任偉 趙素芬 史慧星 錢雅麗 崔小娟 張永存

宮頸殘端癌是一種特殊類型的宮頸癌，根據(jù)診斷宮頸殘端癌距離子宮次全切除術(shù)的時(shí)間間隔，將宮頸殘端癌分為隱性宮頸殘端癌、真性宮頸殘端癌。隱性宮頸殘端癌(或稱并存殘端癌)是指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)診斷的宮頸殘端癌，不能排除子宮切除時(shí)存在宮頸癌的可能；子宮次全切除術(shù)2年后診斷的宮頸殘端癌稱為真性殘端癌[1]。宮頸殘端癌臨床較少見，國外報(bào)道的發(fā)病率為2.0%～6.6%[2]，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為0.44%～0.7%[3]。不同研究中真性殘端癌、隱性殘端癌所占比例相差較大，陳魯?shù)萚4]研究中60例宮頸殘端癌中隱性殘端癌所占比例為13.33%,真性殘端癌所占比例為86.67%。趙婷婷等[5]研究的53例宮頸殘端癌患者中隱性殘端癌、真性殘端癌所占比例分別為35.85%、64.15%。比例的差異考慮與不同地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平及文化水平等因素有關(guān)。宮頸殘端癌的發(fā)病率雖然低，但其治療難度大、并發(fā)癥多、預(yù)后較差。近年來，由于女性對(duì)健康及生活質(zhì)量要求的不斷提高，要求保留宮頸者增多，以致宮頸殘端癌發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[6]。因此，預(yù)防尤為重要。本研究回顧性分析56例宮頸殘端癌患者的臨床資料，旨在為本病的預(yù)防提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2000年1月至2020年1月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診的56例宮頸殘端癌患者的為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 收集宮頸殘端癌患者的發(fā)病年齡、子宮次全切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌間隔時(shí)間、子宮次全切除術(shù)前及術(shù)后宮頸癌篩查情況，患者的HPV感染情況、孕產(chǎn)史、文化程度及經(jīng)濟(jì)收入、性伴侶數(shù)及術(shù)后性防護(hù)等，對(duì)資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 56例患者發(fā)病年齡45～63歲，平均(52.14±5.28)歲。行子宮次全切除術(shù)的年齡33～50歲，平均(40.14±3.11)歲。從子宮次全切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌的間隔時(shí)間4～20年，平均(13.8±3.13)年，均為真性殘端癌。行子宮次全切除術(shù)的原因中，子宮肌瘤為主要原因。56例患者的癥狀：陰道不規(guī)則出血者23例(41.07%)、接觸性出血者18例(32.15%)、陰道不規(guī)則出血伴陰道排液者9例(16.07%)、以盆腔包塊為表現(xiàn)者6例(10.7%)。56例患者中有5例無法確定分期(臨床資料未提示)，余51例患者的FIGO 2009分期：ⅠA期3例，ⅠB1期11例，ⅠB2期9例，ⅡA期8例，ⅡB期7例，ⅢA期7例，Ⅳ期6例。病理類型：鱗癌44例(78.57%)，腺癌8例(14.29%)，腺鱗癌4例(7.14%)。見表1～3。

表1 56例宮頸殘端癌患者臨床特點(diǎn)

表2 56例宮頸殘端癌患者臨床分期(FIGO 2009)

表3 56例宮頸殘端癌患者病理類型

2.2 入院后宮頸HPV檢測情況 56例患者49例(87.5%)行宮頸HPV檢測，7例(12.5%)未檢測，45例(80.36%)陽性，HPV16型陽性15例(26.79%)，HPV18型陽性13例(23.21%)，HPV16/18均陽性7例(12.50%)。見表4。

表4 56例宮頸殘端癌患者術(shù)前HPV感染情況 例(%)

2.3 孕產(chǎn)次 56例患者孕次2～6次，平均(3.8±0.5)次。產(chǎn)次1～4次，平均(3.5±0.6)次。流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均(2.7 ±0.2)次。流產(chǎn)次數(shù)+陰道分娩例數(shù)均≥3次者42例(75.00%)。見表5。

表5 56例宮頸殘端癌患者孕產(chǎn)次情況 例

2.4 文化程度、經(jīng)濟(jì)收入 文化程度：56例患者中文盲者9例(16.07%)，小學(xué)文化者23例(41.07%)，初中文化者12例(21.43%)， 高中文化者7例(12.50%)大學(xué)及以上學(xué)歷者12例(8.93%)。月收入：所有患者中月收入<2 000元者32例(57.14%)，月收入在2 000～3 000元者14例(25.00%)，月收入在3 001～4 000元者10例(17.86%)。見表6、7。

表6 56例宮頸殘端癌患者文化程度情況

表7 56例宮頸殘端癌患者月收入情況

2.5 首次性生活年齡、性伴侶數(shù)量、術(shù)后性生活防護(hù)情況 56例患者首次性生活年齡均較早，<20歲17例(30.36%)，20～25 歲22例(39.29%)，平均首次性生活年齡(21.8±0.7)歲。性伴侶數(shù)：1個(gè)23例(41.07%)，2個(gè)22例(39.29%)，>2個(gè)11例(19.64%)。子宮次全切術(shù)后性生活均未使用避孕套。見表8。

表8 56例宮頸殘端癌患者首次性生活年齡情況

3 討論

3.1 宮頸殘端癌的致病因素分析

3.1.1 HPV感染：人類乳頭狀瘤病毒是一種“嗜上皮性DNA病毒”，它同宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是目前公認(rèn)的宮頸癌的主要致病因素[7]。研究表明，90%的宮頸癌病例同HPV的感染有關(guān)[8]，目前發(fā)現(xiàn)了170種HPV病毒，與宮頸癌的發(fā)生密切有關(guān)的有16、18、31、33、45、52、53、56、58，其中HPV16和HPV18的感染率高達(dá)約70%[9],最常見者為HPV16[10]。另外，當(dāng)同時(shí)存在多種類型的HPV感染時(shí)，特別是當(dāng)HPV16和HPV18同時(shí)為陽性時(shí)，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究56例患者HPV16陽性、HPV18陽性者共35例，占62.50%。大量研究表明，HPV疫苗是有效預(yù)防宮頸癌的方法[11]，推廣HPV疫苗接種，可以顯著降低宮頸癌和宮頸殘端癌的發(fā)病率。

3.1.2 發(fā)病高危因素

3.1.2.1 首次性生活年齡及性伴侶數(shù)量：李桂[12]的研究表明，多個(gè)性伴侶和首次性生活<18歲均是患宮頸癌的高危因素。瘐永基等[13]在研究中指出，初始性生活年齡越小，發(fā)生HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究的數(shù)據(jù)顯示，56例患者的性伴侶≥2個(gè)者33例，占58.93%。首次性生活年齡均較早，<25歲者39例，占69.64%。

3.1.2.2 流產(chǎn)及分娩次數(shù)：Vercellino 等[14]報(bào)道中指出，人流次數(shù)≥2次比人流次數(shù)<2次的危險(xiǎn)高3.38倍，提示人流次數(shù)越多，宮頸癌的發(fā)病危險(xiǎn)性越大。溫燕麗等[15]報(bào)道，陰道分娩≥4次的女性較≤1次的女性，患宮頸癌的危險(xiǎn)性高2倍。目前，大多數(shù)研究認(rèn)為，人工流產(chǎn)次數(shù)及陰道分娩次數(shù)會(huì)增加宮頸殘端癌的發(fā)生率，考慮可能是因?yàn)閷m頸受到創(chuàng)傷后，對(duì)HPV的抵抗作用減弱，更易受HPV感染[16]。本研究中的56例患者孕次均≥3次者30例，占53.57%。流產(chǎn)次數(shù)+陰道分娩次數(shù)在3次及以上者42例，占75.00%。

3.1.2.3 經(jīng)濟(jì)狀況和文化水平：流行病學(xué)調(diào)查表明，我國的宮頸癌患者的發(fā)病率農(nóng)村往往高于城市，這可能同農(nóng)村女性的經(jīng)濟(jì)狀況較差及文化水平較低有關(guān)，致使患者在子宮次全切除術(shù)后的重視度及依從性較差[12]。本研究中所有患者均在癥狀出現(xiàn)后診治，術(shù)后均未行定期復(fù)查。本組患者總體經(jīng)濟(jì)收入及文化水平較低，小學(xué)及以下文化水平居多，由于經(jīng)濟(jì)條件較差、文化水平較低，致使患者對(duì)健康普查的認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)宮頸殘端癌的高危因素及預(yù)防醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)相對(duì)缺乏，缺少篩查和及時(shí)就醫(yī)的主動(dòng)性，以致延誤病變的早診早治。

3.1.2.4 術(shù)后性生活防護(hù)情況：避孕套的使用可以有效減少性病的傳播及HPV的感染。雖然子宮次全切除術(shù)后女性無需考慮避孕，但使用避孕套可以明顯降低HPV感染的概率，從而減少宮頸殘端癌的發(fā)生。楊莉等[17]研究表明，使用避孕套避孕的女性 HPV的感染率為23.8%，使用其他避孕方法的女性HPV感染率為 55.2%，前者感染率明顯低于后者。故應(yīng)提倡在子宮次全切除術(shù)后使用避孕套進(jìn)行防護(hù)。本研究中所有患者術(shù)后性生活均未使用避孕套防護(hù)。

3.2 宮頸殘端癌的預(yù)防

3.2.1 避免HPV感染：HPV是宮頸癌和宮頸殘端癌的主要致病因素，尤其是HPV16、HPV18型。為避免HPV 感染，總結(jié)如下措施:① HPV疫苗可阻止HPV感染，是直接并有效預(yù)防宮頸癌的方法,推廣HPV疫苗接種，可以顯著降低宮頸癌和宮頸殘端癌的發(fā)病率。② 擴(kuò)大社會(huì)宣傳和教育，如“HPV感染的途徑和預(yù)防措施”、“性衛(wèi)生及性傳播疾病”、“宮頸癌的預(yù)防”等方面，提高子宮次全切術(shù)后患者對(duì)宮頸殘端癌的防范意識(shí)，提高其隨訪依從性。③ 干預(yù)HPV感染后疾病的進(jìn)展，做好子宮次全切術(shù)后性生活建議使用避孕套，并嚴(yán)密隨訪，尤其進(jìn)行高危HPV檢測，發(fā)現(xiàn)異常及早治療。

3.2.2 慎重選擇子宮次全切術(shù)：近年來，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的進(jìn)步及廣泛開展，明顯彌補(bǔ)了子宮次全切除術(shù)的不足。隨著生活水平的提高，人們更加重視生活質(zhì)量，對(duì)性生活質(zhì)量也更重視，由于子宮次全切除術(shù)較全子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)后性功能影響小，再次給予了子宮次全切除術(shù)新的評(píng)價(jià)。但是，同時(shí)存在患宮頸殘端癌等疾病的可能，因此，子宮次全切除術(shù)需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：①> 40歲的患者需要切除子宮，建議宮頸一并切除。② 年輕女性，如35～40歲，子宮良性疾病需切除子宮，并要求保留宮頸，需對(duì)宮頸做全面檢查，包括婦科檢查、宮頸TCT及 HPV檢測，必要時(shí)行電子陰道鏡檢查、宮頸活檢、頸管搔刮等，除外隱性癌的存在。經(jīng)篩查宮頸正常，可考慮保留宮頸。另需注意，行子宮次全切除術(shù)前，應(yīng)詳盡的詢問患者的病史，有陰道不規(guī)則出血的患者應(yīng)行分段診刮術(shù)，術(shù)前除外子宮內(nèi)膜癌、宮頸管腺癌等；對(duì)于患有子宮腺肌病、多發(fā)子宮肌瘤等患者，病變極可能已經(jīng)累及宮頸，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇子宮次全切除術(shù)。③子宮良性疾病，宮頸篩查后無病變，常在以下情況可選擇子宮次全切除術(shù)：a.患者年輕；b.患者一般情況不佳或伴有全身嚴(yán)重并發(fā)癥，需盡快結(jié)束手術(shù)；c.盆腔粘連嚴(yán)重致手術(shù)困難；d.一些急診手術(shù)如產(chǎn)后大出血、胎盤早剝等。④隨訪依從性差者應(yīng)盡量避免行子宮次全切除術(shù)。

3.2.3 子宮次全切術(shù)后嚴(yán)密隨訪：宮頸殘端癌的發(fā)生發(fā)展過程較長，從癌前病變發(fā)展到浸潤癌，可能持續(xù)數(shù)年，因此，采取科學(xué)有效的預(yù)防措施尤為重要。子宮次全切除術(shù)后，須嚴(yán)密隨訪，應(yīng)當(dāng)定期檢查宮頸、行宮頸TCT及高危HPV檢測。如檢測結(jié)果異常，需及時(shí)處理。如有宮頸糜爛，需及時(shí)治療；術(shù)后如發(fā)生陰道排液、接觸性出血等需警惕，及早就診，早期發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌。

綜上所述，宮頸殘端癌是一種特殊類型的宮頸癌，是一種多因素協(xié)同作用所致的疾病，HPV感染(尤其是HPV16)是主要致病因素，流產(chǎn)及分娩次數(shù)多、經(jīng)濟(jì)狀況較差及文化水平較低、初始性生活早、術(shù)后性生活防護(hù)不到位等也是宮頸殘端癌發(fā)生的高危因素。宮頸殘端癌重點(diǎn)在預(yù)防，在臨床工作中，正確選擇子宮次全切除術(shù)，對(duì)宮頸殘端癌的各種致病危險(xiǎn)因素進(jìn)行更深入的研究，尋求更多的預(yù)防措施，以期減少宮頸殘端癌的發(fā)生。