蔣建發(fā) 萬(wàn)亞軍 薛 敏

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，長(zhǎng)沙 410013)

子宮肌瘤是女性生殖道最常見(jiàn)的腫瘤，育齡期女性的患病率達(dá)20%～25%，其中黏膜下肌瘤占5.5%～16.6%[1]，可導(dǎo)致經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，長(zhǎng)期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血。宮腔鏡電切術(shù)是有性生活女性黏膜下肌瘤的首選治療方式，但對(duì)于無(wú)性生活的女性，黏膜下肌瘤的診斷和治療較困難，為避免處女膜損傷，目前國(guó)內(nèi)外主要行腹腔鏡下肌瘤剔除，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢。Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是一種以機(jī)械能旋轉(zhuǎn)管狀宮腔內(nèi)病灶切除系統(tǒng)，已應(yīng)用于黏膜下肌瘤、宮內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留的切除[2～7]。我院2015年11月～2018年3月在保證處女膜完整的情況下，采用Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療6例無(wú)性生活子宮黏膜下肌瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡16～33歲，平均23.2歲。3例表現(xiàn)為經(jīng)量增多和(或)經(jīng)期延長(zhǎng)，3例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。除病例4外，余5例病史均較長(zhǎng)。入院時(shí)血紅蛋白64～131 g/L，3例合并中度貧血。肌瘤1例多發(fā)，5例單發(fā)，6例一般情況見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有異常子宮出血癥狀；無(wú)性生活史且婦科檢查提示處女膜完整；宮腔鏡診斷為黏膜下肌瘤，0型黏膜下肌瘤<6 cm，Ⅰ型黏膜下肌瘤<4 cm；排除生殖道惡性腫瘤。

表1 6例無(wú)性生活史黏膜下肌瘤的一般資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括三大常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、輸血四項(xiàng)及心電圖。術(shù)前禁食禁飲6～8 h。術(shù)前一天晚上、術(shù)前2 h米索前列醇400 μg直腸用藥軟化官頸。

1.2.2 手術(shù)方法 膀胱截石位。待靜脈全麻滿意后，常規(guī)消毒外陰后鋪無(wú)菌巾單。一次性導(dǎo)尿管經(jīng)處女膜孔插入陰道內(nèi)，50 ml注射器經(jīng)導(dǎo)尿管注入絡(luò)合碘消毒陰道。自處女膜孔置入Olympus檢查鏡(外徑4.5 mm)至陰道，查看陰道四壁情況，明確有無(wú)贅生物。沿陰道壁尋找到宮頸口，逐步進(jìn)入宮頸管及宮腔行全面檢查。證實(shí)為黏膜下肌瘤后，更換外徑為6.25 mm Myosure柱狀透鏡宮腔鏡[豪洛捷醫(yī)療科技(北京)有限公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173220110]，主要包括：Myosure柱狀透鏡宮腔鏡、一次性切割裝置、可拆除溢流通道)，自工作孔道置入Myosure一次性組織切除裝置，逐步切除病灶。病例3、4、5、6肌瘤體積較大，為避免過(guò)度水化綜合征的發(fā)生，均預(yù)防性使用呋塞米10～20 mg利尿。術(shù)后口服抗生素3 d。根據(jù)患者情況適當(dāng)使用縮宮素。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1～2 d超聲復(fù)查有無(wú)肌瘤殘留。治療后3個(gè)月門(mén)診或電話隨訪月經(jīng)變化情況，有無(wú)腹痛、發(fā)熱等情況。

2 結(jié)果

第2例術(shù)前超聲僅提示單發(fā)黏膜下肌瘤，宮腔鏡下提示為多發(fā)黏膜下肌瘤。6例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后處女膜均完整。手術(shù)時(shí)間32～92 min，中位數(shù)40 min。術(shù)中出血量20～50 ml，中位數(shù)20 ml。住院(4.3±0.8)d。具體治療情況見(jiàn)表2。術(shù)后病理均為子宮平滑肌瘤。術(shù)后1～2 d復(fù)查超聲均未提示黏膜下肌瘤殘留。術(shù)后3個(gè)月隨訪月經(jīng)均恢復(fù)正常，且術(shù)后無(wú)發(fā)熱、腹痛等情況發(fā)生。

表2 6例無(wú)性生活史黏膜下肌瘤的治療情況

3 討論

3.1 Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療無(wú)性生活女性黏膜下肌瘤的有效性及安全性

子宮肌瘤是育齡期女性常見(jiàn)的子宮良性腫瘤。黏膜下肌瘤因位置特殊，?？蓪?dǎo)致明顯的臨床癥狀，需要手術(shù)治療。臨床上將黏膜下肌瘤分為3種類型：0型，肌瘤完全位于宮腔內(nèi)；Ⅰ型，肌瘤內(nèi)突宮腔>50%；Ⅱ型，肌瘤內(nèi)突宮腔<50%。宮腔鏡電切是治療黏膜下肌瘤最主要的方法[5]，但對(duì)于無(wú)性生活史的女性，在不損傷處女膜的前提下行宮腔鏡電切手術(shù)非常困難，目前僅有極少數(shù)個(gè)案報(bào)道。Taskin等[8]報(bào)道1例16歲黏膜下肌瘤，黏膜下肌瘤已脫出于陰道口，通過(guò)宮腔鏡電切順利切除黏膜下肌瘤。李晴晴等[9]報(bào)道超聲引導(dǎo)下采用等離子雙極宮腔電切鏡治療4例無(wú)性生活女性的黏膜下肌瘤，其中0型肌瘤2例，Ⅱ型肌瘤1例，1例多發(fā)肌瘤，0、Ⅰ、Ⅱ型均有。我院2003年開(kāi)始開(kāi)展宮腔鏡在無(wú)性生活女性宮內(nèi)病變中的診斷和治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[10]。Myosure組織切除系統(tǒng)在無(wú)性生活女性黏膜下肌瘤的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。普通宮腔鏡電切后，肌瘤組織碎片仍殘留在宮腔中，需要通過(guò)吸宮或者環(huán)狀電極等將組織去除，需反復(fù)進(jìn)出宮腔，增加處女膜及宮內(nèi)膜損傷的幾率。Myosure組織切除系統(tǒng)主要通過(guò)旋轉(zhuǎn)切割刀片進(jìn)行操作，是一種以機(jī)械能旋轉(zhuǎn)的管狀切除系統(tǒng)，刀片手柄連接到抽吸裝置上，在組織切除的同時(shí)，已切除的組織碎片將通過(guò)吸引管被快速移除體外并收集在樣本收集器中，從而避免普通宮腔鏡電切過(guò)程中移除組織碎片需反復(fù)進(jìn)出宮腔的弊端，進(jìn)一步降低損傷幾率。另外，傳統(tǒng)電切宮腔鏡的外徑9～10 mm，Myosure宮腔鏡的外徑僅有6.25 mm，所以在操作中損傷處女膜的幾率降低。另外，傳統(tǒng)電切鏡在電切過(guò)程中產(chǎn)生的高溫可能損傷周圍內(nèi)膜組織，Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)對(duì)內(nèi)膜的損傷較小，可減少遠(yuǎn)期宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。本組6例均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血較少，無(wú)子宮穿孔、宮頸損傷、過(guò)度水化綜合征等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)畢檢查處女膜均完整，術(shù)后復(fù)查超聲均未見(jiàn)肌瘤殘留，術(shù)后患者的月經(jīng)情況得以改善。由此可見(jiàn)，在不損傷處女膜的前提下，使用Myosure組織切除系統(tǒng)切除黏膜下肌瘤安全有效。由于病例數(shù)較少，且所有病例均由有豐富宮腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成手術(shù)，存在一定的局限性。

3.2 Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療無(wú)性生活女性黏膜下肌瘤的注意事項(xiàng)

無(wú)論是行無(wú)損傷處女膜宮腔鏡檢還是行Myosure黏膜下肌瘤電切，我院常規(guī)術(shù)前1晚及術(shù)前2 h米索前列醇400 μg置肛，以軟化宮頸，利于宮腔鏡操作。因不能采用常規(guī)方法消毒陰道，我們使用一次性導(dǎo)尿管經(jīng)處女膜孔插入陰道內(nèi)，50 ml注射器經(jīng)導(dǎo)尿管注入絡(luò)合碘消毒陰道，以免導(dǎo)致生殖道感染。麻醉應(yīng)充分，避免操作過(guò)程中患者扭動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷處女膜及繼發(fā)相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥，如子宮穿孔等。宮腔鏡檢查時(shí)，為防止膨?qū)m液經(jīng)陰道口大量流出影響膨?qū)m效果，可左手持紗布1塊包繞鏡體阻擋于陰道外口。另外，在旋切過(guò)程中，應(yīng)注意避免鏡體擺動(dòng)過(guò)大、過(guò)猛，因Myosure本身有溢流通道，操作過(guò)程中無(wú)須反復(fù)進(jìn)出宮腔，在無(wú)性生活女性中有較大的優(yōu)勢(shì)。另外，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于Ⅱ型黏膜下肌瘤，手術(shù)難度明顯增加，本組6例均為0、Ⅰ型黏膜下肌瘤。

綜上所述，Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療無(wú)性生活女性黏膜下肌瘤安全有效，掌握手術(shù)注意事項(xiàng)，由有豐富宮腔鏡電切手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。