謝志江 呂維富 胡漢金 戴家應(yīng) 慈 靖

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院放射科，安慶 246003)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，受精卵在子宮切口處著床和發(fā)育，是臨床上較少見的一種特殊的異位妊娠，占異位妊娠的6.1%[1，2]。2010年2月世界衛(wèi)生組織發(fā)布報告，2007年8月～2008年5月中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[3]。隨著剖宮產(chǎn)的增加，CSP發(fā)生率也逐年在上升，發(fā)生率為1∶2216～1∶1800[4，5]。因受精卵著床于子宮切口瘢痕處，該處局部組織血管和肌層無法適應(yīng)胚胎發(fā)育需要，導(dǎo)致胚胎發(fā)育延緩或死亡，孕早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血等先兆流產(chǎn)現(xiàn)象，如不能明確診斷為CSP而盲目行刮宮治療，可能導(dǎo)致流產(chǎn)不全、大出血甚至危及生命。子宮動脈栓塞(uterine arterial embolization，UAE)可以迅速有效控制血管損傷所致的大量子宮出血,與控制子宮大出血時常用的子宮動脈結(jié)扎術(shù)、骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)相比,具有微創(chuàng)、副作用少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),更重要的是能夠保留生育功能。2012年2月～2017年9月我院收治CSP 34例，其中16例行子宮動脈化療栓塞(uterine arterial chemoembolization，UACE)，術(shù)后聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡治療，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，年齡26～39歲，(32.8±4.2)歲。15例因陰道出血就診，1例因停經(jīng)行婦科彩超診斷為CSP。停經(jīng)時間34～81 d，(52.6±16.6)d。清宮術(shù)后大出血2例，藥流后陰道流血不止1例。CSP妊娠距最近一次剖宮產(chǎn)時間為9個月～15 年，中位數(shù)5.5年。血清β-hCG 674.0～63 887.0 U/L，中位數(shù)18 163 U/L。術(shù)前彩超提示子宮切口處可見孕囊聲像，孕囊周邊見明顯環(huán)狀血流，孕囊最大徑(5.77±3.39)cm。根據(jù)瘢痕處受精卵的深淺，CSP分為2種類型：Ⅰ型，受精卵種植于瘢痕處宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長，本組8例；Ⅱ型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔側(cè)生長[6]，本組8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有停經(jīng)史，有(無)陰道出血和(或)腹痛等；②β-hCG陽性；③婦科腹部彩超或陰道B超提示宮腔內(nèi)、宮頸內(nèi)、附件區(qū)未見孕囊，子宮下段切口處有孕囊聲像，孕囊周邊有明顯環(huán)狀血流信號，回聲紊亂，切口與肌層分界不清。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷；②過敏體質(zhì)；③有嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 UACE 術(shù)前常規(guī)行凝血功能、血常規(guī)、血β-hCG、肝腎功能、婦科彩超檢查，大出血病人備血并開通靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、輸血等。仰臥位，取右側(cè)股動脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入F5動脈鞘，插入F5COBRA(COOK)或F5子宮動脈(COOK)導(dǎo)管于兩側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影，根據(jù)子宮內(nèi)病灶血管染色及造影劑外溢情況，判斷瘢痕妊娠位置、供血血管及有無血管破裂出血。無血管破裂時，表現(xiàn)為局部呈圓形或類圓形濃染，先于兩側(cè)子宮動脈灌注甲氨蝶呤80 mg，再用甲氨蝶呤20 mg浸泡的560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，待子宮末梢血管基本消失，子宮動脈血流明顯減緩時，追加1～2條(1 mm×2 cm)明膠海綿細(xì)條栓塞子宮動脈主干，以子宮染色消失，子宮動脈呈殘根樣，髂內(nèi)動脈其他分支通暢為栓塞滿意。如果造影發(fā)現(xiàn)有子宮動脈血管破裂，表現(xiàn)為局部造影劑外溢，造影劑滯留，先超選擇插管至出血子宮動脈分支行栓塞治療后，確定無造影劑外溢時再進(jìn)行上述操作。術(shù)畢穿刺點(diǎn)壓迫15 min后加壓包扎。術(shù)后給予水化、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、預(yù)防出血等治療，失血性休克患者繼續(xù)輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容等抗休克治療。

1.2.2 終止妊娠 UACE術(shù)后1～3 d B超引導(dǎo)下行宮腔鏡妊娠組織切除術(shù)(CSP Ⅱ型)或清宮術(shù)(CSP Ⅰ型)，妊娠組織殘留者選擇二次清宮或?qū)m腔鏡妊娠組織切除術(shù)，若宮腔鏡妊娠組織切除術(shù)或清宮術(shù)操作困難改行腹腔鏡或開腹妊娠組織切除術(shù)，出血難以控制危及生命行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

UACE操作時間(手術(shù)開始到結(jié)束時間)，曝光時間(實(shí)際射線使用時間)，終止妊娠方式(宮腔鏡妊娠組織切除/清宮術(shù)),UACE術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間，月經(jīng)恢復(fù)時間，終止妊娠時子宮出血量,栓塞術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥(皮疹、發(fā)熱、腹痛、異位栓塞、穿刺部位血腫、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、鄰近器官缺血壞死),住院費(fèi)用,住院時間。

2 結(jié)果

16例造影后提示子宮體積增大，子宮動脈增粗、扭曲，兩側(cè)子宮動脈均參與供血，且均以一側(cè)子宮動脈供血為主，見胚囊著床位置團(tuán)狀造影劑濃聚，宮體上移。2例清宮大出血者造影均可見對比劑外溢，局部造影劑濃聚(圖1)。UACE術(shù)后造影子宮動脈閉塞、血供完全阻斷、子宮染色消失(圖2)。2例清宮大出血、1例藥流后陰道流血不止行UACE術(shù)后子宮出血停止。UACE操作時間15～45 min，(26.8±9.0) min；曝光時間5～15 min，(8.1±2.8)min。UACE術(shù)后清宮8例，出血量10～200 ml，中位出血量50 ml；宮腔鏡切除妊娠組織7例，出血量5～150 ml，中位出血量20 ml；1例因清宮大出血行急診UACE，二次清宮時出血較多終止清宮，MR檢查提示胎盤植入，全麻下行開腹子宮切口瘢痕妊娠組織切除，胎盤穿透漿膜侵犯膀胱，術(shù)中出血1000 ml。UACE后清宮術(shù)前血β-hCG下降(20 472.1±17 076.4)U/L，下降(89.1±12.6)%。

UACE術(shù)后第1天4例輕微下腹部疼痛，2例惡心、嘔吐，術(shù)后第2天2例低熱，給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)，無皮疹、異位栓塞、穿刺部位血腫、骨髓抑制、鄰近器官缺血壞死、盆腔感染、子宮缺血壞死等并發(fā)癥。住院6～28 d，(14.1±6.5)d。住院費(fèi)用(15 750±5305)元。β-hCG恢復(fù)至正常時間(37.6±4.3)d。16例隨訪3～6個月，1～2個月后[(44.8±5.7) d]月經(jīng)均恢復(fù)正常，2個月后復(fù)查性激素均正常，未出現(xiàn)卵巢早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)等情況，2例半年后再次妊娠。

圖1 UAE術(shù)前DSA A.左側(cè)子宮動脈造影，CSP病灶顯影,箭頭所示子宮動脈分支破裂出血，造影劑外溢；B.右側(cè)子宮動脈造影，箭頭所示右側(cè)子宮動脈亦參與供血 圖2 UAE術(shù)后DSA：CSP病灶不顯影,左側(cè)子宮動脈遠(yuǎn)端造影劑滯留(A)，近端子宮動脈呈殘根樣，右側(cè)子宮動脈完全閉塞(B)

3 討論

CSP因患病率低，常常難以引起臨床的重視，往往導(dǎo)致誤診、誤治，診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及婦科彩超檢查。臨床表現(xiàn)：①剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)史；③血/尿β-hCG升高；④陰道出血；⑤腹痛等。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔中上段位置無孕囊，宮腔下端前壁出現(xiàn)混合回聲區(qū)；②子宮腔內(nèi)無胎囊：③滋養(yǎng)層在膀胱和子宮前壁之間[4，7]。CSP的早期診斷很重要，在明確診斷下再行治療，既可以減少病人痛苦，降低風(fēng)險，也可以降低醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故的發(fā)生。

CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防其發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。CSP可引起子宮破裂、大出血甚至危及生命，隨著孕齡增加，胎盤植入、前置胎盤等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也增高。目前，CSP尚無規(guī)范化統(tǒng)一的治療指南，治療目的是盡快終止妊娠，預(yù)防大出血，盡量保留子宮生育功能[8]，臨床治療方法主要為保守治療、手術(shù)治療、介入治療等。保守治療是利用藥物治療來殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保留生育功能等，但并不是所用保守治療都能達(dá)到上述目的，有少數(shù)病例因保守治療效果不佳導(dǎo)致子宮破裂大出血，出血難以控制而導(dǎo)致切除子宮[9]。手術(shù)主要方式有妊娠組織清除、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎及全子宮切除。患者病情較重，出血量較大，一般以急診為主，因子宮動脈血供豐富，常伴有其他側(cè)支供血，單純行病灶清除或雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎不能控制出血，往往需要切除子宮。切除子宮對患者損傷大，且對于那些有生育要求的患者是一個沉重的打擊。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，UAE已成為婦產(chǎn)科急診出血的主要治療方法之一。CSP作為特殊的異位妊娠同樣也有大出血的可能，UAE逐漸被臨床認(rèn)可。

UACE治療CSP常見并發(fā)癥有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、神經(jīng)損傷等，一般不需要特殊處理，可根據(jù)癥狀輕重給予適當(dāng)對癥處理即可；子宮缺血壞死、盆腔感染及異位栓塞極少發(fā)生[10]。本組4例出現(xiàn)輕微下腹疼痛，系栓塞后子宮血供減少，不能繼續(xù)支持內(nèi)膜生長，內(nèi)膜缺血、壞死、剝脫所致，鎮(zhèn)痛對癥治療即可[7]。2例出現(xiàn)低熱，2例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，術(shù)后無一例出現(xiàn)子宮壞死、盆腔感染、繼發(fā)性閉經(jīng)、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

UACE灌注MTX最佳有效劑量為100 mg，這一劑量既可保證局部有效血藥濃度，又可盡量減少M(fèi)TX的不良反應(yīng)。UACE的優(yōu)勢：①提高局部藥物濃度。雙側(cè)子宮動脈MTX灌注時，藥物能直接進(jìn)入妊娠組織血管內(nèi)，提高藥物效價[11]。栓塞用明膠海綿經(jīng)MTX浸泡，可以延長藥物作用局部組織時間，從而提高藥物效價[4，5，12]。②超選擇栓塞子宮動脈可迅速控制陰道大出血、阻斷胚胎血供，達(dá)到止血和提高療效的雙重作用。③栓塞后再行清宮術(shù)，出血少且避免大出血風(fēng)險。④對于有生育要求的女性，可避免子宮切除，保留生育功能[13]。⑤縮短住院時間，成功率高。⑥UACE術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。