間孔外8例；40例椎間盤突出復(fù)發(fā)與初次手術(shù)位于同側(cè)，8例對側(cè)復(fù)發(fā)突出；復(fù)發(fā)節(jié)段L3/41例，L4/541例，L5/S16例。

納入標準：腰椎間盤突出癥手術(shù)后癥狀明顯緩解并恢復(fù)正常生活或工作至少6個月，影像學(xué)顯示復(fù)發(fā)的突出椎間盤位于同一節(jié)段的同側(cè)或雙側(cè)，經(jīng)保守治療3個月以上無明顯效果。

排除標準：①腰椎失穩(wěn)、感染或腫瘤；②相鄰節(jié)段椎間盤突出退變；③長期慢性腰痛。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前腰椎MRI檢查明確穿刺方向，腰椎CT檢查明確有無椎間盤鈣化。全部手術(shù)由同一位醫(yī)師在局麻下完成，器械由joimax(德國)公司提供。采用常規(guī)TESSYS入路行PTED[6]，具體如下(以L4/5左側(cè)為例)：患者取俯臥位于弓形腰橋上，在G形臂X線機透視下確定穿刺點體表定位并標記：①棘突正中連線；②L5椎體上終板線；③兩者交叉點與L5上關(guān)節(jié)突尖部連線；④旁開正中線11～13 cm做軀干平行線。③與④交叉點即為手術(shù)穿刺點。穿刺點浸潤麻醉(1%利多卡因+1%羅哌卡因1∶1混合液5 ml)并沿途至上關(guān)節(jié)突浸潤麻醉。用18號穿刺針，掌握好頭傾及外展角度，由進針點向上關(guān)節(jié)突尖部方向穿刺，觸碰到骨性結(jié)構(gòu)(上關(guān)節(jié)突尖部)后透視確認，部位追加浸潤麻醉3～5 ml，繼續(xù)向椎間孔、椎管方向深入進針，并透視確認穿刺針尖部正位上到達L5上終板中點，側(cè)位到達L5椎體后上緣，調(diào)整方向進入間盤內(nèi)并注射造影劑或亞甲藍。插入導(dǎo)絲，取出穿刺針，于進針點切開長7～8 mm皮膚及皮下，沿導(dǎo)絲依次插入分級導(dǎo)棒并環(huán)鉆逐級擴大通路，透視確認無誤后安置工作通道。鏡下仔細辨別神經(jīng)根及周圍瘢痕增生，射頻及神經(jīng)剝離子小心分開瘢痕，并及時止血(若瘢痕粘連過緊，可用髓核鉗取出外側(cè)及背側(cè)組織)；通過水壓波動，辨認神經(jīng)根位置，繼續(xù)分離神經(jīng)外側(cè)粘連，探查并取出腹側(cè)突出髓核或纖維環(huán)。適當調(diào)整通道，探查神經(jīng)根管方向、極外側(cè)方向有無殘留髓核或增生組織，適度擴大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)壓迫。射頻充分止血，并消融皺縮纖維環(huán)。探查神經(jīng)搏動性良好、無壓迫、術(shù)野無出血后，術(shù)區(qū)注入0.5%利多卡因2 ml+復(fù)方倍他米松注射液1 ml，退出工作通道，縫合皮膚切口，完成手術(shù)。

術(shù)后處理：詢問下肢疼痛緩解情況，行直腿抬高試驗。根據(jù)疼痛緩解情況，適當予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水及鎮(zhèn)痛治療3～5 d。臥床4 h后，佩戴腰圍下地活動。術(shù)后3個月內(nèi)避免久坐、負重、過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.3 隨訪及療效評價

術(shù)后1、3、6、12個月以及每年通過門診及電話隨訪，統(tǒng)計手術(shù)并發(fā)癥，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。MacNab標準評價療效：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活及工作；良，偶有疼痛，能從事較輕工作；可，癥狀減輕但仍有疼痛；差，有神經(jīng)受壓根表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療。

2 結(jié)果

PTED術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～100 min，平均76.5 min。術(shù)中出血量15～25 ml。住院時間6～13 d，(8.6±2.3)d；住院費2.6萬～3.4萬元，(2.9±0.3)萬元。手術(shù)前后MRI檢查結(jié)果見圖1。48例隨訪12～46個月，平均26.9月。根據(jù)MacNab標準，術(shù)后12個月優(yōu)38例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為91.7%(44/48)。1例術(shù)后癥狀無緩解，PTED術(shù)后3個月再次行腰椎融合術(shù)，3例術(shù)后出現(xiàn)“日光灼燒現(xiàn)象”，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，均未出現(xiàn)永久性神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、感染及椎旁血腫等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6、12個月VAS及ODI均較術(shù)前明顯下降(表1)。

圖1 手術(shù)前后腰椎MRI檢查：A.初次手術(shù)前L5/S1椎間盤左側(cè)旁中央突出；B.初次PTED術(shù)4年后再次出現(xiàn)L5/S1椎間盤左側(cè)旁中央突出；C.再次PTED術(shù)后2周，L5/S1椎間盤突出已取出

時間VASODI(%)術(shù)前(0)7.0±1.029.5±2.3術(shù)后1個月2.9±0.713.4±1.3術(shù)后3個月2.3±0.611.6±1.4術(shù)后6個月1.5±0.610.8±1.4術(shù)后12個月0.9±0.79.9±1.4t0-1,P值25.756,0.00062.147,0.000t0-3,P值33.003,0.00058.594,0.000t0-6,P值43.157,0.00074.924,0.000t0-12,P值36.469,0.00071.503,0.000

配對t檢驗

3 討論

腰椎間盤突出癥以神經(jīng)根受壓、腰腿痛為主要表現(xiàn)，階梯治療是主要手段，即保守治療、介入治療和手術(shù)治療(微創(chuàng)和開放)。椎間盤突出復(fù)發(fā)是介入及手術(shù)治療不可忽視的問題。目前對椎間盤突出復(fù)發(fā)的機制仍不明確，Camino Willhuber等[7]認為椎間盤高度、椎管受擠壓程度及椎間關(guān)節(jié)退變是復(fù)發(fā)的主要危險因素，與患者年齡、性別及體重指數(shù)無顯著相關(guān)性。而Andersen等[4]認為吸煙是誘發(fā)椎間盤突出復(fù)發(fā)的因素之一。多數(shù)學(xué)者選擇再次后路手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，增加了患者經(jīng)濟負擔及創(chuàng)傷。翻修手術(shù)的方式主要有后路單純髓核摘除、內(nèi)鏡下髓核摘除、椎間融合等。然而，椎間盤翻修切除術(shù)需要面臨諸多問題：①硬脊膜及神經(jīng)根周圍瘢痕粘連影響神經(jīng)根的顯露，增加硬脊膜撕裂或神經(jīng)根損傷的風險；②腰椎后方肌肉廣泛剝離骨面、取出突出髓核和部分椎板以及小關(guān)節(jié)切除，導(dǎo)致椎間隙塌陷及脊柱不穩(wěn)定，誘發(fā)慢性腰痛；③初次后路手術(shù)神經(jīng)根探查，容易造成繼發(fā)性神經(jīng)根管狹窄。因此，既往復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者不得不進行腰椎融合手術(shù)。

本組腰椎間盤復(fù)發(fā)以同側(cè)復(fù)發(fā)為主(83.3%，40/48)；主要節(jié)段為L4/5間隙(85.4%，41/48)，以旁中央型突出居多(47.9%，23/48)，與國內(nèi)外報道相似[8～11]。腰椎間盤突出復(fù)發(fā)多發(fā)生于早期，其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)再手術(shù)較多。Kim等[12]對2578例椎間盤突出再手術(shù)患者進行5年隨訪，結(jié)果顯示1年以內(nèi)再手術(shù)率高達53.7%(1384/2578)。本組1年以內(nèi)27例(56.3%)，1～2年6例(12.5%)。這可能與初次手術(shù)僅行減壓(取出或縮小壓迫)有關(guān)，但本質(zhì)上椎間盤退變并未停止，瘢痕組織形成過程中，剩余髓核組織仍可通過纖維環(huán)原破裂口或手術(shù)切口處再突出。本組初次手術(shù)為單純髓核摘除術(shù)28例(58.3%)，PTED術(shù)15例(31.3%)，椎間盤射頻消融術(shù)5例(10.4%)，我們認為短期內(nèi)復(fù)發(fā)與初次手術(shù)方式選擇不當或減壓不徹底有關(guān)。Ahn[13]強調(diào)在初次手術(shù)中，盡可能取出多的髓核組織是手術(shù)成功、避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

近年來，微創(chuàng)手術(shù)受到越來越多的關(guān)注，單純髓核摘除、椎間盤射頻消融、PTED等蓬勃發(fā)展。PTED治療腰椎間盤突出癥取得良好的效果，但PTED再手術(shù)報道較少，2002年，Yeung等[14]首次將內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)引入復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥的手術(shù)治療，并取得較好的臨床效果。

PTED治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥具有如下優(yōu)勢：①在局麻下操作，術(shù)中與患者及時交流，根據(jù)下肢放射性疼痛的反饋而調(diào)整操作，可視化操作提高手術(shù)安全性。②相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，PTED耗時更短，出血更少，對肌肉、椎板等后方結(jié)構(gòu)破壞更小[15]。本組平均住院時間8.6 d。60歲以上患者(本組33.3%，16/48)常合并心腦血管疾病等，早期恢復(fù)對于減少下肢血栓、肺栓塞及墜積性肺炎等嚴重并發(fā)癥尤為重要；而對于30～40歲中年患者(本組33.3%，16/48)，早期出院可更早返回正常生活及工作中，帶來經(jīng)濟效益。③經(jīng)側(cè)后方入路進行神經(jīng)減壓，完全避開后路術(shù)區(qū)瘢痕增生[16]，不必牽拉硬脊膜，神經(jīng)根和硬膜損傷幾率極低。Mahesha[17]對100例經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除患者進行回顧分析，僅3例(3%)存在頭痛、短暫下肢無力。本組3例術(shù)后出現(xiàn)“日光灼燒現(xiàn)象”，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，考慮射頻或髓核鉗處理神經(jīng)根腹外側(cè)瘢痕粘連時出現(xiàn)神經(jīng)根刺激所致；1例術(shù)后癥狀無改善，考慮術(shù)中雖然取出腹側(cè)髓核，但神經(jīng)周圍瘢痕粘連較多，神經(jīng)根管狹窄所致，于術(shù)后3個月再次行腰椎融合術(shù)后癥狀改善。本組未發(fā)生硬脊膜及神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥。④避免椎旁肌肉剝離和骨性結(jié)構(gòu)切除，通道直達突出部位，僅取出突出髓核，對椎間隙高度及脊柱后柱穩(wěn)定性影響較小[18]。本組采用TESSYS入路，通過套管逐層擴大實現(xiàn)通道置入，不切除小關(guān)節(jié)骨質(zhì)。⑤符合階梯治療原則，后期仍可選擇終末椎間融合手術(shù)。本組僅1例癥狀緩解差，通過融合手術(shù)解決疼痛問題。⑥對伴有椎間盤脫出游離或者神經(jīng)根管骨性增生狹窄者，環(huán)鉆或鏡下球磨鉆同樣可以實現(xiàn)骨性增生磨除，神經(jīng)根管擴大成形[19～21]，達到減壓目的。本組優(yōu)良率達91.7%(44/48)，與相關(guān)文獻報道類似[22]，表明該術(shù)式有效。

然而，PTED的學(xué)習(xí)曲線較長，對于復(fù)發(fā)性椎間盤突出而言，由于鏡下視野小，對術(shù)者的熟練程度要求高，不可盲目鉗夾及電凝止血，仔細辨別瘢痕及神經(jīng)根尤為重要。如遇到硬脊膜及神經(jīng)根周圍瘢痕粘連嚴重，不強求神經(jīng)根徹底顯露，觀察神經(jīng)根搏動良好，達到間接減壓即可。我們認為對于翻修手術(shù)，應(yīng)由有經(jīng)驗的術(shù)者施行，可適當擴大神經(jīng)根管，實現(xiàn)神經(jīng)根外側(cè)及腹側(cè)減壓，盡可能取出髓核，避免干擾神經(jīng)根周圍瘢痕。本研究存在樣本量小、隨訪時間短等不足，需大樣本、長期隨訪及多中心隨機對照研究進一步證實其療效。