姚 穎 王 超 曲·啟明 楊 艷 盧 珊 梁華茂

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

再發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP)指剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)患者成功治療后(病灶完全清除、hCG降至正常)，后續(xù)妊娠時再次出現(xiàn)CSP。近年來，CSP患病率不斷升高，病因尚不明確，對于有再生育需求的剖宮產(chǎn)史孕婦而言，反復(fù)發(fā)生的CSP將嚴(yán)重影響妊娠質(zhì)量及預(yù)后。目前，關(guān)于RCSP多為個案報道，治療方案各不相同。本文對2002年1月～2018年10月我院診治10例RCSP的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)RSCP的臨床特征、影像學(xué)特點以及處理選擇，旨在為RCSP的診治提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例。初次CSP情況：年齡26～35歲，平均29.5歲。4例陰道出血，5例無癥狀，1例腹痛。就診時5～12孕周，平均7.9孕周。hCG水平3070～156 649 IU/L。6例既往2次剖宮產(chǎn)史，4例1次剖宮產(chǎn)史。既往剖宮產(chǎn)9例足月剖宮產(chǎn)，1例早產(chǎn)剖宮產(chǎn)；6例急診剖宮產(chǎn)，4例擇期剖宮產(chǎn)。CSP發(fā)生距離末次剖宮產(chǎn)1.5～8年，其中<2年1例，3～5年6例，>5年3例。既往2、1、0次人工流產(chǎn)病史分別為2、6、2例。治療情況：1例(病例6)因清宮術(shù)中出血800 ml行球囊壓迫后MTX保守治療。余9例中，3例應(yīng)用MTX后手術(shù)，6例直接手術(shù)；4例單純宮腔鏡妊娠病灶清除，5例行介入子宮動脈栓塞或經(jīng)腹子宮動脈阻斷后行宮腔鏡手術(shù)，出血均<50 ml。

RCSP情況：年齡27～42歲，平均32.2歲。RCSP與前次CSP間隔0.5～8年，其中<1年1例，1～2年5例，3～5年3例，>5年1例。就診時5～8孕周，平均6.3孕周。8例陰道出血，1例腹痛，1例無癥狀。hCG 11 502～284 260 IU/L。

10例一般資料見表1。第1～9例為剖宮產(chǎn)后初次及第2次CSP，其中RCSP均發(fā)生在2015年后；第10例首次CSP在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清宮，第2、3次CSP在我院處理，發(fā)生于2013、2015年。除1例清宮術(shù)前超聲未提示CSP，因術(shù)中出血多終止手術(shù)后完善MR診斷CSP，其余9例通過病史、血hCG、經(jīng)陰道超聲診斷CSP，MR及手術(shù)進(jìn)一步確定CSP診斷。

參照《2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》中的分型方法進(jìn)行超聲分型[1]。前后2次CSP均行盆腔MR檢查，按照MRI進(jìn)行瘢痕分型。主要測量指標(biāo)：子宮瘢痕及妊娠囊著床顯示最清楚的矢狀位，測量瘢痕部位剩余肌層厚度(T)、瘢痕缺陷近宮腔面肌層缺失寬度(L1)、瘢痕缺陷近漿膜面肌層缺失寬度(L2)，見圖1。根據(jù)L1/L2值對剖宮產(chǎn)妊娠時瘢痕局部的形態(tài)進(jìn)行剖宮產(chǎn)瘢痕形態(tài)分型：L1/L2<5時，剖宮產(chǎn)瘢痕的形態(tài)為梯型；反之，L1/L2>5時，瘢痕呈三角形。

年齡等左右分別是第1、2次CSP的臨床資料(*第10例為第2、3次CSP)

a.2次CSP間剖宮產(chǎn)分娩1次；b. 2次CSP間人工流產(chǎn)1次；c.第2次CSP術(shù)后1年剖宮產(chǎn)分娩

L1瘢痕缺陷近宮腔面肌層缺失寬度，L2瘢痕缺陷近漿膜面肌層缺失寬度，T瘢痕部位剩余肌層厚度圖1 CSP形態(tài)分型MR測量示意圖

1.2 方法

藥物治療主要為注射用甲氨蝶呤(50 mg/m2肌肉注射)，手術(shù)治療包括清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)、宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，經(jīng)陰道/開腹/腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕部位切除、子宮修補等[1]。再次CSP主要根據(jù)患者h(yuǎn)CG、瘢痕厚度、瘢痕部位肌層缺失的情況由主治醫(yī)師進(jìn)行治療選擇，如瘢痕缺失過大行瘢痕切除、子宮修補方法清除病灶，余直接行清宮術(shù)。

1.3 隨訪

術(shù)后定期監(jiān)測hCG下降情況，術(shù)后2個月門診常規(guī)復(fù)查,其后對10例進(jìn)行門診及電話隨訪月經(jīng)及妊娠情況，末次隨訪時間2018年12月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 RCSP妊娠特點

除1例(病例3)第1次CSP后成功妊娠，足月剖宮產(chǎn)分娩，1例(病例4)術(shù)后第1次妊娠為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)外，其余患者均在第1次CSP術(shù)后再次妊娠時妊娠組織再次種植于原剖宮產(chǎn)瘢痕處。RCSP確診孕周比初次CSP早，但差異無顯著性[(6.3±1.0)周vs.(8.0±1.8)周，t=2.055，P=0.070]。

2.2 影像學(xué)特點

初次CSP超聲分型3例Ⅲ型，7例Ⅱ型。再次CSP 1例Ⅰ型，6例Ⅱ型，3例Ⅲ型，5例類型同前，5例發(fā)生變化。CSP和RCSP患者影像學(xué)特點見表2。

表2 10例RCSP影像學(xué)特征及手術(shù)情況

年齡等左右分別是第1、2次CSP的臨床資料(*第10例為第2、3次CSP)

HC：宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)( hysteroscopy and curettage)；UAE：子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization)；LUAB：腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)(laparoscopic uterine artery blockage)；LUR：腹腔鏡子宮修補術(shù)(laparoscopic uterine repair)

2.2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕厚度 初次CSP時，超聲測量剖宮產(chǎn)瘢痕部位厚度1～5 mm，平均2.48 mm，MR測量切口厚度1～4 mm，平均1.66 mm。再次CSP超聲測量瘢痕部位厚度1～6 mm，平均2.53 mm，MR測量瘢痕部位厚度1～5 mm，平均1.87 mm。10例20次CSP中，19次MR測量的切口厚度比超聲薄，超聲測量厚度(2.50±1.42)mm，核磁測量切口厚度(1.76±1.18)mm，最大差值2.7 mm，平均0.74 mm，兩者比較差異有顯著性(t=3.774，P=0.001)。

2.2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕部位形態(tài) 初次CSP和再次CSP時，剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷均以梯型為主，且缺陷類型在2次CSP中基本不變。病例1初次CSP時瘢痕缺陷為梯形，RCSP時瘢痕缺陷為三角形。

2.3 治療情況

1例因hCG>200 000 IU/L給予MTX注射，1例行子宮動脈栓塞預(yù)處理后手術(shù)，余8例直接手術(shù)。1例因肌層缺失過多(瘢痕缺陷類型梯形，缺失部分寬34 mm)行開腹瘢痕切除局部修補術(shù)，9例單純行宮腔鏡妊娠病灶清除(2例因可疑穿孔行腹腔鏡探查，均因子宮前壁切口局部漿膜層滲血行腹腔鏡下子宮修補術(shù))。術(shù)中出血均小于50 ml(表2)。

病例10為4次CSP的特殊病例。24歲孕7個月因完全性前置胎盤出血急診剖宮產(chǎn)，早期新生兒死亡。26歲孕5周CSP介入治療后清宮。29歲孕8周CSP行腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷、宮腔鏡妊娠病灶清除，術(shù)中因出血多行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕局部切除及修補，連續(xù)縫合切口兩層。31歲時孕6周CSP行宮腔鏡妊娠病灶清除。32歲因復(fù)查MR提示剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良行開腹剖宮產(chǎn)瘢痕切除修補，全層縫合切口1層，連續(xù)縫合漿肌層1層；術(shù)后1年復(fù)查MR提示子宮下段愈合良好，無瘢痕缺陷，肌層連續(xù)，瘢痕部位肌層厚6.5 mm。34歲妊娠仍為CSP，行宮腔鏡下清宮手術(shù)。目前35歲，有妊娠要求。

2.4 隨訪情況

2次CSP術(shù)后hCG 1個月內(nèi)降至正常，術(shù)后2個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)。截止2018年12月，除病例10外，1例(病例6)術(shù)后1年妊娠足月剖宮產(chǎn)分娩一活嬰，1例(病例1)術(shù)后1年復(fù)查MR瘢痕愈合良好，有妊娠計劃，余7例RCSP后均無妊娠計劃，月經(jīng)規(guī)律，嚴(yán)格避孕中，未再妊娠。

3 討論

既往報道CSP的發(fā)生率為1∶2216～1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[1，2]。近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，2014年達(dá)到54.47%[3]。2015年全面開放二孩政策后，大量剖宮產(chǎn)史女性再孕，剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一CSP的患病率也因此不斷升高。既往報道中CSP患者多為避孕失敗后發(fā)生CSP，治療后無再生育要求，因此，RCSP的相關(guān)報道較少。隨著國家生育政策的不斷調(diào)整，育齡女性對再生育需求的增加，RCSP的發(fā)生可能逐步增加，因此，其相關(guān)特征、處理及預(yù)后情況值得深入研究。

對于CSP患者成功治療后再次出現(xiàn)CSP，國外文獻(xiàn)多用recurrent cesarean scar pregnancy，國內(nèi)文獻(xiàn)資料多命名為復(fù)發(fā)性CSP或重復(fù)性CSP[4～6]，我們認(rèn)為“復(fù)發(fā)性”更傾向于疾病治療后存在潛伏傾向，如惡性腫瘤等，“重復(fù)性”強調(diào)性質(zhì)類似，“再發(fā)性”更能體現(xiàn)疾病再次出現(xiàn)，但與前一次發(fā)病并無絕對關(guān)聯(lián)，故認(rèn)為定義為再發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠更為準(zhǔn)確。

3.1 RCSP的病因

CSP的發(fā)病機制并不明確，一般認(rèn)為與剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷、瘢痕部位血管少符合滋養(yǎng)細(xì)胞侵入低氧條件、損傷后炎癥細(xì)胞募集等有關(guān)[4]。胚胎著床位置較低時，子宮前壁下段手術(shù)瘢痕部位存在解剖缺陷，受精卵可通過內(nèi)膜上的微小裂隙侵入子宮肌層著床在瘢痕上，從而形成CSP[7]。

CSP治療后患者再次妊娠后發(fā)生RCSP的幾率明顯升高，文獻(xiàn)[6～9]報道4.7%～40%。Qian等[10]報道RCSP的高危因素有農(nóng)村或社區(qū)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)、初次CSP時有不規(guī)則出血或下腹痛、初次CSP終止妊娠時間≤孕56 d等。Chen等[11]研究顯示人流≥4次以及CSP后再次妊娠間隔>2年者更容易發(fā)生RCSP。本組人工流產(chǎn)≤2次，初次CSP的癥狀、2次CSP之間的間隔沒有顯示規(guī)律性，但9例初次CSP時距離前次剖宮產(chǎn)≥3年，提示再次妊娠時距離剖宮產(chǎn)的時間≥3年需要警惕RCSP的發(fā)生。Rotas等[12]研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)不是CSP的高危因素，但本組6例2次剖宮產(chǎn)史，1例早產(chǎn)剖宮產(chǎn)后反復(fù)CSP，提示2次以上剖宮產(chǎn)及未足月剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)RCSP的風(fēng)險增加。

Yamaguchi等[13]研究8例CSP，其中1例發(fā)生RCSP，發(fā)現(xiàn)具有楔形瘢痕缺陷或憩室的CSP容易發(fā)生RCSP。Qian等[10]報道子宮下段瘢痕厚度<5 mm、初次CSP時妊娠囊突向膀胱反折腹膜容易發(fā)生RCSP。本研究中初次CSP中有9例瘢痕缺損為梯型，缺損寬度大，提示RCSP可能與多次剖宮產(chǎn)以及子宮下段形成不良時瘢痕愈合狀態(tài)欠佳相關(guān)。1例初次CSP瘢痕缺損為梯形，RCSP時為三角形，是唯一瘢痕形態(tài)發(fā)生變化的，該例2次CSP間隔8年，提示初次CSP術(shù)后，由于某些因素包括手術(shù)本身的影響，是否隨著時間延長，剖宮產(chǎn)瘢痕仍有自我修復(fù)和重塑的可能。

3.2 RCSP的診斷

RCSP、CSP與普通妊娠相比并無特異性臨床表現(xiàn)，因此，早孕超聲檢查對診斷至關(guān)重要[4]。超聲檢查經(jīng)濟(jì)簡便，可以定位妊娠囊的位置，判斷妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系，是CSP的首選檢查。本研究結(jié)果表明，由于首次CSP行手術(shù)治療時宣教充分，患者再次妊娠后均能及時就診，盡早行超聲檢查，RCSP的診斷孕周比初次CSP妊娠平均早1.5周，從而使治療能夠及時進(jìn)行。

MR對軟組織分辨率高，能夠清楚顯示妊娠組織著床的位置和與瘢痕的關(guān)系，但因費用高，并未作為CSP診斷常規(guī)方法。本組顯示核磁測量的瘢痕部位剩余肌層厚度幾乎均比超聲測量值低，且部分超聲下瘢痕厚度>3 mm時核磁厚度僅1 mm或僅剩余漿膜層，差異有顯著性(P=0.001)，說明超聲測量子宮肌層厚度可能出現(xiàn)誤差。另外，通過核磁還能更好的對切口的形態(tài)進(jìn)行判斷，如果局部瘢痕缺陷為梯型，提示發(fā)生RCSP的幾率升高，應(yīng)該充分交代再妊娠時發(fā)生RCSP的風(fēng)險。因此，建議有條件的醫(yī)院將核磁作為CSP的常規(guī)檢查，并且建議建立基于核磁的CSP分型。

3.3 治療選擇

由于受胚胎存活情況、胚胎著床位置、瘢痕局部種植情況、瘢痕部位肌層厚度、hCG水平等因素影響，CSP的治療方式多樣，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括藥物和手術(shù)治療。

甲氨蝶呤常被用于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者手術(shù)前的預(yù)處理，以阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險。我們認(rèn)為只要不是局部妊娠病灶向膀胱明顯突出、不存在局部血流信號極其豐富、hCG超高的情況，在CSP妊娠周數(shù)較小時，絨毛與瘢痕附著相對不緊密的情況下直接宮腔鏡手術(shù)更為容易。本研究中絕大部分RCSP為Ⅱ、Ⅲ型，hCG均值80 000 IU/L，9例術(shù)前并未用MTX，術(shù)中出血不多，術(shù)后亦未出現(xiàn)hCG下降不良，說明術(shù)前用藥并不是處理Ⅱ、Ⅲ型RCSP的必要步驟。

盡管7例RCSP為瘢痕厚度<3 mm的Ⅱ～Ⅲ型RCSP，除1例瘢痕缺陷過寬(超過30 mm)的RCSP術(shù)前采用栓塞術(shù)外，其余9例宮腔鏡手術(shù)均能完整清除病灶，術(shù)中出血均不超過50 ml，提示RCSP可能并不是出血多及清宮不全的高危因素。但需要注意2例RCSP術(shù)中可疑穿孔均為肌層厚度為1 mm梯形切口，提示臨床上對于RCSP患者，如果核磁提示梯型切口，瘢痕局部肌層菲薄，單純宮腔鏡手術(shù)/清宮手術(shù)有較高的穿孔風(fēng)險。但這2例首次手術(shù)并未出現(xiàn)類似情況，是否與瘢痕局部菲薄，反復(fù)CSP后瘢痕更薄弱有關(guān)，尚需要擴(kuò)大樣本觀察。

曾經(jīng)認(rèn)為對于有再妊娠要求的CSP患者，建議同時行瘢痕切除及修補[14，15]。然而Maheux-Lacroix等[16]回顧11篇文獻(xiàn)顯示，腹腔鏡或經(jīng)陰道瘢痕切除及修補并沒有降低RCSP的發(fā)病率。本組第10例也證實了這一點，即使是開腹修復(fù)雙層縫合，復(fù)查MR不存在瘢痕部位缺陷，肌層厚度足夠的情況下，患者仍然發(fā)生RCSP。說明瘢痕切除及修補可能無法降低RCSP的發(fā)病率，也進(jìn)一步提示CSP的發(fā)生不單單與瘢痕缺陷相關(guān)。

綜上所述，建議將MR作為CSP的常規(guī)評估方法。對瘢痕缺陷進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型可能有助于預(yù)測發(fā)生RSCP的風(fēng)險。RCSP術(shù)前藥物預(yù)處理不是必要步驟；梯型切口瘢痕部位剩余肌層菲薄的RCSP如果單純行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中應(yīng)警惕子宮穿孔。剖宮產(chǎn)局部瘢痕切除可能無法降低RCSP發(fā)生率。

本研究為回顧性分析，樣本量較少，且大部分RCSP患者放棄再次妊娠，因此，缺乏RCSP術(shù)后再妊娠的資料。由于單中心的RCSP數(shù)量有限，需要多中心合作以獲得更大樣本量的數(shù)據(jù)資料，并對有妊娠需求的患者進(jìn)行長期隨訪，以充分探索RCSP臨床處理及再妊娠結(jié)局，為此類疾病的規(guī)范診治提供更多依據(jù)。