姜海，吳永濤，汪兵，李曉博，薛英森，邱裕生

(1.西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院兒骨科，陜西 西安 710054；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

兒童橈骨頸骨折常發(fā)生術(shù)中治療時(shí)認(rèn)為復(fù)位滿意，但行內(nèi)固定治療后發(fā)現(xiàn)仍存在成角和移位。常見原因?yàn)榈妄g兒童的橈骨頭化骨核未顯影，在術(shù)中很難判斷橈骨近端是否復(fù)位滿意。良好復(fù)位是獲得滿意療效的前提，而獲得良好復(fù)位需要準(zhǔn)確判斷橈骨頭成角和移位的方向。低齡兒童橈骨頸骨折后，通過普通X線片來準(zhǔn)確和完整地判斷出橈骨頭成角的角度以及移位的程度有很大的困難。因此，需要尋找一種簡(jiǎn)單易行的方法，在術(shù)中準(zhǔn)確地判斷低齡兒童橈骨頸骨折后橈骨頭成角和移位的方向。我們將肘關(guān)節(jié)造影運(yùn)用于低齡兒童化骨核不顯影的橈骨頸骨折病例治療中，期望更準(zhǔn)確地判斷骨折的位置和移位，輔助經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，幫助有效復(fù)位和固定，減少術(shù)后復(fù)位不良的發(fā)生率，提高臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年1月至2018年1月共有16例兒童橈骨頸骨折接受了術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助復(fù)位和固定治療，其中男性7例，女性9例；年齡2～7歲，平均5歲1個(gè)月。左側(cè)10例，右側(cè)6例。按O’brien分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例。9例合并尺骨鷹嘴骨折，1例合并尺骨近端骨折。無合并血管、神經(jīng)損傷。

1.2 方法 患兒平臥位，身上覆蓋鉛衣。行全身麻醉或合并臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)消毒鋪巾。先用C型臂取肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，觀察普通透視下橈骨頸骨折移位的程度和方向。通過肘關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行造影，造影劑為碘海醇。碘海醇使用生理鹽水以1︰1的比例稀釋。使用C型臂幫助定位針頭，確定進(jìn)入肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)。根據(jù)患兒年齡大小決定碘海醇的注入量，低齡兒童(<3歲)注入1.0 mL碘海醇，大齡兒童(>3歲)注入1.5 mL。輕柔活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，讓造影劑均勻分布于肘關(guān)節(jié)內(nèi)。C型臂觀察造影劑分布下骨折的移位和成角情況。

在C型臂透視下將1枚直徑為2.0 mm的克氏針于橈骨頭外側(cè)經(jīng)皮穿入骨折斷端，有落空感后再伸入對(duì)側(cè)，不要超過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。以骨折的遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)作為杠桿支點(diǎn)，以術(shù)中造影下顯示的橈骨頭傾斜角度及移位的方向，緩緩向近端抬起插入的克氏針，直到透視下顯示橈骨頭的關(guān)節(jié)面變?yōu)樗?。然后透視肘關(guān)節(jié)的側(cè)位，橈骨頭關(guān)節(jié)面要與橈骨干垂直，與肱骨干縱軸平行。兩個(gè)位置確定骨折復(fù)位滿意后，將撬撥的克氏針繼續(xù)用電鉆鉆入對(duì)側(cè)皮質(zhì)，再用1枚1.2 mm克氏針經(jīng)皮從前外側(cè)經(jīng)過骨折斷端穿入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定；或?qū)⒔?jīng)過斷端撬撥的克氏針用紗布繃帶固定于上臂以維持復(fù)位后的位置，再用2枚克氏針通過橈骨頭外側(cè)，經(jīng)過骨折斷端近端，穿入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定。C型臂透視肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位后，見固定滿意，折彎克氏針，剪除多余針尾，無菌紗布包扎。合并的尺骨鷹嘴骨折或尺骨近端骨折同時(shí)采用2～3枚閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用將患肢支具或石膏托外固定于屈肘90°、前臂中立或旋后位3～4周。根據(jù)手術(shù)后拍片顯示的骨折愈合情況來決定克氏針取除時(shí)間，一般為手術(shù)后的3～4周。肘關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉在克氏針取除后可立即進(jìn)行。開始主要是主動(dòng)鍛煉，等肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度有一定的恢復(fù)后，再進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。一定注意不要過度被動(dòng)鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià) 按Metaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)的復(fù)位進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：解剖復(fù)位；良：殘留成角小于20°；可：殘留成角在20°～40°；差：殘留成角大于40°。按Metaizeau療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：功能無受限；良：功能受限小于20°；可：功能受限在20°～40°；差：功能受限大于40°。

2 結(jié) 果

術(shù)后按Metaizeau的整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率100%。本組隨訪時(shí)間9～30個(gè)月，平均21個(gè)月。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線片顯示無骨折的再移位，無感染、橈神經(jīng)深支損傷發(fā)生。隨訪結(jié)束時(shí)復(fù)查X線片無橈骨頭缺血壞死，無尺橈骨近端骨性連接。有2例橈骨頭輕微向前移位，沒有進(jìn)一步調(diào)整，隨訪結(jié)束時(shí)復(fù)查X線片示橈骨近端塑形良好，移位獲得了良好的矯正。本組病例沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)位的丟失，也沒有出現(xiàn)拔除克氏針后復(fù)位的丟失及再移位。按Metaizeau療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)16例均為優(yōu)，所有病例的肘關(guān)節(jié)伸屈功能正常，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，優(yōu)良率100%。

典型病例為一6歲男性患兒，以摔傷致右肘腫痛、活動(dòng)受限1 d為主訴入院。入院時(shí)右肘腫脹明顯，觸痛，右肘主動(dòng)活動(dòng)受限。患者診斷為右側(cè)橈骨頸骨折合并尺骨近端骨折，O’brien分型Ⅲ型。入院后行右肘后側(cè)石膏托外固定，入院后第2天行術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)后第2天辦理出院。術(shù)后1年復(fù)查橈骨近端發(fā)育良好，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)造影在臨床經(jīng)常用來診斷兒童的肘關(guān)節(jié)損傷。Hansen等[1]于1982年報(bào)道了1例個(gè)案，采用肘關(guān)節(jié)造影確診了1例11個(gè)月大的、傷后4d、右側(cè)肘關(guān)節(jié)損傷的男孩，結(jié)果為肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離。他采用閉合復(fù)位，肘后石膏托固定3周治療，6個(gè)月后復(fù)查顯示肘關(guān)節(jié)功能及外觀正常。Akbarnia等[2]采用肘關(guān)節(jié)造影診斷了肘關(guān)節(jié)損傷的4例男孩及2例女孩，平均年齡9個(gè)月。其中2例為S-H分型Ⅱ型，4例為S-H分型Ⅰ型。根據(jù)造影結(jié)果，2例不需要復(fù)位，3例需要閉合復(fù)位，1例需要切開復(fù)位治療。Yates等[3]采用肘關(guān)節(jié)造影診斷了36例肘關(guān)節(jié)損傷兒童，平均年齡3.8歲，傷后平均時(shí)間為20h。7例兒童由于肘關(guān)節(jié)造影的發(fā)現(xiàn)更改了診斷和治療方案。Abe等[4]報(bào)道了21例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的兒童，平均年齡5.1歲。為了和其他損傷鑒別，大部分兒童進(jìn)行了肘關(guān)節(jié)造影檢查，比如肱骨外髁骨折。

2001年Javed等[5]第一次報(bào)道采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助髓內(nèi)克氏針復(fù)位固定治療1例4歲的右側(cè)橈骨頸骨折兒童，其橈骨頭化骨核不顯影。該兒童為O’Brien Ⅲ型損傷，通過普通X線片很難判斷移位的程度。作者先通過手法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，肘關(guān)節(jié)腔注射了2 mL的歐乃派克，清楚地顯示了橈骨頭和肱骨外髁，發(fā)現(xiàn)橈骨近端殘留了40°的成角，同時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶有撕裂。作者使用克氏針通過橈骨遠(yuǎn)端干骺端進(jìn)入髓腔，旋轉(zhuǎn)克氏針的尖端使骨折獲得解剖復(fù)位，再通過術(shù)中透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位以確認(rèn)復(fù)位是否良好。術(shù)后8周拔出克氏針，5個(gè)月后隨訪患兒肘關(guān)節(jié)和前臂的活動(dòng)度完全恢復(fù)，隨訪時(shí)的X線片未發(fā)現(xiàn)橈骨頭的缺血性壞死改變。作者認(rèn)為通過肘關(guān)節(jié)造影可以提供損傷的詳細(xì)信息，有助于評(píng)估和輔助手術(shù)復(fù)位治療。

圖1 術(shù)前X線片示橈骨近端骨折，移位成角明顯 圖2 術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影示克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，橈骨頭關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整

圖3 術(shù)后1周復(fù)查X線片示橈骨近端位置良好 圖4 術(shù)后1年X線片示橈骨頭無缺血性壞死，無尺橈骨近端連接

Brand?o等[6]采用B?hler的復(fù)位技術(shù)和Metaizeau的髓內(nèi)逆行固定技術(shù)結(jié)合，治療移位的26例橈骨頸骨折兒童。其中1例5歲的兒童，肘關(guān)節(jié)正位片顯示化骨核很小，橈骨頭移位方向顯示不清。采用肘關(guān)節(jié)照影后，清楚地顯示出橈骨頭的軟骨關(guān)節(jié)面，發(fā)現(xiàn)橈骨頭向外下嚴(yán)重移位。作者通過B?hler的復(fù)位技術(shù)和Metaizeau的髓內(nèi)逆行固定技術(shù)，使移位的橈骨頭獲得了滿意的復(fù)位。Cha等[7]在運(yùn)用經(jīng)皮克氏針杠桿技術(shù)復(fù)位橈骨頭治療橈骨頸骨折兒童病例時(shí)，采用肘關(guān)節(jié)造影對(duì)2例病例進(jìn)行了骨折類型的確診。

肘關(guān)節(jié)造影有外側(cè)入路和后側(cè)入路兩種入路。外側(cè)入路操作起來相對(duì)容易一些，進(jìn)針點(diǎn)位于尺骨鷹嘴偏外，橈骨頭與尺骨近端之間能捫及一明顯的凹陷，針頭朝向內(nèi)下，針頭穿入肘關(guān)節(jié)腔是造影成功的關(guān)鍵。一般通過兩點(diǎn)來判斷，一是落空感，二是針頭穿入后有暗紅色的淤血流出。還可以試行注射少量鹽水，觀察鹽水是否能夠快速?gòu)尼橆^內(nèi)流出，來判斷是否在肘關(guān)節(jié)腔。我們選用的造影劑為碘海醇，在注射前一定要先進(jìn)行過敏實(shí)驗(yàn)。用注射器抽吸1 mL的碘海醇，滴一滴進(jìn)入一側(cè)的眼睛，對(duì)比觀察角膜的顏色。15 min后如果一側(cè)角膜顏色正常，即為陰性；如果發(fā)紅，即為陽性。注射的量一般為1.0～1.5 mL。碘海醇需要和生理鹽水以 1︰1的比例進(jìn)行稀釋。

對(duì)于橈骨頭的化骨核仍然沒有出現(xiàn)的低齡橈骨頸骨折兒童，很難通過單純的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片準(zhǔn)確地顯示出骨折移位的嚴(yán)重程度和角度。在手術(shù)過程中雖然有C型臂，但因?yàn)闃锕穷^不顯影，仍很難去準(zhǔn)確判斷出骨折移位的嚴(yán)重程度和角度。通過采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，可以清楚地顯示橈骨頭關(guān)節(jié)面，可以直觀地判斷橈骨近端移位的程度和方向，輔助經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位。根據(jù)不同的移位方向，需要采用不同的進(jìn)針點(diǎn)。如果骨折近端向外側(cè)移位，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)該位于骨折近端外側(cè)；如果骨折近端向后外側(cè)移位，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)該位于骨折近端后外側(cè)。骨間背側(cè)神經(jīng)從肘關(guān)節(jié)外側(cè)橈骨頭附近穿出，以往的文獻(xiàn)報(bào)道在進(jìn)行經(jīng)皮克氏針穿刺的時(shí)候，有損傷骨間背側(cè)神經(jīng)的病例發(fā)生。因此，掌握骨間背側(cè)神經(jīng)的解剖至關(guān)重要，明確其在肘關(guān)節(jié)外側(cè)的體表定位，在操作時(shí)盡量避開其走行，是避免損傷的關(guān)鍵。

如何判斷復(fù)位是否良好是關(guān)鍵。通過術(shù)中造影，我們可以準(zhǔn)確地判斷復(fù)位是否良好。如果復(fù)位欠佳，在造影指導(dǎo)下可調(diào)節(jié)克氏針撬撥的角度和力度，直到獲得良好的復(fù)位位置。復(fù)位良好的狀態(tài)下，肘關(guān)節(jié)正位影像顯示橈骨頭關(guān)節(jié)面與肱骨小頭關(guān)節(jié)面平行；側(cè)位影像顯示橈骨頭關(guān)節(jié)面與橈骨干垂直，同時(shí)前后緣在一條直線上。我們的觀點(diǎn)是輕微的成角和位移是可以接受的，成角控制在10°以內(nèi)，而移位控制在10%的范圍就可以。不論年齡的大小，這樣的復(fù)位在以后的愈合過程中都可以獲得良好的塑形，不影響肘關(guān)節(jié)的功能。本組有2例病例在術(shù)中的復(fù)位沒有達(dá)到解剖復(fù)位，但經(jīng)過生長(zhǎng)發(fā)育的塑形，骨折完全愈合，橈骨頭與肱骨頭匹配良好，肘關(guān)節(jié)功能沒有受到影響。

本組大部分病例受傷時(shí)間一般在3 d以內(nèi)，只有1例病例傷后12 d才來就診。該病例化骨核雖已顯影，但比較小，從普通的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示移位不大，因此在當(dāng)?shù)貎H行石膏托外固定治療，沒有進(jìn)行手法復(fù)位。術(shù)中通過肘關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)橈骨頭向后方成角移位特別明顯，雖然已經(jīng)受傷近2周，但由于橈骨近端與遠(yuǎn)端分離比較明顯，斷端之間沒有明顯的骨痂，在術(shù)中采用經(jīng)皮克氏針撬撥很容易地就將移位的橈骨頭復(fù)位到解剖位置。通過術(shù)后早期的隨訪觀察，沒有發(fā)現(xiàn)橈骨頭骨骺的發(fā)育異常。該病例最終隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患側(cè)橈骨近端較對(duì)側(cè)膨大，但橈骨頭關(guān)節(jié)面與肱骨外髁關(guān)節(jié)面匹配良好，關(guān)節(jié)功能良好，分析原因可能與骨折本身導(dǎo)致的橈骨近端過度生長(zhǎng)有關(guān)。超聲或磁共振可以顯示橈骨頭軟骨，從而直觀地反映骨折真實(shí)的移位成角情況。對(duì)于診斷不明確的病例，建議進(jìn)一步行超聲或磁共振的檢查。對(duì)于大齡橈骨頸化骨核顯影的橈骨頸骨折兒童，經(jīng)皮克氏針撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定或結(jié)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療是臨床采用較為廣泛的一種治療方法[8-12]。有作者[13-14]采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折，術(shù)后結(jié)果雖然滿意，但仍強(qiáng)調(diào)橈骨頸骨折治療的重點(diǎn)在于早診斷、早治療，避免發(fā)生陳舊性骨折。

本組病例手術(shù)操作與以往不用造影的病例比較，能更加直觀地判斷出橈骨頭移位的方向和程度。采用克氏針撬撥復(fù)位可以更快地使成角移位的橈骨頭恢復(fù)至正常的位置，減少了透視的次數(shù)，同時(shí)也減少了反復(fù)撬撥對(duì)橈骨近端的影響[15]。在橈骨頭清晰顯影的情況下，也有助于克氏針的內(nèi)固定，可以更好地確定克氏針固定的方向和位置，使內(nèi)固定更加穩(wěn)定可靠。

本組病例術(shù)后無一例并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)的報(bào)道。分析原因與術(shù)中能直觀地判斷骨折移位的方向和位置、撬撥復(fù)位重復(fù)次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短有很大的關(guān)系。與其他手術(shù)方式比較，術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助克氏針經(jīng)皮閉合復(fù)位兒童橈骨頸骨折具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：a)術(shù)中顯示直觀，可以減少透視次數(shù)；b)創(chuàng)傷小，對(duì)橈骨近端骨骺血運(yùn)干擾??；c)針眼瘢痕很小，患兒及家長(zhǎng)滿意；d)門診取除克氏針，花費(fèi)少。

綜上所述，術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影對(duì)于低齡的橈骨頭化骨核不顯影的橈骨頸骨折兒童，可以直觀地顯示橈骨頭關(guān)節(jié)面，準(zhǔn)確判斷出橈骨頭成角方向和移位的程度，能輔助判斷經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位是否到位，有助于提高復(fù)位質(zhì)量[16]。此方法具有安全、有效、花費(fèi)少、易于掌握等顯著優(yōu)點(diǎn)，建議對(duì)于低齡化骨核沒有顯影的橈骨頸骨折兒童作為常規(guī)治療方案，可明顯提高橈骨頸骨折治療效果，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。